老高血压年.pptx

高龄老年人血压管理中国专家高龄老年人血压管理中国专家(zhunji)(zhunji)共识共识济阳县人民(rnmn)医院 老干部科第一页，共三十三页。我国的现状(xinzhung)(xinzhung)我国已进入老龄化社会，根据2013年的统计，80岁高龄人口超过2300万，并以每年5%的速度递增，预计2020年将达到3067万，2040年将增加到7400万人。随年龄的增长，高血压的患病率显著增加。80岁人群中，70%-90%患有高血压。高血压是心脑血管病最重要对的危险因素之一，也是危害老年人健康的重大公共卫生问题。我国每年有200万人死于高血压，脑卒中导致的死亡71%与高血压相关。目前，许多国家和地区对老年(lonin)高血压的诊断跟治疗提出了建议。然而，由于循证医学证据缺乏，80岁高龄老年患者的血压管理仍然处于相对滞后状态，血压达标率低于80岁人群。第二页，共三十三页。为了进一步加强我国高血压的防治工作，促进高龄老人的血压管理，中国老年医学学会高血压分会结合我国现状以及高龄高血压临床研究(ynji)结果，制订了高龄老年人血压管理中国专家共识。希望能够完善我国血压管理策略，有效降低高血压对高龄人群的危害。第三页，共三十三页。高龄高血压诊断高龄高血压治疗策略共共识识(n n s sh h)的的主主要要内内容容特点高龄高血压高龄高血压管理的的的的第四页，共三十三页。一一 高血压的诊断高血压的诊断(zhndun)(zhndun)1.1定义定义 （1）年龄(ninlng)80岁，血压持续或3次以上非同日坐位收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg；若收缩压140mmHg，舒张压90mmHg,定义为单纯性收缩压高血压（ISH）。（2）诊室以外的血压测量（包括家庭自测血压和24h动态血压）有助于提高诊断的准确性。第五页，共三十三页。1.2 1.2 血压血压(xuy)(xuy)测量的注意事项测量的注意事项 （1）一般测量患者坐位血压，测量血压前患者需静坐至少5分钟，且将血压袖带与心脏保持同一水平。首先应测量双侧上肢血压，最好(zu ho)测量至少2遍，有助于发现主动脉弓缩窄和上肢动脉闭塞；当左右上臂血压持续存在差异时，应以血压高的一侧上臂血压为准。（2）在大多数情况下以听诊第V时相柯氏音时水银柱所示数值为舒张压。若袖带压力降为0时，仍可以听到声音，则以第IV时相柯氏音作为舒张压的数值。第六页，共三十三页。（3）由于老年人容易发生体位性低血压，在药物治疗开始前、治疗过程中或改变(gibin)治疗方案时应监测立位血压。（4）若出现与进食有关的头晕症状，应测量餐后血压或24h动态血压。（5）使用合格的血压计，包括台式水银血压计、电子血压计、动态血压计，并定期校准。使用自动电子血压计时，对心律失常的患者（比如快速型心房颤动），应注意(zh y)可能出现测量误差。(6)家庭自测血压和 24 h 动态血压监测有助于 识别体位性低血压、白大衣高血压和隐蔽性高血 压10-11;对于活动不便的高龄患者，家庭自测血压 更为重要。第七页，共三十三页。家庭自测血压应使用经过标准化验证的上臂式 全自动电子血压计，建议对测量方法进行规范培训，在没有80 岁家庭血压测量标准前，目前仍采纳血 压135/85 mmHg 作为(zuwi)家庭诊断高血压的标准。一些因素，如进食、吸烟、焦虑、紧张、劳累、膀胱充 盈、过冷、过热、肢体运动障碍(如帕金森病)均会影 响血压测量的准确性。高龄老年高血压试验(hypertension in the very elderly trial，HYVET)亚组分析发现，高龄人群动态 血压与诊室血压差距大于 80 岁以下人群。因此，80 或 80 岁以上高血压患者 24 h 动态血压参考值的设 定有待进一步研究。