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老年人用药老年人用药(yn yo)问题问题健康与长寿是人们共同的愿望。随着社会的进步(jnb)和卫生事业的发展，人类的平均寿命日趋延长，见表1表1.不同时期人类(rnli)的平均寿命时间地点平均寿命（岁）中国猿人北京15青铜时代希腊18公元前二千年罗马20中世纪英国331938-1954年英联邦41解放前中国351982年中国男67，女711980年英国男68，女74第一页，共二十七页。老年人用药老年人用药(yn yo)问问题题第二页，共二十七页。第一节第一节 衰老衰老(shuilo)的学的学说说1234端粒缩短(sudun)学说(short-telomeretheory)5遗传程序(chngx)学说(geneticprogramtheory)自由基学说(Freeradicaltheory)免疫学说(immunologicaltheory)交联学说(crosslinkagetheory)第三页，共二十七页。形态功能1皮肤松弛1视力、听力下降2老年斑出现2反应迟钝、行动缓慢、适应力下降3牙齿脱落、齿骨猥琐3心肺功能减退4性腺和肌肉萎缩4代谢失调、酶、激素活力降低5血管硬化5免疫功能下降6肺支气管的弹力组织萎缩6易患多中老年病：心血管、慢性支气7细胞结构改变管糖尿病、癌症及老年精神病等老年人形态老年人形态(xngti)和功能的变化和功能的变化第四页，共二十七页。第二节老年人的生理(shngl)、生化功能的变化心血管系统心血管系统(xtng)呼吸系统呼吸系统(h x x tn)消化系统消化系统泌尿系统泌尿系统脂肪与结缔组织增加脂肪与结缔组织增加，心搏出量与心输出量降低。心搏出量与心输出量降低。肺泡膜变薄，肺小血管硬化，肺毛细血流量减少，弥散能力降肺泡膜变薄，肺小血管硬化，肺毛细血流量减少，弥散能力降低。肺组织弹性下降、呼吸肌肌力下降等。对低。肺组织弹性下降、呼吸肌肌力下降等。对CO2的敏感性下的敏感性下降。降。胃黏膜萎缩，胃肠运动减弱，胃肠道和肝血流减胃黏膜萎缩，胃肠运动减弱，胃肠道和肝血流减少，肝重量及肝微粒体代谢酶活性降低少，肝重量及肝微粒体代谢酶活性降低。肾血流量、肾小球滤过率、肾小管排泄和重吸收功肾血流量、肾小球滤过率、肾小管排泄和重吸收功能均下降，致肌酐清除率降低。能均下降，致肌酐清除率降低。第五页，共二十七页。内分泌系统内分泌系统(xtng)内分泌腺体重量减轻内分泌腺体重量减轻(jinqng)，激素分泌减少，激素分泌减少，激激 素受体减少素受体减少免疫系统免疫系统细胞免疫功能细胞免疫功能(gngnng)降低，降低，T细胞调控网络失去平衡。细胞调控网络失去平衡。B细细胞变化不明显，血清抗体总量无变化，但抗体类型分胞变化不明显，血清抗体总量无变化，但抗体类型分布异常，如布异常，如IgA、IgG增加，增加，IgM减少。血清中自身抗体增高。减少。血清中自身抗体增高。神经系统神经系统脑萎缩；脑循环血管阻力增加，大脑血流量脑萎缩；脑循环血管阻力增加，大脑血流量 下降；神经传导下降；神经传导速度减慢，调节能力下降。速度减慢，调节能力下降。第六页，共二十七页。第三第三节节 老年人老年人药动药动学特点学特点(tdin)药物药物(yow)的吸的吸收收第七页，共二十七页。药物药物(yow)(yow)的分布的分布第八页，共二十七页。