脊髓损伤的康复Ⅰ.ppt

脊髓脊髓(j su)损伤的康复损伤的康复福建中医药大学附属第二福建中医药大学附属第二(d r)人民医院屏山分院人民医院屏山分院陈岚榕陈岚榕第一页，共七十页。脊髓脊髓(j su)损伤的康复课程安排损伤的康复课程安排n课时数：9学时n授课方式：理论讲解、技术示范、观看视频资料n教学目的n1、掌握神经损伤平面的确定方法n2、掌握ASIA对脊髓损伤神经功能的分级标准n3、熟悉脊髓损伤的常用术语。n4、熟悉脊髓损伤各期的康复治疗方法。n5、熟悉PT、OT、康复工程等技术在脊髓损伤患者中的应用n6、熟悉中医康复方法的应用n7、熟悉脊髓损伤平面与功能预后的关系n8、了解脊髓损伤的分类(fn li)n9、了解脊髓损伤并发症的康复治疗n10、了解脊髓损伤的残疾预防第二页，共七十页。脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复(kngf)课程安排课程安排n教学内容 n1、脊髓损伤的概述及其分类。n2、神经(shnjng)损伤平面的评定标准。n3、脊髓损伤程度的评定。n4、脊髓损伤各期的康复治疗方法。n5、讲解并示范PT、OT、康复工程等技术在脊髓损伤患者中的应用n6、中医康复方法的应用n7、脊髓损伤平面与功能预后的关系n8、脊髓损伤并发症的康复治疗n9、脊髓损伤的残疾预防n10、观看视频资料第三页，共七十页。对脊髓(j su)损伤n病人希望您能够为他做什么n病人家属(jish)希望您能够为他做什么n您希望自己能为病人做什么第四页，共七十页。脊髓(j su)损伤的康复目标n1.运动恢复n2.ADL恢复n3.职业能力恢复n4.生命质量(zhling)的提高n-最大程度的独立第五页，共七十页。脊柱脊柱(jzh)n功能：支撑躯干，保护脊髓功能：支撑躯干，保护脊髓n25个脊椎个脊椎n颈椎颈椎7个个n胸椎胸椎12个个n腰椎腰椎(yozhu)5个个n骶椎骶椎1（5节）个节）个脊髓(j su)解剖和生理第六页，共七十页。脊髓脊髓(j su)n功能：神经活动的上传下达功能：神经活动的上传下达n30个节段，长个节段，长45厘米厘米(l m)n颈髓颈髓8节节n胸髓胸髓12节节n腰髓腰髓5节节n骶髓骶髓5节节n脊髓神经：豆腐样组织脊髓神经：豆腐样组织n脊髓包膜：坚韧的组织脊髓包膜：坚韧的组织脊髓解剖(jipu)和生理第七页，共七十页。脊髓脊髓(j su)横断面和结构横断面和结构白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围(zhuwi)。灰质：神经细胞体，前角-运动神经细胞，后角-感觉神经，内侧和外侧-中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。脊髓解剖(jipu)和生理第八页，共七十页。交感神经(jiogn-shnjng)节脊髓解剖(jipu)和生理第九页，共七十页。脊髓(j su)血供特点脊髓解剖(jipu)和生理第十页，共七十页。第一(dy)部分n 概述(i sh)第十一页，共七十页。一、流行病学(li xn bn xu)特点 n工作能力、活动能力和生活自理能力丧失n青壮年常见n男性n外伤性脊髓损伤-发达国家n原因(yunyn)-国外车祸、运动损伤n -我国高处坠落、砸伤、交通事故等。第十二页，共七十页。二、定义二、定义(dngy)n脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）是指由于各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤等）引起的脊髓结构、功能的损害，造成(zo chn)损伤平面以下脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及自主神经功能）障碍。第十三页，共七十页。三、脊髓损伤病因(bngyn)和病理n创伤：创伤：n骨折骨折n枪伤枪伤(qin shn)、刀伤、刀伤n挥鞭样损伤挥鞭样损伤n疾病：疾病：n感染性：脊髓炎等。