第八页，共三十三页。二二 高龄高龄(golng)(golng)高血压的特点高血压的特点 随着年龄 的 增 加，动 脉 硬 化 加 重，血 管 弹 性 降低;左心室肥厚，舒张功能减退;压力感受器敏 感性下降;肾功能下降/水盐代谢能力减弱;胰岛 素抵抗/糖代谢 异 常;内分泌功能减退13-18。因 此，高龄高血压患者的临床(ln chun)特点与 80 岁 以 下 患 者有所不同。第九页，共三十三页。2.1 2.1 收缩压升高为主收缩压升高为主 ISH 占高龄高血压的 67.6%90.0%2。与舒 张压相比(xin b)，收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更 为密切，是心血管事件更为重要的独立预测因素。因此，老年患者降压治疗更应强调收缩压达标。2.2 2.2 脉压增大脉压增大 ISH 占高龄高血压的 67.6%90.0%2。与舒 张压相比(xin b)，收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更 为密切，是心血管事件更为重要的独立预测因素。因此，老年患者降压治疗更应强调收缩压达标。第十页，共三十三页。2.3 2.3 昼夜节律异常昼夜节律异常 表现为夜间血压(xuy)下降 10%或 20%，甚至夜间血压(xuy)不降反较白天升高，靶器官损害的风险增加。2.4 2.4 血压波动大血压波动大 高龄高血压患者的血压更易随情绪、季节、温 度、体位 的 变 化、进餐等而出现明显波动。可表现为:(1)体位性血压波动:体位性血压波动既包括 体位性低血压，也包括体位性高血压的现象。体位 性低血压是指由卧位改变为直立体位的 3 min 内，收缩压下降20 mmHg 或舒张压下降10 mmHg，同时伴有低灌注的症状，如头晕、黑矇、乏力、恶心、视物模糊、苍白、冷汗。一旦(ydn)发生体位性低血压，往 往导致不良事件增加，应及时去除诱因(如血容量 不足)、调整药物治疗方案、完善相应检查。第十一页，共三十三页。而体位 性高血压，即体位由卧位转为直立后收缩压升高超 过 20 mmHg，也是老年人血压调节能力下降(xijing)的表现 之一。有体位性高血压患者与高血压合并体位性低血压患者相比，年龄更高，其左室肥厚、冠心病、无症 状性脑血管病的发生率更高。(2)清晨高血压:老年人清晨高血压指老年患 者清晨醒后 1 h 内的家庭自测血压或起床后 2 h 的 动态血压记录135/85 mmHg;或早晨 6 00 10 00 的诊室血压140/90 mmHg。(3)餐后低血压:餐后 2 h 内收缩压比餐前下降(xijing)20 mmHg 以上;或餐前收缩压100 mmHg，而餐后 90 mmHg;或餐后血压下降(xijing)未达到上述标准，但出 现餐后心脑缺血症状。第十二页，共三十三页。2.5 2.5 白大衣高血压白大衣高血压 指诊室血压升高，但诊室外血压不高的现象，通 过家庭血压监测和 24 h 动态血压监测，有助于明确 诊断。2.6 2.6 假性高血压假性高血压 指由于严重的动脉硬化导致经袖带测量的收缩 压数值高于经动脉穿刺直接测得的血压值，使得收 缩压测量值假性升高的现象。假性高血压可导致过 度降压治疗，而收缩压过低在高龄患者(hunzh)可能引起跌 倒、衰弱等不良预后的增加。第十三页，共三十三页。2.7 2.7 继发性高血压不少见继发性高血压不少见 如肾血管性高血压、肾性高血压、原发性醛固酮 增多症、夜间睡眠呼吸暂停综合征等，部分继发性高 血压是由于动脉粥样硬化(ynghu)病变所致。对于血压难以 控制的高龄患者，除了检测诊断的准确性、治疗的合 理性和依从性、排除可能影响血压控制的因素(如 睡眠差、合并使用影响血压的药物等)以外，还应进 行相应的检查，明确有无继发性高血压。