药物药物(yow)的代谢的代谢药物药物(yow)的排泄的排泄药物代谢器官是肝，肝对药物的代谢受很多因素的影响；老年人肝重量的降低、肝细胞数的减少、肝血流量减少、肝提取率(hepaticextractionratio)高，首关效应显著的药物生物利用度增加；老年人肝药酶活性降低，使药物代谢能力下降(xijing)、减慢、消除半衰期延长；对巴比妥类、利福平、苯妥英钠或吸烟、饮酒引致的肝药酶诱导反应减弱，老年人对许多药物较少发生耐受性。肾脏是多数药物排泄器官；老年人肾重量降低，肾小球数目减少，肾小管排泌与再吸收功能下降；在使用主要通过肾排泄的药物时应注意减量：如氨基苷类抗生素、地高辛、苯巴比妥、磺酰脲类降血糖药、别嘌醇、四环素类、普鲁卡因胺、乙胺丁醇等。否则因排泄缓慢，半衰期延长，易导致药物不良反应。第九页，共二十七页。第四节第四节 老年人的药效学特点老年人的药效学特点(tdin)(tdin)1.中枢神经系统的变化对药效学的影响中枢神经系统的变化对药效学的影响老年人中枢胆碱能神经功能障碍，学习和记忆力均减退。老年人中枢胆碱能神经功能障碍，学习和记忆力均减退。老年人对中枢抑制药物的反应性有变化，中枢抑制作用较明显：老年人对中枢抑制药物的反应性有变化，中枢抑制作用较明显：巴比妥类在老年人可引起精神巴比妥类在老年人可引起精神(jngshn)症状；氯丙嗪常可引起较强的中枢抑制效症状；氯丙嗪常可引起较强的中枢抑制效应，三环类抗抑郁药可引起精神应，三环类抗抑郁药可引起精神(jngshn)错乱，利血平、可的松可能引起精神错乱，利血平、可的松可能引起精神(jngshn)抑郁、自杀倾向等，对地西泮等敏感，抑郁、自杀倾向等，对地西泮等敏感，易发生易发生“宿醉宿醉”。氨基苷类抗。氨基苷类抗生素、依他尼酸、灭酸类解热镇痛药在老人易致听力损害甚至耳聋。生素、依他尼酸、灭酸类解热镇痛药在老人易致听力损害甚至耳聋。第十页，共二十七页。2.心血管系统的变化对药效学的影响心血管系统的变化对药效学的影响-受体反应性改变：心脏对各种刺激的反应明显下降受体反应性改变：心脏对各种刺激的反应明显下降正性变率作用敏感性降低正性变率作用敏感性降低负性变率作用也减弱负性变率作用也减弱故老年人应用故老年人应用受体激动药（如异丙肾上腺素）或阻断药（普萘受体激动药（如异丙肾上腺素）或阻断药（普萘洛尔）的剂量洛尔）的剂量(jling)必须因人而异。必须因人而异。压力感受器反应障碍：血压调节功能不全压力感受器反应障碍：血压调节功能不全老年人对降压药的敏感性增高，耐受性变差，易产生体位性低血压；老年人对降压药的敏感性增高，耐受性变差，易产生体位性低血压；第十一页，共二十七页。3.内分泌系统的变化对药效学的影响内分泌系统的变化对药效学的影响激素水平改变，受体数量也改变。激素水平改变，受体数量也改变。老年人糖皮质激素对葡萄糖代谢的抑制作用较成年人可降低老年人糖皮质激素对葡萄糖代谢的抑制作用较成年人可降低35倍。倍。老年人耐受胰岛素及葡萄糖的能力均下降，易发生低血糖昏迷。老年人耐受胰岛素及葡萄糖的能力均下降，易发生低血糖昏迷。老年人性激素分泌减少可出现各种不适老年人性激素分泌减少可出现各种不适(bsh)症状甚至引发疾病，适症状甚至引发疾病，适当补充性激素具有缓解作用当补充性激素具有缓解作用第十二页，共二十七页。4.免疫系统的变化对药效学的影响免疫系统的变化对药效学的影响免疫效应细胞减少及免疫效应细胞减少及T细胞应答缺陷，体液免疫也下降。细胞应答缺陷，体液免疫也下降。老年人易患严重感染性疾患。老年人易患严重感染性疾患。