感染性：脊髓炎等。n血管性：动脉炎、静脉炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。n占位性：肿瘤、椎间盘突出等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。n退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。第十四页，共七十页。脊柱(jzh)骨折三、脊髓(j su)损伤病因和病理第十五页，共七十页。脊髓(j su)损伤三、脊髓(j su)损伤病因和病理第十六页，共七十页。即刻即刻(jk)损伤损伤n中央灰质出现小出血点中央灰质出现小出血点n逐渐逐渐(zhjin)向外延伸并相互融合向外延伸并相互融合n从灰质中间延伸到白质的部分从灰质中间延伸到白质的部分三、脊髓(j su)损伤病因和病理第十七页，共七十页。继发性损伤继发性损伤(snshng)n血压降低血压降低+局部血管收缩及破坏局部血管收缩及破坏n受伤组织血流下降受伤组织血流下降-局部缺血局部缺血n神经毒性神经毒性(d xn)物质激物质激/释放释放n氧自由基氧自由基n磷脂酶磷脂酶n蛋白酶蛋白酶n血管活性物质血管活性物质三、脊髓损伤(snshng)病因和病理第十八页，共七十页。细胞改变细胞改变(gibin)的时间窗的时间窗n损伤后几分钟损伤后几分钟-血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤-水肿水肿(shuzhng)n损伤后损伤后12小时小时-巨噬细胞浸润等炎性反应巨噬细胞浸润等炎性反应n损伤后损伤后72小时小时-炎性反应达到高峰炎性反应达到高峰三、脊髓损伤病因(bngyn)和病理第十九页，共七十页。细胞死亡(swng)过程n巨噬细胞吞噬细胞碎片n引起反应性神经(shnjng)胶质细胞增生n中央坏死区域囊性分解n神经元坏死n轴突变性/分解n损伤较轻部位轴突出现脱髓鞘病变三、脊髓损伤(snshng)病因和病理第二十页，共七十页。脊髓(j su)再生n完全性脊髓损伤(snshng)后脊髓神经不能再生n顿挫(stunning)n冬眠(hibernating)n脊髓细胞有可能在一段时间之后恢复功能，造成脊髓损伤后各种复杂的功能预后情况三、脊髓(j su)损伤病因和病理第二十一页，共七十页。中医(zhngy)对本病的认识n属于“瘫证”、“痿证”等范畴(fnchu)n主要病因为外伤、温病、痰核、癥瘕等n主要病机在于督脉损伤、经脉不通，肾阳虚衰，兼有瘀血。第二十二页，共七十页。四、分类四、分类(fn li)n1、按损伤原因分类 n 外伤性脊髓(j su)损伤（过伸性损伤、开放性损伤、挥鞭性损伤）n 非外伤性脊髓损伤（血管性、感染性、退行性、肿瘤）第二十三页，共七十页。四、分类四、分类(fn li)n2、按损伤部位分类 n颈脊髓损伤（常造成四肢躯体的运动、感觉(gnju)功能障碍，称四肢瘫，一般表现为上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害或丧失）n胸、腰脊髓损伤（常造成躯干、下肢的运动、感觉功能障碍，而上肢未累及，称截瘫）n四肢瘫颈脊髓损伤，四肢受累截瘫胸、腰脊髓损伤，上肢正常 第二十四页，共七十页。四、分类四、分类(fn li)n3、按损伤严重程度分类 n完全性损伤：完全性损伤：是指脊髓损伤平面以下(yxi)的最低骶段（S45）的感觉、运动功能完全消失，可有部分保留区（会阴部的组织边缘），但不超过3个节段。骶部的感觉功能包括肛门皮肤粘膜交界处的感觉、肛门深感觉，骶部运动功能是通过肛门指检时肛门外括约肌有无自主收缩来确认。n不完全性损伤：不完全性损伤：指脊髓损伤平面以下包括最低位的骶段保留部分感觉和运动功能。因脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害，临床上有不同程度恢复的可能。第二十五页，共七十页。