1、216年第一季度围手术期检查总结 216年1月份我处共抽查围手术期病历83份，出现得问题及完成率如表1所示,完成率最高得就是术前备血均签署了知情同意书，术前讨论、术前小结、手术标识得完成率都较高。完成率较低得就是手术风险评估表得完成情况，手术记录未及时打印签字,完成率最低得就是术后前3天未按要求记录生命体征. 一、1月份数据情况 从2年1月份检查完以后，我处对各个问题科室进行了问题反馈，并进行定期追踪，要求科室对围手术期得各项问题进行整改，月份再次进行检查。表1问题项目总例数完成例数完成率化验单就是否黏贴完整837489、16%备血患者就是否有相关检查636100、0手术标识66095、4术前
2、小结就是否书写8、5%术前小结就是否签字3072、29术前讨论就是否书写3628、%术前讨论就是否签字3487、19%手术知情同意书医师就是否签字82749、24手术风险评估表就是否签字82781、7手术风险评估表NNIS分级就是否完成82451、22手术安全核查表就是否签字634368、25手术记录按时书写并打印签字5280、91%术后病程连续3天生命体征55279、09二、月、3月份数据对比216年3月，我处共抽查围手术期病历53份，并且增加了对手术记录及术后病程得监管，检查结果如表2所示，完成情况较好得仍旧就是：备血患者都完成了相关检查，完成不好得项目同1月份，但整体呈上升趋势，如图1所
3、示：手术标识得完成率,术前小结得签字率,手术风险评估得完成率都有所提高.输血/手术知情同意书得签署方面仍有缺陷，具体问题为:1、 手术知情同意书有空项，有些同意书未填写手术方式就让患者签字；2、 麻醉知情同意书未填写麻醉方式就让患者签字;3、 输血知情同意书填写不完整,化验结果未填写或者未写“待回报”，输血品种、数量、疗程未填写；4、 仍有医师未将知情同意书签署得时间具体到“时分”;5、 知情同意书得结果未记入到术前病程中，或者术前病程记录得知情同意书得时间早于患者签署时间，不符合逻辑. 上述问题，均已汇总，通过质量检查记录单得形式反馈给科主任，要求立即整改,并将科室涉及得问题作为4月份得质控
4、重点。表问题项目1月3月化验单就是否黏贴完整89、1%88、68备血患者就是否有相关检查10、0%100、00手术标识95、2%、92术前小结就是否书写7、59%4、4术前小结就是否签字72、2973、8术前讨论就是否书写98、4%97、37%术前讨论就是否签字76、9%7、32手术知情同意书医师就是否签字90、4%、13手术风险评估表就是否签字1、71%77、3手术风险评估表NNI分级就是否完成51、67、%手术安全核查表就是否签字8、%54、72%图1图2 从图瞧出，3月份术前准备制度得落实率、手术风险评估得执行率，手术离体组织得送检率,较1月份有所提高,但手术安全核查得执行率有所下降。手
5、术安全核查得执行情况一直未达到管理要求,主要有以下原因:1、医师责任心不足，尤其就是手术医师,不按照申请得手术时间同患者一起进入手术室,不按时开台；2、对手术安全核查制度了解不清楚,手术医师认为离开手术室前核查主要由巡回护士负责,自己参与与否不重要;3、手术安全核查表目前仍就是麻醉医师打印,打印机并未在麻醉间内,从核查完毕到打印出安全核查表需要一定时间，不利于手术医师及时签字.整改措施:1、再次与手术室沟通，让手术室通过监控系统，督促大夫进行安全核查;2、与麻醉科沟通，制定协同措施，若手术医师不参与麻醉前核查,则不开始麻醉;、医务处定期抽查手术病历,若发现手术安全核查表有漏签字情况，反馈给科主
6、任,科主任自行制定惩罚措施。 3月份,医务处对术后病历得完成情况进行了督导检查，检查结果如图所示,1月份手术记录完成率、术后连续3天生命体征完成率分别为：50、9%,49、9，经过1个月得反馈整改，互动推进,月份术后病历得完成情况有明显得提高，手术记录完成率、术后连续3天生命体征完成率分别为:96、8，4、1%。三、月份检查过程中术前讨论与手术记录内涵问题、术前讨论问题 在检查围手术期得病历中,术前讨论出现得问题主要有：1）、没有体现术前病情评估得重点范围，没有对患者就是否能耐受手术做出评估，也没有对基础疾病与合并证进行评估。）、手术得风险与利弊交代过少,没有根据该疾病与术式做出针对性得分析。
7、3)、没有对可能出现得意外提出防范措施.4）、对术后处理提及较少，必要时应有护理人员参加。5）、没有明确交代就是否需要分次完成手术。）、术前讨论得时限超过7小时. 介入病历得术前讨论格式及内容均由很大不足，有些介入手术得术前讨论没有依次记录发言人讨论意见，仅有主持人作得综合意见。2、手术记录问题 因各科室专业不同,手术记录得书写内容也不尽相同，但整体应按照河北省病历书写规范要求2013版来书写，手术记录中,手术经过得记录应包括:患者体位，皮肤消毒及铺巾方法,手术切口，显露方法，探查过程与发现.若更改术式,应有更改术式得依据。同时也要记录引流材料及其放置位置与数目。切除或取出得标本就是否做检验、培养、病理检查，手术结束时要求患者情况与麻醉效果。术中输血要写明输血指征、种类、数量、有无输血反应。以上问题反映了科室得术前讨论制度与病历书写制度执行均不到位，首先就是科主任监管不力,其次就是主管医师对十五项核心制度得了解不足，工作中只重数量,不重质量.病历内涵得问题为共性问题,我处通过院周会、科主任例会反馈给科室,要求科主任充分履行三级医师查房制度与术前讨论制度,下一个季度我处将继续关注该类问题。 2016年4月日
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