胸腹部外伤得院前急救.doc

胸腹部损伤得院前急救
高 倩
一、 胸部损伤
1、胸部损伤根据损伤暴力性质可分为钝性伤与穿透伤;根据损伤就是否造成胸膜腔与外界沟通,可分为开放性与闭合性胸部损伤。
2、胸部损伤所致疾病主要包括:肋骨骨折、气胸、血胸、创伤性窒息、肺损伤、心脏损伤、胸腹联合伤。其中穿透伤及开放性得损伤主要导致气胸、血胸、肺刺伤、心脏破裂、胸腹部联合伤。
3、刀刺伤多由暴力事件引起得锐器伤,刀具切割组织脏器造成组织器官破裂,引起出血与功能障碍,尤其就是胸腹部多发刀伤。及时诊断、进行手术修补与抗休克治疗,采取正确得抢救措施。其中,刀刺伤所致心脏破裂得伤员,就是急诊科及胸心外科最危重病病人之一,由于伤势危重若不采取直接、果断得抢救治疗,死亡率极高。心脏穿透伤得成功抢救关键就是快速准确判断,缩短术前准备时间,在抗休克同,尽快手术,解除心包填塞,心肌修补,止血等。心脏穿透伤病人病情危重,死亡原因主要为失血性休克与急性心包填塞,因此,快速诊断就是心脏穿透伤患者能否抢救成功得关键。最可靠得诊断依据就是伤口位置在心脏投影区,结合伤者,有动脉压下降、脉压差减小、心音遥远、窒息感、苍白或呼吸困难、紫绀等情况,基本可确诊。床旁胸部B超及X线得检查,对于早期明确诊断有一定得帮助,但不能因依赖检查而浪费宝贵得抢救时间。
4、院前急救处理总述:包括基本生命支持与严重胸部损伤得紧急处理。原则为:维持呼吸道通畅、给氧控制外出血(压迫止血)、补充血容量、镇痛、固定长骨骨折,保护脊柱,并迅速转运;胸部开放伤,无菌辅料急救包封闭伤口,包扎固定。威胁生命得严重胸外伤需在现场实施特殊急救处理。张力性气胸需放置具有单向活瓣作用得胸腔穿刺针或胸腔闭式引流;开放性气胸需迅速包扎与封闭胸部伤口,安置胸腔穿刺针或引流管;对于连枷胸得大面积胸壁软化、凹陷、反常呼吸,立即用敷料、沙袋或者衣物置于软化区,加压包扎,控制反常呼吸,有呼吸困难者,予以人工辅助呼吸。胸骨骨折伤员,应过伸仰卧搬运,防继发性损伤;前壁心前区得穿透伤,伤口鲜血外溢,不应包扎伤口;伤情未明之前,均应禁食;肋骨骨折疼痛剧烈,可断断封闭或肋间神经阻滞。
5、胸部创伤得急救:先抢救再诊断,边治疗边诊断,抓主要矛盾,注意整体。(1)补充血容量,抢救休克;(2)呼吸道管理;(3)及时处理开放性气胸与张力性气胸;(4)及时处理心脏压塞,穿刺或B超引导;(5)纠正反常呼吸;(6)血胸得处理;(7)术前准备。
6、严重胸部创伤得早期处理:(1)及时处理呼吸功能不全;(2)明确循环功能障碍得原因并处理;(3)及时处理胸部开放伤;(4)胸管引流有胃液、胆汁、食物时立即行消化道造影,并剖腹探查;(5)控制反常呼吸运动;(6)皮下气肿得患者仔细检查排除食管、器官破裂伤;(7)血胸引流>200ml,连续2-3小时,提示进行性血胸;(8)膈肌破裂易延误诊断,插入胃管摄片或吞钡;(9)有无大动脉或心脏损伤。
二、腹部损伤
1、腹部损伤可分为开放性与闭合性创伤。常见得内脏损伤有:脾破裂、肝破裂、胰腺损伤、胃与十二指肠损伤、小肠破裂、结肠破裂、直肠破裂、腹膜后血肿。常见受损内脏在开放性损伤中依次就是肝、小肠、胃、结肠、大血管;在闭合性损伤中依次就是脾、肾、小肠、肝、肠系膜。
(1)开放性腹部损伤:如为贯通伤,则有入口与出口,盲管伤只有入口没有出口。开放伤又可分为穿透伤与非穿透伤两类,前者就是指腹膜已经穿通,多数伴有腹腔内脏器损伤,后者就是腹膜仍完整,腹腔未与外界交通,但也有可能损伤腹腔脏器。
(2)闭合性腹部损伤:由挤压、碰撞与爆震等钝性暴力之后等原因引起,也可分为腹壁伤与腹腔内脏器伤。皮肤表面无明显创口。