自身免疫抗体出现自身免疫抗体出现(chxin)的频率增高，免疫性疾患、肿瘤等较为常见。的频率增高，免疫性疾患、肿瘤等较为常见。另外，老年人药物变态反应发生率并未因免疫功能下降而降低，特别是骨髓另外，老年人药物变态反应发生率并未因免疫功能下降而降低，特别是骨髓抑制、过敏性肝炎、间质性肾炎及红斑性狼疮等反应的发生率与年轻人无明抑制、过敏性肝炎、间质性肾炎及红斑性狼疮等反应的发生率与年轻人无明显差异。显差异。第十三页，共二十七页。第五节第五节 老年患者用药的基本老年患者用药的基本(jbn)(jbn)原原则则 1 1、选药合理、选药合理(hl)(hl)了解其疾病史，用药史及目前用药情况，做出正确诊断，选了解其疾病史，用药史及目前用药情况，做出正确诊断，选择疗效肯定、能缓解症状、纠正病理过程或消除病因的药物，择疗效肯定、能缓解症状、纠正病理过程或消除病因的药物，可用可不用的药以不用为好，应用最小有效剂量，一般不超可用可不用的药以不用为好，应用最小有效剂量，一般不超过过3 34 4种药物的伍用。种药物的伍用。第十四页，共二十七页。易致老年人严重易致老年人严重(ynzhng)不良反应的药物不良反应的药物周围神经病变周围神经病变呋喃妥因呋喃妥因行为异常、腹痛、疲乏行为异常、腹痛、疲乏强心苷强心苷血糖过低血糖过低氯磺丙脲氯磺丙脲倦睡、抑郁倦睡、抑郁甲基多巴甲基多巴利尿过久，失禁利尿过久，失禁氯噻酮氯噻酮腹泻腹泻甲芬那酸甲芬那酸体液潴留，心力衰竭体液潴留，心力衰竭雌激素雌激素耳聋耳聋依他尼酸依他尼酸肝毒性肝毒性异烟肼异烟肼直立性低血压直立性低血压胍乙啶、倍他尼定胍乙啶、倍他尼定再生障碍性贫血再生障碍性贫血吲哚美辛、保泰松吲哚美辛、保泰松直立性低血压，低温直立性低血压，低温氯丙嗪氯丙嗪精神错乱精神错乱巴比妥类、喷他佐辛巴比妥类、喷他佐辛幻视，幻听幻视，幻听苯海索苯海索不良反应不良反应药药 物物不良反应不良反应药药 物物第十五页，共二十七页。2 2、合适的剂型、合适的剂型(jxng)(jxng)和恰当的剂量和恰当的剂量 老年人用药应从小剂量开始，逐渐增加至个体最合适的获得满意疗效的老年人用药应从小剂量开始，逐渐增加至个体最合适的获得满意疗效的治疗剂量，我国药典规定治疗剂量，我国药典规定6060岁以上老年人应用成人剂量的岁以上老年人应用成人剂量的3 34 4，但一般来，但一般来说，应根据年龄、体重、体质情况说，应根据年龄、体重、体质情况(qngkung)(qngkung)，以成人用量的，以成人用量的1 15 5、1 14 4、l l2 2、2 23 3、3 34 4顺序用药，即使采用此法也因老年人个体差异很大，而顺序用药，即使采用此法也因老年人个体差异很大，而最好是监测血药浓度与肾功能降低的情况最好是监测血药浓度与肾功能降低的情况(qngkung)(qngkung)调整剂量实行剂量个体调整剂量实行剂量个体化，化，2.1剂量(jling)第十六页，共二十七页。第十七页，共二十七页。老年人吞咽片剂老年人吞咽片剂(pin j)或胶囊困难，宜选用颗粒剂、或胶囊困难，宜选用颗粒剂、口服液或喷雾剂，病情紧急者可静注或静滴给药。口服液或喷雾剂，病情紧急者可静注或静滴给药。老年人胃肠功能减退和不稳定，胃排空及肠道运动的减老年人胃肠功能减退和不稳定，胃排空及肠道运动的减慢，使其释放增加，提高吸收量而产生不良反应。所以，也不慢，使其释放增加，提高吸收量而产生不良反应。所以，也不宜使用缓、控释药物制剂。宜使用缓、控释药物制剂。2.1剂型(jxng)第十八页，共二十七页。