肝病五种穿刺术.doc

肝穿刺
适应症
⒈原因不明得肝脏肿大。
2、原因不明得黄疸。
3、原因不明得肝功能异常。
4、肝脏实质性占位得鉴别。
5、代谢性肝病如脂肪肝、淀粉样变性、血色病等疾病得鉴别。
6、慢性肝炎得分级。
7、明确抗病毒指征。
8、肝内肿瘤得细胞学检查及进行药物治疗。
9、对不明原因得发热进行鉴别诊断。
禁忌症
1、用临床常规检查方法已可达到目得者。
2、有出血倾向得患者。如血友病、海绵状肝血管瘤病、凝血时间延长、血小板减少达80×109/L以下者。
3、大量腹水或重度黄疸者。
4、严重贫血或一般情况差者。
5、肝昏迷者。
6、严重肝外阻塞性黄疸伴胆囊肿大者。
7肝缩小或肝浊音界叩不清。
8、严重心、肺、肾疾病或其功能衰竭者。
9、右侧脓胸、膈下脓肿、胸腔积液或其她脏器有急性疾患者，穿刺处局部感染者。
10、不能合作得患者。
操作步骤（快速活检枪穿刺术）
1. 术前应先行血小板计数、出血时间、凝血酶原时间测定，如有异常，应肌注维生素K1 10mg,每天1次，3天后复查，如仍不正常，不应强行穿刺。同时应测定血型以备用。术前B超定位，确定穿刺部位、穿刺方向深度。
2. 穿刺时，患者取仰卧位，身体右侧靠床沿，并将右臂上举于脑后。
3. 穿刺点一般取右侧腋前线第8、9肋间，腋中线第9、10肋间肝实音处穿刺（依据B超定位点），疑诊肝癌者，宜选较突出得结节处穿刺。
4. 常规消毒局部皮肤，铺巾，用2%利多卡因由穿刺点得肋骨上缘得皮肤至肝包膜进行局部浸润麻醉。
5. 术前先用破皮针在穿刺点皮肤上刺孔，以160mmx16G穿刺针装入快速活检枪沿穿刺点垂直进针至B超定位得深度后嘱患者深呼吸，呼气末屏住呼吸，按动肝穿枪开关，拔出穿刺针，用碘伏再次消毒穿刺点，敷以无菌敷料，用沙袋及腹带加压包扎。
6. 穿刺后每隔15-30分钟测呼吸、血压、脉搏一次，连续观察4小时，无出血可去除砂袋，再1-2小时测呼吸、血压、脉搏一次，观察4小时，卧床休息24小时。
胸膜腔穿刺术
适应症
1、诊断性：原因未明得胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养细胞学与生化学检查以明确病因，并可检查肺部情况。
2、治疗性：通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产生得压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物（抗肿瘤药或减轻胸膜粘连药物等）。
禁忌证
1﹒体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。
2、 对麻醉药过敏。
3﹒凝血功能障碍, 严重出血倾向,患者在未纠正前不宜穿刺。
4﹒有精神疾病或不合作者。
5﹒疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。
6﹒穿刺部位或附近有感染。
操作步骤
1、患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床患者可取半坐位，患者前臂上举抱于枕部。
2、选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间；也可选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）得棉签或其她标记笔在皮肤上标记。
3、 常规消毒皮肤：以穿刺点为中心进行消毒，直径15厘米左右，两次。
4、 打开一次性使用胸腔穿刺包，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查胸腔穿刺包内物品，注意胸穿针与抽液用注射器连接后检查就是否通畅，同时检查就是否有漏气情况。
5、 助手协助检查并打开2%利多卡因安瓶，术者以5ml,注射器抽取2%利多卡因2-3ml,在穿刺部位由表皮至胸膜壁层进行局部侵润麻醉。如穿刺点为肩胛线或腋后线，肋间沿下位肋骨上缘进麻醉针，如穿刺点位腋中线或腋前线则取两肋之间进针。
6、 将胸穿针与抽液用注射器连接，并关闭两者之间得开关保证闭合紧密不漏气。术者以一手示指与中指固定穿刺部位皮肤，另一只手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突感消失时，打开开关使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳（或胸穿包得备用钳）协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，关闭开关（有得胸穿包内抽液用注射器前端为单向活瓣设计，也可以不关闭开关，视具体情况而定）排出液体至引流袋内，记数抽液量。
7、 抽液结束拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。
腹膜腔穿刺术
适应症
1．抽液做化验或病理检查，以协助诊断。
2．大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。
3．行人工气腹作为诊断与治疗手段。
4．腹腔内注射药物。
5．进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。
禁忌症
1．严重肠胀气。
2．妊娠。
3．因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。
4．躁动、不能合作与肝性脑病先兆。
5．有出血倾向者。
6、穿刺点局部有感染者。
操作方法
1．嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。
2．取卧位或斜坡卧位。如放腹水，背部先垫好腹带。
3．穿刺点选择：
①．脐与髂前上棘间连线外1/3与中1/3得交点作为穿刺点，放腹水时通常选用左侧穿刺点。
②．脐与耻骨联合得中点上方约1CM，偏左或右1~1、 5CM。
③．若进行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。
4．常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺洞巾，用1～2%普鲁卡因逐层麻醉至腹膜壁层（深达腹膜），当针尖有落空感并回抽有腹水时拔出针头。
5．作为诊断性抽液时，用17~18号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行进入，抵抗感突然消失时，表示以进入腹腔。抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。
6．腹腔放液减压时，用胸腔穿刺得长针外连一长得消毒胶皮管，用血管夹住橡皮管，从穿刺针自上向下斜行徐徐进入，进入腹腔后腹水自然流出，在接乳胶管放液于容器内。放液不宜太多过快，一般每次不超过3000ml，放液完毕后拔出穿刺针，用力按压局部，消毒后盖上无菌纱布，用纱布固定，绷紧绷带。
7．腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同得方法。
骨髓穿刺术
适应证
1．各种原因所致得贫血与各类型得白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化等。
2．某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。
3．长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。
4．观察某些疾病得疗效。
禁忌症
1、可疑颅高压、脑疝。 　
2、可疑颅内占位变变。 　
3、休克等危重病人 　
4、穿刺部位有炎症。
5、有严重得凝血功能障碍患者，如血友病患者等。
操作方法
1、穿刺部位选择 ①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;②髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。
2、体位 胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位，前者还需用枕头垫于背后，以使胸部稍突出。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。
3、常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。
4、将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1、5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1、0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。
5、用干燥得20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0、1～0、2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。
6、如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培养液内。
7、如未能抽得骨髓液，可能就是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能就是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。
8、抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。
腰椎穿刺术
适应症
1、中枢神经系统炎症性疾病得诊断与鉴别诊断。
2、脑血管意外得诊断与鉴别诊断。
3、肿瘤性疾病得诊断与治疗。
4、测定颅内压力与了解蛛网膜下腔就是否阻塞等。
5、椎管内给药。
禁忌症
1、可疑颅高压、脑疝。 　
2、可疑颅内占位病变。 　
3、休克等危重病人。 　
4、穿刺部位有炎症。
5、有严重得凝血功能障碍患者，如血友病患者等。
穿刺方法
1．嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。
2．确定穿刺点，以髂后上棘连线与后正中线得交会处为穿刺点，一般取第3－4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
3．常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带逐层作局部浸润麻醉。
4．术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部得方向缓慢刺入，成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。
5．在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为0、69-1、764kPa或40－50滴/min。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做Queckenstedt试验。即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。
6．撤去测压管，收集脑脊液2-5ml送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。
7．术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。
8．术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）4－6h,以免引起术后低颅压头痛