2.8 2.8 并存多种危险因素和相关疾病、靶器官损害严重并存多种危险因素和相关疾病、靶器官损害严重 我国数据显示，高龄高血压合并糖尿病检出率 为 39.8%，合并高脂血症为 51.6%，合并冠心病为 52.7%，合并肾功能不全为 19.9%，合并脑血管病 为 48.4%。第十四页，共三十三页。三三 高龄高龄(golng)(golng)高血压的治疗策略高血压的治疗策略3.1 3.1 降压治疗的临床证据降压治疗的临床证据 (1)高龄高血压患者进行合理的降压治疗，不 仅能够保护靶器官，降低(jingd)非致死性心血管事件的风 险，而且能够显著降低(jingd)死亡率。尽管早期的欧洲工作组老龄人群高血压研究(European working party on high blood pressure in the elderly trial，EWPHE)显示，80 或 80 岁以上人群不能从降压治疗中获益，后续研究和荟萃分析发现，高龄人群降压治疗显著降低(jingd)脑卒中和脑卒中致死的 风险，但是总死亡率并无减少。第十五页，共三十三页。老年收缩期高 血压研究(systolic hypertension in the elderly program，SHEP)22 年随访结果显示，接受 4.5 年的降压治疗使 受试者较对照组具有更大的可能活到 80 岁(81.3%比 57.6%)、85 岁(58.1%比 37.4%)、90 岁(30.5%比 22.0%)、95 岁(11.9%比 8.8%)和100 岁(3.7%比 2.8%)。2015 年美国收缩压干预试验(systolic blood pressure intervention trial，SPINT)亚组分析显 示，对 75 岁以上高血压患者(平均年龄 79.8 岁)强化 收缩压控制(120 mmHg)可以降低(jingd)心血管事件和全 因死亡率。目前为止，唯一的针对 80 或 80 岁以 上高龄人群降压治疗的随机对照试验 HYVET 证实，降压治疗降低(jingd)脑卒中风险 30%，心血管死亡率下降 23%，总死亡率下降 21%，并节省医疗费用27。亚组 分析显示，85 岁以上的人群依然能够通过降压治疗 显著获益。第十六页，共三十三页。（2)2)降压治疗获益与患者降压治疗获益与患者(hunzh)(hunzh)健康状况健康状况(衰弱程度衰弱程度)的的关系关系。衰弱是指老年人生理储备下降导致机体易损性 增加、抗应激能力减退的非特异性状态，高龄、多病 共存、多重用药的老年人发生衰弱风险增高。年岁 相同的高龄患者，健康状况(包括精神状态、生命活 力、运动能力、认知功能、营养状况、并存疾病等)可能完全不同，高血压对身体(shnt)的影响、降压治疗的获益 程度和耐受性可能也有所不同。为了评价不同健康 状况(衰弱程度)对降压治疗效果的影响，HYVET 采用衰弱指数将患者分为健康和衰弱两组，进一步 分析发现，衰弱程度与降压治疗在心血管事件和总 死亡率方面的获益以及耐受性并无显著相关。第十七页，共三十三页。但是，HYVET 入选的是相对健康的受试者(合并 心肌梗死、脑卒中和糖尿病的比例仅为 4.2%、8.9%和 6.9%)29，并排除(pich)了伴有体位性低血压的高龄患 者，与真实世界高龄患者特征有一定差异。我国 的数据显示，80 或 80 岁以上的高血压患者并发症显 著增多，经过快速评估，32.0%属于衰弱状态。近期两项社区居民高血压降压治疗的前瞻性研 究表明，85 90 岁以上人群罹患原发性高血压对病死 率的影响很小，血压控制较低者预后更差。第十八页，共三十三页。机构 养老的高龄人群中血压和动脉僵硬度的预测(yc)价值研 究(predictive values of blood pressure and arterial stiffness in institutionalized very aged population，PATAGE)34入选了 1 126 名需要医疗护理的合并 多种疾病的高龄老年人，平均年龄 88 岁，平均血压控 制在 138/73 mmHg。