五、临床五、临床(ln chun)特点特点 1感觉障碍感觉障碍 脊髓损伤平面(pngmin)以下感觉减退或消失 完全性脊髓损伤患者鞍区（会阴区）感觉消失 第二十六页，共七十页。五、临床五、临床(ln chun)特点特点n2运动障碍运动障碍 n脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的肌力下降或肌力下降或随意运动消失随意运动消失。脊髓损伤后出现脊髓休克期，在此期暂时表现为弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪。以后，高位脊髓损伤转变为痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪。长期缺乏活动后由于肌肉纵向萎缩(wi su)和肌腱弹力纤维的缩短，常导致关节挛缩关节挛缩，甚至骨关节畸形畸形，造成下肢或四肢的随意运动障碍或消失。第二十七页，共七十页。五、临床五、临床(ln chun)特点特点n3.反射障碍反射障碍 n在脊髓休克期损伤水平以下有关(yugun)中枢反射消失消失。休克期之后可出现反射亢进亢进和病理反射。第二十八页，共七十页。五、临床五、临床(ln chun)特点特点n4.膀胱直肠功能障碍膀胱直肠功能障碍 n因脊髓损伤(snshng)平面及程度不同，可出现尿潴留尿潴留、尿失禁尿失禁或反射性排尿反射性排尿，可出现腹泻腹泻、便秘便秘或大便失大便失禁禁。失神经支配性膀胱功能障碍会严重影响患者日常生活护理，大小便失禁给患者带来沉重的心理压力，影响社交和日常活动。第二十九页，共七十页。五、临床五、临床(lnchun)(lnchun)特点特点n n5.其他功能障碍其他功能障碍n n性功能障碍较常见。可有阳萎、阴道痉挛等。高位截瘫可出现呼吸困难(h x kn nn)(h x kn nn)、排痰困难，可出现体温调节障碍、低血压或相对性缓脉。第三十页，共七十页。五、临床五、临床(lnchun)(lnchun)特点特点n n6.并发症并发症n压疮、挛缩、疼痛、感染(gnrn)、结石，以及心理障碍等第三十一页，共七十页。六、脊髓(j su)损伤综合征 一、中央束综合征一、中央束综合征二、半切综合征二、半切综合征三、前索综合征三、前索综合征四、后索综合征、四、后索综合征、五、脊髓五、脊髓(j su)圆锥综合征圆锥综合征六、马尾综合征六、马尾综合征七、脊髓七、脊髓(j su)震荡震荡第三十二页，共七十页。六、脊髓(j su)损伤综合征-中央束综合征 central cord syndrome常见于脊髓血管损伤血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散上肢运动神经偏于脊髓中央下肢运动神经偏于脊髓外周造成上肢神经受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分(b fen)或完全麻痹。第三十三页，共七十页。六、脊髓(j su)损伤综合征-半切综合征半切综合征 2.半切综合征：半切综合征：Brown-sequard syndrome常见于刀伤或枪伤脊髓损伤半侧温痛觉(tngji)神经在脊髓发生交叉-损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失对侧温痛觉丧失第三十四页，共七十页。六、脊髓(j su)损伤综合征-前索综合征前索综合征n anterior cord syndromen脊髓前部损伤n损伤平面以下运动和温痛觉丧失n本体(bnt)感觉存在第三十五页，共七十页。六、脊髓(j su)损伤综合征后索综合征后索综合征n posterior cord syndromen脊髓后部(hu b)损伤n损伤平面以下本体感觉丧失n运动和温痛觉存在n此症最为少见第三十六页，共七十页。六、脊髓损伤(snshng)综合征-脊髓圆锥综合症n conus medullaris syndromen脊髓骶段圆锥损伤(snshng)和椎管内腰神经损伤(snshng)n膀胱、肠道和下肢反射消失n偶尔可以保留骶段反射n（球肛门反射和排尿反射）第三十七页，共七十页。