3 3、掌握用药最佳、掌握用药最佳(zu ji)(zu ji)时间时间 四环素类、铁剂等一般在饭后给药，但健胃四环素类、铁剂等一般在饭后给药，但健胃(jin wi)药、利胆药、利胆药、抗酸药、胃肠解痉药、驱肠虫药、盐类泻药等宜在饭前药、抗酸药、胃肠解痉药、驱肠虫药、盐类泻药等宜在饭前服用，胰岛素宜上午服用，胰岛素宜上午10点钟用药较下午给药的降血糖作用强。点钟用药较下午给药的降血糖作用强。皮质激素在病情控制后，宜将皮质激素在病情控制后，宜将2d的给药总量于隔日上午的给药总量于隔日上午68点一并给予。点一并给予。第十九页，共二十七页。4 4、控制、控制(kngzh)(kngzh)嗜好与饮食嗜好与饮食 吸烟可诱导肝微粒体药酶系统，从而增强如尼可刹米、咖啡因、茶碱、非那西汀、安替匹林、丙米嗪、吸烟可诱导肝微粒体药酶系统，从而增强如尼可刹米、咖啡因、茶碱、非那西汀、安替匹林、丙米嗪、喷他佐辛、普萘洛尔等药物的代谢，吸烟者的茶碱血浆清除率较不吸烟者约高喷他佐辛、普萘洛尔等药物的代谢，吸烟者的茶碱血浆清除率较不吸烟者约高1.81.8倍，吸烟亦可影响格鲁倍，吸烟亦可影响格鲁米特。利多卡因、安替匹林、丙米嗪、华法林等药物的体内分布。米特。利多卡因、安替匹林、丙米嗪、华法林等药物的体内分布。酒亦加速戊巴比妥、华法林、安乃近及甲苯磺丁脲等药物的代谢。且饮酒可与许多药物发生酒亦加速戊巴比妥、华法林、安乃近及甲苯磺丁脲等药物的代谢。且饮酒可与许多药物发生相互作用。相互作用。铁剂和抗精神病药氟奋乃静、氟哌利多不宜与茶饮料同服，因能形成不易吸收的沉淀。老年铁剂和抗精神病药氟奋乃静、氟哌利多不宜与茶饮料同服，因能形成不易吸收的沉淀。老年人低蛋白血症等营养不良，极需食物营养的补充，否则是不能耐受抗癌抗菌化学治疗药物适宜剂量的治疗，人低蛋白血症等营养不良，极需食物营养的补充，否则是不能耐受抗癌抗菌化学治疗药物适宜剂量的治疗，从而影响疗效，从而影响疗效，服用四环素、多西环素时切忌同饮牛奶，因牛奶中所含钙离子与四环素、多西环素生成服用四环素、多西环素时切忌同饮牛奶，因牛奶中所含钙离子与四环素、多西环素生成(shn chn)(shn chn)络络合物而影响吸收。合物而影响吸收。糖尿病患者若不控制饮食，则降血糖药物是决不可能取得满意疗效的；若要取得强心苷、糖尿病患者若不控制饮食，则降血糖药物是决不可能取得满意疗效的；若要取得强心苷、降血压药的较佳疗效需限制食物中的盐分；使用利尿药治疗时，亦应限制含钾盐丰富的降血压药的较佳疗效需限制食物中的盐分；使用利尿药治疗时，亦应限制含钾盐丰富的食物；食用富含食物；食用富含B B族维生素的食物可起到对饮酒老年患者补充这类维生素的缺乏，故用药族维生素的食物可起到对饮酒老年患者补充这类维生素的缺乏，故用药期间注意食物的选择是为了更好地发挥药物的疗效。期间注意食物的选择是为了更好地发挥药物的疗效。第二十页，共二十七页。5 5、提高、提高(t go)(t go)对用药的依从性对用药的依从性 尽量简化治疗方案，用药宜简单，尽量减少用药次尽量简化治疗方案，用药宜简单，尽量减少用药次数和合并用药，向其耐心解释处方所开写药物的应用目数和合并用药，向其耐心解释处方所开写药物的应用目的、剂量、用法及疗程，以免老年患者漏服、忘服、错的、剂量、用法及疗程，以免老年患者漏服、忘服、错服和多服而影响疗效服和多服而影响疗效(lioxio)(lioxio)和增加不良反应，必须长期和增加不良反应，必须长期用药者，应取得家属、邻居、亲友的协助监督，最好是用药者，应取得家属、邻居、亲友的协助监督，最好是在社区医疗保健监控下用药。