2 年随访发现，整体人群中，收缩 压和舒张压每升高 10 mmHg，总死亡率分别下降 9%(95%CI:0.84 0.98)和 16%(95%CI:0.72 0.99)。鉴于健康状况(衰弱程度)可能影响降压治疗 的目标值和获益程度，Benetos等推荐对于80或80 岁以上的高血压患者，降压治疗前完成二步法的 衰弱程度评估，第一步:进行快速、简易筛查，对评价结果提示健康的患者，开始降压治疗;对于有 衰弱风险的患者，应进一步完成老年综合评估，以确定是否适合降压治疗。第十九页，共三十三页。然而，目前国际、国内尚 缺少衰弱程度对高龄高血压降压方案和预后(yhu)影响的 大规模前瞻性、随机对照研究的证据。如何将衰弱 评估应用于高龄高血压的治疗中，尚无统一模式。今后开展基于我国种族特征的衰弱评价标准的研究 非常重要。亟待对高龄高血压患者制定降压策略前 和进行血压管理过程中树立并开展衰弱评估，从而 给予患者更为安全、有效的治疗。3.2 3.2 起始药物治疗的血压水平和降压目标值起始药物治疗的血压水平和降压目标值 (1)本共识建议，高龄患者治疗前，首先由接诊 医师综合考虑其健康状况、并存疾病、多重用药风险 以及依从性，继而决定是否开始药物治疗。治疗过 程中，密切监测血压，并关注降压治疗对患者的影响 和耐受性，以便及时调整治疗方案。对于暂不适合 药物治疗的患者，可选择生活方式干预，并监测血 压，定期随访，再次评估。第二十页，共三十三页。(2)起始药物治疗的血压水平:160/90 mmHg。高龄高血压的临床研究基本以收缩压高于 160 mmHg 作为入选标准。HYVET 亚组分析中，入选者 按照治疗起始血压水平分为三组(160 169、170 179 和180 mmHg)，在降低死亡率和心血管事件 的获益方面，三组差异无统计学意义。需要(xyo)指出的 是，脑卒中的相对风险分别为 0.82、0.63 和 0.54，提示随着初始血压水平的下降，脑卒中方面的获益 有减少的趋势。目前的证据支持对 80 或 80 岁 以上且血压160/90 mmHg 的患者开始药物治疗。第二十一页，共三十三页。(3)降压治疗目标值 不合并临床并存疾病的高龄患者(如慢性脑 血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病和慢性肾功能不 全等)，血压目标值 145 150/90 mmHg。合并心、脑、肾并存疾病的患者，首先(shuxin)将血压 降低至 150/90 mmHg，若耐受性良好，则进一步降 到 140/90 mmHg(图 1)。高龄患者血压不宜低于 130/60 mmHg。应平稳降压，避免过快降低血压，3 个月内血 压达标。目前，包括中国高血压指南在内的各个国家和地区的指南均把高龄高血压的降压目标值设定在 150/90 mmHg。HYVET 入选身体相对健康的高龄患者，其中 40%来自中国，收缩压降至 144 mmHg 能够 显著降低死亡率。SPINT 研究也证实，对于平 均年龄 79.8 岁的高血压患者(无糖尿病和卒中史)，比当前指南更为严格的血压控制能够带来生存率方 面的显著获益。因此，本共识推荐 145 150/90 mmHg作为高龄患者的降压目标值。第二十二页，共三十三页。对于伴有心、脑、肾并存疾病的高血压患者，若 血压长期控制不理想，更易发生(fshng)或加重靶器官损害，显著增加心血管死亡率和全因死亡率。国内、外指 南推荐对合并糖尿病或并存疾病的高血压患者给予 更严格的血压控制，血 压 应 降 至 140/90 mmHg4-5。