六、脊髓(j su)损伤综合征-马尾综合症n cauda equina symdromen椎管内腰骶神经根损伤n引起膀胱、肠道及下肢(xizh)反射消失n不规则神经平面n疼痛常见、显著n大小便失禁第三十八页，共七十页。六、脊髓损伤(snshng)综合征-脊髓震荡n spinal concusionn暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失n见于只有(zhyu)单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者n脊髓没有机械性压迫/解剖损害n脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致n缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退n病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛第三十九页，共七十页。第二(d r)部分n n n 康复康复(kngf)评定评定 第四十页，共七十页。n在进行康复训练之前，康复评定是重要的环节，就仿佛一种疾病的诊断，诊断清楚才能够对症下药，康复训练的训练计划也是一样。脊髓损伤患者的情况不是千篇一律的，尤其不完全性损伤更是各不相同，医生需要根据检查确定患者的神经损伤平面，感觉和运动残留的最低水平，由此判断(pndun)损伤的程度，哪些肌肉是可训练的，哪些肌肉无训练价值，针对每一个患者不同的表现来制定康复训练计划，以期达到最好的康复效果。第四十一页，共七十页。第二(d r)部分n一、身体结构一、身体结构(jigu)和功能水平的评定和功能水平的评定n二、活动水平的评定二、活动水平的评定 n三、参与水平的评定三、参与水平的评定第四十二页，共七十页。一、身体一、身体(shnt)结构和功能水平的评定结构和功能水平的评定n1、损伤程度的评定、损伤程度的评定n美国脊髓损伤学会（ASIA）的功能分级标准nA完全性损害。在骶段无任何感觉运动功能保留。B不完全性损害。在神经平面以下包括骶段（S4S5）存在感觉功能，但无运动(yndng)功能。C不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级。D不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力大于或等于3级。E正常。感觉和运动功能正常。ABC级在损伤的神经平面以下不具备实用功能，DE级在损伤的神经平面以下具备实用的功能。第四十三页，共七十页。一、身体结构一、身体结构(jigu)和功能水平的评定和功能水平的评定n2、神经损伤水平的评定、神经损伤水平的评定n保留身体双侧正常(zhngchng)运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平。例如，若评定患者为C5损伤，意味着C5 C1节段仍然完好，C6S5节段有损伤。第四十四页，共七十页。一、身体结构和功能水平一、身体结构和功能水平(shupng)的评定的评定n2、神经损伤水平的要求、神经损伤水平的要求 n脊髓损伤水平主要以运动(yndng)损伤平面为依据，但T2L1节段，运动损伤平面难以确定，故主要以感觉损伤平面来确定。n用关键肌和关键点的方式使运动和感觉平面的评测标准化。n确定损伤平面时，该平面关键性肌肉的肌力必须3级，该平面以上关键性肌肉的肌力必须4级。n损伤平面的记录:若感觉水平和运动水平两者不一致，则以两者中节段高的水平为准。第四十五页，共七十页。运动平面(pngmin)确定n最低的正常运动平面n身体两侧可以不同n每个节段的神经(shnjng)根支配一块以上肌肉n大多数肌肉受一个以上神经节段支配n肌力为级的关键肌确定运动平面n该平面以上的关键肌肌力必须正常第四十六页，共七十页。关键(gunjin)肌n神经定位n可在仰卧位检查n运动平面积分：增加(zngji)评估可比性n肌力05分，然后将所得的分值相加n正常者两侧总积分为100分第四十七页，共七十页。