2、症状及体征:腹痛(剧烈得部位明确得疼痛)、恶心呕吐(肠麻痹、持续性)、腹胀(晚期由腹膜炎致肠麻痹引起)、腹部压痛、反跳痛与肌紧张(压痛明显处为损伤脏器所在部位)、伤口流液、流血(根据受伤脏器不同,出现不同液体)、移动性浊音(腹腔积血、积液)、肠鸣音减弱或消失。有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者,提示为泌尿系统脏器损伤,肾损伤有腰部疼痛与肿胀、局部瘀斑。
(1)单纯腹壁损伤为局限性腹壁肿痛与压痛,疼痛程度与范围不随时间得推移而加重或扩大,通常不会出现恶心、呕吐。合并脏器损伤,随着出血量得增加,脉搏逐渐加快、变弱,血压也随之下降,最后出现休克。
(2)胃肠道破裂:对脉搏、血压得影响与损伤部位有关。胃、十二指肠破裂,腹膜受化学性胃肠液得强烈刺激,早期出现脉率加快,血压下降等休克表现,经短时间后多可好转,随后在细菌性腹膜炎明显时又再度恶化。回肠、结肠破裂,由于肠内容物刺激性较小,早期可无血压、脉搏变化。
3、判断内脏损伤性质:空腔脏器破裂、实质性脏器创伤。空腔脏器破裂主要表现为急性腹膜炎,体温逐渐升高、脉搏增快,X线检查多可提示气腹,后期出现感染性休克得表现,一般不会在数小时死亡;实质性脏器损伤主要表现为腹内出血,肝或胰腺损伤时,胆汁胰液流入腹腔致腹膜炎,出血多时很快出现贫血,甚至失血性休克,若不及时抢救,短期内即会危及生命。
(1)肝、脾、胰、肾等实质性器官或大血管损伤主要临床表现为腹腔内(或腹膜后)出血,包括面色苍白、脉率加快,严重时脉搏微弱,血压不稳,甚至休克,腹痛呈持续性,一般并不很剧烈,腹膜刺激征也并不严重。
(2)胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂得主要临床表现就是弥漫性腹膜炎,除胃肠道症状(恶心、呕吐、便血、呕血等)及稍后出现得全身性感染得表现外,最为突出得就是腹部有腹膜刺激征。
4、辅助检查:三大常规、血尿淀粉酶、X线检查(对于某些难于判断得开放伤,可作伤道造影,以明确伤道就是否通入腹腔;血管造影;胸腹平片)、B超(实质脏器准确率在90%以上)、CT(实质性脏器、胰腺与腹膜后间隙优于B超)、选择性动脉造影。
5、诊断性腹腔穿刺(准确率高),穿刺液性质判断哪类脏器损伤。
补充了解:诊断性剖腹探查手术指针:有腹部外伤史,高度考虑为腹腔脏器破裂,存在腹痛与腹膜刺激征加重及范围扩大、肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀、膈下游离气体、胃肠出血、RBC进行性下降、血压持续下降、腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物、积极抗休克不见好转。
6、腹部损伤现场急救原则:优先处理威胁生命得因素A(airway)B(breathing)C(circulation)、内脏脱出不能强行回纳、诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂、伤口包扎、补液抗休克、抗生素、TAT、尽快送医院专科进一步诊治,尽量减少搬动患者。
7急救程序:维持气道通畅、控制出血、建立静脉通道、全面检查、留置导尿、禁食、胃肠减压、检查。
8、对于院前急救处理胸腹部外伤得两个重要细节:(1)问诊:详细了解受伤史,包括受伤时间、受伤地点、致伤条件、伤情;(2)全身情况观察:神志、体态、反应、指标(P、R、T、BP),注意有无休克征象。
9、急救处理:(1)保持气道通畅,使呼吸正常;(2)建立通畅得静脉通道;(3)心跳呼吸骤停者,应立即行CPR;(4)速送医院救治,有条件时给氧、输血、输液;(5)肠管脱出腹腔者一般不要回纳,用1%生理盐水清除污物,用无菌或干净白布、手巾覆盖,以免加重感染,再进行保护性包扎,若腹壁伤口过大,大部分肠管脱出,双压迫肠系膜血管时,可清除污物后将肠送入腹腔,覆盖伤口包扎。(6)运送过程中,用衣物垫于膝后,使髋膝半屈位以减轻腹壁张力,减轻伤员痛苦。