考虑到高龄患者的特点，本共识建议采 取分阶段的血压控制策略，首先降至150/90 mmHg，若耐受性良好，则进一步降至 140/90 mmHg。第二十三页，共三十三页。3.3 3.3 降压药物降压药物(yow)(yow)的选择及注意事项的选择及注意事项 (1)首先使用小剂量单药作为初始治疗，避免 血压过低。(2)应选择平稳、有效、安全、不良反应少、服药 简单、依从性好的降压药物。如利尿剂、长效钙拮抗 剂、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blockers，ARB)。HYVET 选择小剂量利尿剂必要时与小剂量 ACEI 联用的降压方案，效果良好，收缩压和舒张压 达标率分别为 71%和 78%。INVEST 和老龄(lo ln)人群认 知功能障碍与预后研究(study on cognition and prognosis in the elderly，SCOPE)结果证实，长效钙拮 抗剂和 AB 均适合高龄老年高血压患者使用。第二十四页，共三十三页。(3)若单药治疗血压不达标，推荐小剂量联合 用药。在 HYVET 中，小剂量利尿剂不能达标时，联合 应用小剂量 ACEI 可以使血压达标率加倍。我国 人群难治性高血压的比例低，比较适合初始单药 必要时小剂量联合的治疗方案。中国高血压患者最 佳 治 疗 研 究(hypertension optimal treatment in Chinese hypertensive patients，HOT-CHINA)入选 中国高龄高血压患者 3 050 例，上述方案可使 80%的患者血压达标。小剂量单片复方(ffng)制剂如 ACEI/利 尿剂、AB/利尿剂、ACEI/长效钙拮抗剂、AB/长 效钙拮抗剂、复方(ffng)利血平氨苯蝶啶片等有助于提高 患者依从性。第二十五页，共三十三页。(4)高血压合并心肌梗死、慢性心力衰竭或心 律失常的患者，若无禁忌证，可加用 受体阻滞剂。(5)伴发有症状的良性前列腺增生的男性高龄 高血压患者，亦可以选用 受体阻滞剂。(6)应警惕多重用药带来的风险和药物不良反应。老年人通常存在(cnzi)多重用药，机构养老的高龄人 群中血压和动脉僵硬度的预测价值研究(predictive values of blood pressure and arterial stiffness in institutionalized very aged population，PATAGE)发 现，服用两种以上降压药物且收缩压低于130 mmHg 的患者，死亡率相对风险最高(H:2.05，95%CI:1.37 3.06)，应警惕用药过多带来的不利 影 响。表 2 列出了高龄老年人常用降压药物的 注意事项。第二十六页，共三十三页。(7)清晨高血压患者，应选用平稳、长效的降压 药物，并根据血压特点选择用药时间。发生餐后低 血压的患者，应避免诱因(如进食过饱、高碳水化合 物餐等)，并考虑调整治疗(zhlio)用药。(8)季节和室外温度变化对高龄老年人血压的 影响较其他年龄人群更为显著，随着气温的升 高，血压呈降低的趋势;温度变化越大，血压波动越 明显。因此，在季节交替、遭遇极端天气或外出旅行 时，应该密切监测血压，并及时调整治疗方案。(9)治疗过程中，应密切监测血压(包括立位血 压)并评估耐受性，若出现低灌注症状、体位性低血 压或其他不能耐受的情况，则应考虑减少降压治疗 强度，尤其是在联合用药时。还应识别其他可能降 低血压的因素，包括可能影响血压的药物。第二十七页，共三十三页。四四 高龄高龄(golng)(golng)高血压的管理高血压的管理4.1 4.1 高龄老年人生活方式干预高龄老年人生活方式干预 非药物疗法有助于血压的控制，如限盐、合理膳食、控制总热量摄入、戒烟、限酒、减轻体重、适度运 动、缓解精神压力等等。