运动水平(shupng)检查及评定运动运动(yndng)评分法（评分法（ASIA）右侧评分右侧评分 平面平面代表性肌肉代表性肌肉左侧评分左侧评分5555555555C5C6C7C8T1L2L3L4L5S1肱二头肌桡侧腕伸肌肱三头肌中指指深屈肌小指外展肌髂腰肌股四头肌胫前肌足母 长伸肌腓肠肌5555555555第四十八页，共七十页。感觉(gnju)检查n28个皮节的关键点，每个关键点要查两种感觉即针刺觉和轻触觉，按3个等级分别评定打分。n0 缺失(qu sh)n1 障碍n2 正常nNT 无法检查第四十九页，共七十页。感觉(gnju)平面的确定n感觉平面指保持正常感觉功能的最低脊髓节段。由于两侧不一定在同一平面，故用右侧感觉节段、左侧感觉节段这两个(lin)节段来判断神经平面。n触觉2分，针刺觉2分，双侧共8分，总共224分。第五十页，共七十页。感觉(gnju)平面的确定nC2枕骨粗隆nC3锁骨上窝nC4肩锁关节(gunji)顶部nC5肘前窝桡侧nC6拇指nC7中指nC8小指第五十一页，共七十页。感觉平面(pngmin)的确定nT1肘前窝尺侧nT2腋窝顶部nT3第三肋间锁骨中线nT4第四肋间锁骨中线nT5第五(d w)肋间锁骨中线nT6剑突水平第五十二页，共七十页。感觉平面(pngmin)的确定nT7第七肋间锁骨(sug)中线nT8第八肋间锁骨中线nT9第九肋间锁骨中线nT10脐nT11第11肋间（在T10-T12之间）锁骨中线nT12腹股沟韧带中点第五十三页，共七十页。感觉(gnju)平面的确定nL1在股前中点(zhn din)上nL2大腿前中部nL3股骨内上髁nL4内踝足背nL5第3跖趾关节nS1外踝nS2腘窝中点nS3-5坐骨结节nS4-5肛周区第五十四页，共七十页。脊髓(j su)损伤的评估第五十五页，共七十页。一、身体结构一、身体结构(jigu)和功能水平的评定和功能水平的评定n3、脊髓休克的评定、脊髓休克的评定 n脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失n持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久n不意味完全性损伤n此期间无法对损害程度作出正确的评估n脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能(cinng)表现n脊髓休克不是预后征象第五十六页，共七十页。一、身体结构和功能一、身体结构和功能(gngnng)水平的评定水平的评定n3、脊髓休克的评定、脊髓休克的评定(pngdng)n球（海绵体）肛门反射是判断脊髓休克是否结束的指征之一n刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩n该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束第五十七页，共七十页。一、身体结构和功能一、身体结构和功能(gngnng)水平的评定水平的评定n4、痉挛评定痉挛评定-Ashworth量表0级：无肌张力增加-1级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈或伸至最后(zuhu)有小的阻力-2级：轻度增加，表现为在抓握至一半ROM以上有轻度阻力增加-3级：肌张力在大部分ROM中都有较大增加，但肢体被动运动容易-4级：肌张力明显增加，被动运动困难-5级：受累部分肢体强直性屈曲或伸直第五十八页，共七十页。一、身体一、身体(shnt)结构和功能水平的评定结构和功能水平的评定第五十九页，共七十页。一、身体结构和功能水平一、身体结构和功能水平(shupng)的的评定评定n5、其他功能的评定其他功能的评定 n脊髓损伤的患者(hunzh)在身体水平的康复评定，还包括神经源性膀胱的评定、性功能障碍的评定、心肺功能的评定、心理障碍的评定等方面。详见康复评定学的有关章节。第六十页，共七十页。