在社区医疗保健监控下用药。第二十一页，共二十七页。抗抗 菌菌 药药 老老年年患患者者患患感感染染性性疾疾病病，宜宜选选用用青青霉霉素素类类和和头头孢孢菌菌素素(tu bo jn s)类类、氟氟喹喹诺诺酮酮类类杀杀菌菌药药。抗抗菌菌药药物物一一旦旦选选定定，在在疗疗效效未未确确定定之前，疗程不应少于之前，疗程不应少于5d，不超过，不超过14d。老年患者老年患者(hunzh)(hunzh)的抗感染治疗原则：的抗感染治疗原则：老年患者老年患者(hunzh)常有肝功障碍，主要经肝灭活的抗生素如氯常有肝功障碍，主要经肝灭活的抗生素如氯霉素、红霉素、新霉素、四环素等，应慎用或禁用。霉素、红霉素、新霉素、四环素等，应慎用或禁用。老年患者有肾功能减退，药物肾清除减慢，氨基苷类、四环素类、老年患者有肾功能减退，药物肾清除减慢，氨基苷类、四环素类、氨苄西林、羧苄西林，应根据肾功减退情况，适当减量或延长给药间氨苄西林、羧苄西林，应根据肾功减退情况，适当减量或延长给药间隔时间。隔时间。第六第六节节 老年患者常用治老年患者常用治疗药疗药物注意事物注意事项项第二十二页，共二十七页。中枢神经系统中枢神经系统(xtng)(xtng)(xtng)(xtng)药物药物一、镇静催眠药一、镇静催眠药一、镇静催眠药一、镇静催眠药老年人对巴比妥类敏感性增高，尽可能不用(byng)；苯二氮草类，虽亦有宿醉现象、药物依赖性等不良反应，但安全范围较大，老年人适用。二、抗精神失常药二、抗精神失常药吩噻嗪类、硫杂蒽类及丁酰苯类老年人较敏感，不适用；氟哌利多(ldu)抗精神病作用强，尤适用于老年人，注意锥体外系不良反应。治疗焦虑症常用地西泮，安全范围大，剂量应从小开始。第二十三页，共二十七页。心血管系统心血管系统(xtng)(xtng)(xtng)(xtng)药药物物老年高血压首选-受体阻断药阿替洛尔、拉贝洛尔及钙拮抗药硝苯地平，降压效果好且安全。受体阻断药宜与噻嗪类利尿药合并使用。老年人肾功减退，对强心苷非常敏感，易产生(chnshng)中毒，失钾增加强心苷的心脏毒性，故老年人应根据肌酐清除率来调整地高辛的用量。第二十四页，共二十七页。内分泌系统内分泌系统(xtng)(xtng)(xtng)(xtng)药物药物老年人患风湿性关节炎，服用糖皮质激素，易发生股骨和胫骨骨折(gzh)，应合并应用钙剂和维生素D。老年人糖尿病发病率较高，可口服降血糖药，格列齐特(gliclazide)降糖作用强，还具降低血小板粘附性和改善微循环作用，故适用于糖尿病伴有心、脑血管并发症的老年患者。雌激素(estrogens)用于老年人的更年期综合征、绝经期后的乳腺癌、骨质疏松和前列腺癌转移等，不良反应也较多，使用时需注意。第二十五页，共二十七页。第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结老年人用药问题。脂肪与结缔组织增加，心搏出量与心输出量降低。肺组织弹性下降、呼吸肌肌力下降等。细胞免疫功能降低，T细胞调控网络失去平衡。老年人对中枢抑制药物的反应性有变化，中枢抑制作用较明显：。-受体反应性改变：心脏对各种刺激(cj)的反应明显下降。激素水平改变，受体数量也改变。免疫效应细胞减少及T细胞应答缺陷，体液免疫也下降。老年患者患感染性疾病，宜选用青霉素类和头孢菌素类、氟喹诺酮类杀菌药。内分泌系统药物第二十七页，共二十七页。