应该注意的是，调整生活方 式在改善高龄高血压患者转归方面尚缺少有力证 据。高龄老年人常合并有营养不良，体重迅速降低 有可能引起老年人衰弱的风险增加;过度强调严格 的膳食控制和限制食盐摄入可能导致高龄老年人的 营养障碍及电解质紊乱;已广泛提倡的有氧运动并 非适用于所有高龄患者。因此(ync)，对于高龄人群的生 活方式干预，仍需采取个体化的原则，并密切随访。第二十八页，共三十三页。4.2 4.2 高龄患者的综合评估高龄患者的综合评估(pn)(pn)和综合治疗和综合治疗 老年综合评估是近年在老年医学领域广泛倡导 的新理念和核心技术。其概念指从疾病、体 能、认知、心理和社会等多层面对(min du)老年患者进行全面 评估，在全面维护老年健康的基础上侧重管理老年 不同阶段的主要健康问题，治疗以维持老年人的功 能、提高生活质量为目标，而并非以单一治愈疾病为 目标。在开展老年综合评估基础上制定个性化营养 支持方案、有氧运动与抗阻运动等互相补充的运动 方案研究将有助于提高对高龄患者的血压管理 水平。高龄高血压患者经常存在多种心血管危险因 素、靶器官损害和心、脑、肾疾病，在血压的管理过程 中，对所有患者均需要仔细询问病史、体检、完善相 应的辅助检查，除了合理的确定血压目标及血压达 标外，同时积极控制心血管危险因素、治疗靶器官损 害和并存疾病，如血脂、血糖的控制，抗栓药物的合 理使用等等。还应该警惕多重用药带来的风险，尽 量避免潜在的不良反应。第二十九页，共三十三页。4.3 4.3 推进推进(tujn)(tujn)家庭、社区和社会医疗卫生服务支持家庭、社区和社会医疗卫生服务支持 (1)随着年龄的增长，高龄高血压患者的血压 类型表现多样，除常见的高收缩压和低舒张压，还有 血压节律异常，如清晨高血压、高血压合并餐后低血 压、体位性低血压，在血压管理上更需要加强家庭血 压监测。(2)高龄带来多病共存(gngcn)、多重用药矛盾、机体功 能下降、衰弱发生增加、认知和心理问题突出需要由 多学科医师、护士、康复科医师、心理科医师等共同 参与，在综合评估的基础上确定降压获益人群、合理 的降压靶目标和全面综合管理方案。第三十页，共三十三页。(3)高龄患者的反应能力、活动能力下降，其长 期的依从性、生活方式管理、随访管理更需要家庭、社会和各级医疗卫生服务机构的全面合作与支持，才能保证治疗的有效性、安全性。(4)随着互联网技术的发展，远程血压管理已 成为可能。目前，国内高血压及相关疾病远程管理 平台的试点工作已经正式启动。利用智能医疗设备(shbi)和远程医疗方案，在家庭成员和社区医疗卫生服务 人员的配合下，能够更方便地对高龄患者进行血压 管理，有助于提高血压达标率。第三十一页，共三十三页。五五 小结小结(xioji)(xioji)我国已进入高龄人口(rnku)迅速增长阶段，高血压是 高龄老年人心血管病治疗的难点和重点。希望通过 高龄患者血压管理共识的推广，提高各级医疗卫生 机构的广大医务工作者、社区、家庭及患者本人对高 龄老年人血压管理特殊性和复杂性的认识，在临床 实践中更新高龄老年人血压管理观念;并在今后的 工作中结合国际相关领域进展开展临床研究，积累 我国高龄老年人血压管理的循证证据，使更多高龄 高血压患者受益。第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结高龄老年人血压管理中国专家共识。（1）年龄80岁，血压持续或3次以上非同日坐位收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。（2）诊室以外的血压测量（包括家庭自测血压和24h动态血压）有助于提高诊断的准确性。非药物疗法有助于血压的控制，如限盐、合理(hl)膳食、控制总热量摄入、戒烟、限酒、减轻体重、适度运 动、缓解精神压力等等第三十三页，共三十三页。