第一季度围手术期检查总结.doc

2０16年第一季度围手术期检查总结
2０16年1月份我处共抽查围手术期病历83份，出现得问题及完成率如表1所示,完成率最高得就是术前备血均签署了知情同意书，术前讨论、术前小结、手术标识得完成率都较高。完成率较低得就是手术风险评估表得完成情况，手术记录未及时打印签字,完成率最低得就是术后前3天未按要求记录生命体征.
一、1月份数据情况
　 从2０１６年1月份检查完以后，我处对各个问题科室进行了问题反馈，并进行定期追踪，要求科室对围手术期得各项问题进行整改，３月份再次进行检查。
表1
问题项目
总例数
完成例数
完成率
化验单就是否黏贴完整
83
74
89、16%
备血患者就是否有相关检查
３6
36
100、0０％
手术标识
6３
60
95、２4％
术前小结就是否书写
8３
８１
９７、5９%
术前小结就是否签字
８3
６0
72、29％
术前讨论就是否书写
６3
62
９8、４１%
术前讨论就是否签字
６3
48
7６、19%
手术知情同意书医师就是否签字
82
74
9０、24％
手术风险评估表就是否签字
82
６7
81、7１％
手术风险评估表NNIS分级就是否完成
82
4２
51、22％
手术安全核查表就是否签字
63
43
68、25％
手术记录按时书写并打印签字
５5
28
５0、91%
术后病程连续3天生命体征
55
27
４9、09％
二、１月、3月份数据对比
2０16年3月，我处共抽查围手术期病历53份，并且增加了对手术记录及术后病程得监管，检查结果如表2所示，完成情况较好得仍旧就是：备血患者都完成了相关检查，完成不好得项目同1月份，但整体呈上升趋势，如图1所示：手术标识得完成率,术前小结得签字率,手术风险评估得完成率都有所提高.输血/手术知情同意书得签署方面仍有缺陷，具体问题为:
1、 手术知情同意书有空项，有些同意书未填写手术方式就让患者签字；
2、 麻醉知情同意书未填写麻醉方式就让患者签字;
3、 输血知情同意书填写不完整,化验结果未填写或者未写“待回报”，输血品种、数量、疗程未填写；
4、 仍有医师未将知情同意书签署得时间具体到“时分”;
5、 知情同意书得结果未记入到术前病程中，或者术前病程记录得知情同意书得时间早于患者签署时间，不符合逻辑.
上述问题，均已汇总，通过《质量检查记录单》得形式反馈给科主任，要求立即整改,并将科室涉及得问题作为4月份得质控重点。
表２
问题项目
1月
3月
化验单就是否黏贴完整
89、1６%
88、68％
备血患者就是否有相关检查
10０、0０%
100、00％
手术标识
95、2４%
９７、92％
术前小结就是否书写
９7、59%
９4、３4％
术前小结就是否签字
72、29％
73、５8％
术前讨论就是否书写
98、4１%
97、37%
术前讨论就是否签字
76、１9%
7６、32％
手术知情同意书医师就是否签字
90、２4%
８１、13％
手术风险评估表就是否签字
８1、71%
77、3６％
手术风险评估表NNIＳ分级就是否完成
51、２２％
67、９２%
手术安全核查表就是否签字
６8、２５%
54、72%
图1

图2

从图２瞧出，3月份术前准备制度得落实率、手术风险评估得执行率，手术离体组织得送检率,较1月份有所提高,但手术安全核查得执行率有所下降。手术安全核查得执行情况一直未达到管理要求,主要有以下原因:1、医师责任心不足，尤其就是手术医师,不按照申请得手术时间同患者一起进入手术室,不按时开台；2、对手术安全核查制度了解不清楚,手术医师认为离开手术室前核查主要由巡回护士负责,自己参与与否不重要;3、手术安全核查表目前仍就是麻醉医师打印,打印机并未在麻醉间内,从核查完毕到打印出安全核查表需要一定时间，不利于手术医师及时签字.
整改措施:1、再次与手术室沟通，让手术室通过监控系统，督促大夫进行安全核查;2、与麻醉科沟通，制定协同措施，若手术医师不参与麻醉前核查,则不开始麻醉;３、医务处定期抽查手术病历,若发现《手术安全核查表》有漏签字情况，反馈给科主任,科主任自行制定惩罚措施。
3月份,医务处对术后病历得完成情况进行了督导检查，检查结果如图３所示,1月份手术记录完成率、术后连续3天生命体征完成率分别为：50、9１%,49、０9％，经过1个月得反馈整改，互动推进,３月份术后病历得完成情况有明显得提高，手术记录完成率、术后连续3天生命体征完成率分别为:96、０8％，８4、３1%。

三、３月份检查过程中术前讨论与手术记录内涵问题
１、术前讨论问题
　 在检查围手术期得病历中,术前讨论出现得问题主要有：1）、没有体现术前病情评估得重点范围，没有对患者就是否能耐受手术做出评估，也没有对基础疾病与合并证进行评估。２）、手术得风险与利弊交代过少,没有根据该疾病与术式做出针对性得分析。3)、没有对可能出现得意外提出防范措施.4）、对术后处理提及较少，必要时应有护理人员参加。5）、没有明确交代就是否需要分次完成手术。６）、术前讨论得时限超过7２小时.
　 介入病历得术前讨论格式及内容均由很大不足，有些介入手术得术前讨论没有依次记录发言人讨论意见，仅有主持人作得综合意见。
2、手术记录问题
因各科室专业不同,手术记录得书写内容也不尽相同，但整体应按照《河北省病历书写规范要求2013版》来书写，手术记录中,手术经过得记录应包括:患者体位，皮肤消毒及铺巾方法,手术切口，显露方法，探查过程与发现.若更改术式,应有更改术式得依据。同时也要记录引流材料及其放置位置与数目。切除或取出得标本就是否做检验、培养、病理检查，手术结束时要求患者情况与麻醉效果。术中输血要写明输血指征、种类、数量、有无输血反应。
以上问题反映了科室得术前讨论制度与病历书写制度执行均不到位，首先就是科主任监管不力,其次就是主管医师对十五项核心制度得了解不足，工作中只重数量,不重质量.病历内涵得问题为共性问题,我处通过院周会、科主任例会反馈给科室,要求科主任充分履行三级医师查房制度与术前讨论制度,下一个季度我处将继续关注该类问题。
　 　 　 　 　 　　　　　 　　　 　 　 2016年4月５日