二、活动二、活动(hu dng)水平的评定水平的评定 n日常生活活动能力日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)n功能独立性测量（功能独立性测量（functional independence measure,FIM）来评定）来评定(pngdng)n截瘫截瘫-改良的改良的Barthel指数指数n四肢瘫患者用四肢瘫功能指数（四肢瘫患者用四肢瘫功能指数（quadriplegic index of function,QIF）来评定。）来评定。第六十一页，共七十页。Barthel指数评定(pngdng)内容：进食 10分 小便 10分洗澡 5 上厕所(c su)10修饰 5 床椅转移15穿衣 10 行走 15大便 10 上下楼 10第六十二页，共七十页。Barthel总分为100分，得分越高，独立性越强，依赖性越小。评分结果：60分：生活基本自理;第六十三页，共七十页。三、参与水平三、参与水平(shupng)的评定的评定n参与水平的评定方面很难有一个绝对的统一的标准。目前应用较多的为生活生活(shnghu)质量的评定质量的评定（参见脑卒中的康复）。第六十四页，共七十页。WHOWHO生活质量简明问卷生活质量简明问卷1、你怎样评估你的生活质量2、你满意自己的健康状况吗3、你觉得身体的痛苦及不适在多大程度上防碍你处理需要做的事情4、你需要借助(jizh)医疗的帮助去应付日常生活吗5、你会享受生活吗6、你觉得自己的生活有意义吗7、你可以集中精神吗8、在日常生活中你感到安全吗（包括政治、人身、环境上的安全）9、你周围的自然环境健康吗10、你能有充沛的精力去应付日常生活吗11、你能接受自己的外貌吗12、你能有足够的金钱应付需要吗13、你能得到你日常生活所需的信息吗14、你能有机会参与休闲活动吗第六十五页，共七十页。脊髓损伤水平脊髓损伤水平活动能力活动能力生活自主能力生活自主能力C1C3依赖膈肌起搏维持呼吸，可用声控方式操纵某些活动完全依赖C4需使用电动高靠背轮椅，有时需要辅助呼吸高度依赖C5可用手在平坦路面上驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮大部依赖C6可用手驱动轮椅，独立穿上衣，可基本独立完成转移，可自已开特殊改汽车中度依赖C78轮椅实用，可独立完成床轮椅、厕所、浴室间转移大部自理C8T4可用手轮椅活动，使用骨盆长支具站立基本自理脊髓损伤平面脊髓损伤平面(pngmin)与功能恢复的关系与功能恢复的关系第六十六页，共七十页。脊髓损伤水平脊髓损伤水平活动能力活动能力生活自主能力生活自主能力T5T8 可用支具进行治疗性步行 基本自理T9T12可用长下肢支具进行治疗性步行基本自理L1L3长腿矫形器扶杖步行，长距离行动需轮椅基本自理L4S1 短腿矫形器扶杖步行，无需轮椅 基本自理脊髓损伤平面脊髓损伤平面(pngmin)与功能恢复的关系与功能恢复的关系第六十七页，共七十页。病例(bngl)n一位外伤患者，经检查上肢正常，下肢(xizh)肌力为0，自脐部以上感觉评分都为2分，以下至大腿中部1分，其余为0分，S45无运动和感觉，问该患者的损伤平面？第六十八页，共七十页。病例(bngl)n一位患者，上肢肌力除左侧伸肘肌4级，右侧伸腕肌4级外均5级，下肢除右拇长伸肌3级和右踝跖屈肌3级外均正常，第三肋间以上感觉(gnju)2分，以下1分，S45有运动和感觉，问平面多少？第六十九页，共七十页。内容(nirng)总结脊髓损伤的康复。工作能力、活动能力和生活自理能力丧失。因脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害，临床上有不同程度恢复的可能(knng)。脊髓损伤后出现脊髓休克期，在此期暂时表现为弛缓性瘫痪。六、脊髓损伤综合征-中央束综合征。六、脊髓损伤综合征-前索综合征。六、脊髓损伤综合征后索综合征。（球肛门反射和排尿反射）。在神经平面以下包括骶段（S4S5）存在感觉功能，但无运动功能。1、你怎样评估你的生活质量。病例第七十页，共七十页。