肩难产.ppt

肩难产肩难产(nnchn)助产术助产术第一页，共四十二页。目目 标标1认识肩难产的危险因素认识肩难产的危险因素(yn s)。2依照依照 HELPERR口诀处理肩难产。口诀处理肩难产。第二页，共四十二页。概概 念念凡胎头娩出凡胎头娩出(minch)后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出上方，用常规助产手法不能娩出(minch)胎儿双肩，称胎儿双肩，称为肩难产。其术式称肩难产助产术（为肩难产。其术式称肩难产助产术（operations for shoulder dystocia）有些人将它定为胎头至胎体娩出时间间隔等于或有些人将它定为胎头至胎体娩出时间间隔等于或大于大于60秒钟秒钟 第三页，共四十二页。肩膀肩膀(jinbng)嵌顿嵌顿第四页，共四十二页。发生率发生率 25004000g 0.3l4000g4500g 5750发发生生(fshng)于正常体重的新生儿于正常体重的新生儿。第五页，共四十二页。危险危险(wixin)因素因素肩难产史肩难产史妊娠糖尿病妊娠糖尿病过期过期(guq)妊娠妊娠巨大儿巨大儿孕妇个子矮孕妇个子矮骨盆解剖异常。骨盆解剖异常。第一第一(dy)产程活跃产程活跃期进展缓慢期进展缓慢第二产程延长第二产程延长胎头原地浮露胎头原地浮露胎头吸引器或产钳胎头吸引器或产钳助产。助产。第六页，共四十二页。母体母体(mt)并发症并发症 软组织损伤，使会阴三度及四度裂伤。软组织损伤，使会阴三度及四度裂伤。产后出血。产后出血。子宫破裂。子宫破裂。耻骨耻骨(chg)联合分离。联合分离。第七页，共四十二页。胎儿胎儿(ti r)并发症并发症臂丛神经麻痹臂丛神经麻痹 720。患者多在患者多在612个月内痊愈，只有个月内痊愈，只有12会导致永久性损伤。会导致永久性损伤。锁骨或肱骨锁骨或肱骨(gngg)骨折骨折缺氧、神经系统损伤缺氧、神经系统损伤第八页，共四十二页。处理处理(chl)(chl)1-1-现场助手现场助手一旦诊断为肩难产，产房里要增加助手是很重一旦诊断为肩难产，产房里要增加助手是很重要的。要有一名助手负责记录各种事项，准备要的。要有一名助手负责记录各种事项，准备应有的器械物品，以及通知和记录下每项处理应有的器械物品，以及通知和记录下每项处理所用的时间，便于敦促医师及时由一项操作转所用的时间，便于敦促医师及时由一项操作转向另一项操作，而不停留向另一项操作，而不停留(tngli)在无效的操作上。在无效的操作上。第九页，共四十二页。HELPERRHELPERR口诀是一个临床工具，它给接生者操作口诀是一个临床工具，它给接生者操作规范规范(gufn)，以对付极端困难，而又急迫的场面。，以对付极端困难，而又急迫的场面。尽管没有依据表明其中的任何一项技术优于另一尽管没有依据表明其中的任何一项技术优于另一项，但总体来说它们提供了有效的方法以松脱嵌项，但总体来说它们提供了有效的方法以松脱嵌顿的肩膀。操作顺序并不一定要按口诀次序，有顿的肩膀。操作顺序并不一定要按口诀次序，有效地完成及合理地使用每项操作，比严格依据顺效地完成及合理地使用每项操作，比严格依据顺序进行操作更为重要。每项操作所花的时间建议序进行操作更为重要。每项操作所花的时间建议以以3060秒之间为合适。尽管秒之间为合适。尽管35分钟用于操作分钟用于操作似乎十分短促，但它能完成口诀所包含的所有项似乎十分短促，但它能完成口诀所包含的所有项目。目。第十页，共四十二页。（1）增大骨性骨盆的功能）增大骨性骨盆的功能(gngnng)尺寸；尺寸；（2）减小胎儿的双肩径；）减小胎儿的双肩径；（3）改变双肩径与骨性骨盆的相对位）改变双肩径与骨性骨盆的相对位置。置。操作操作(cozu)的设计要满足下列三条之的设计要满足下列三条之一一第十一页，共四十二页。1.Help通知有关人员携带必要器械到产房。通知有关人员携带必要器械到产房。准备器械及有关人员是必需的。包括协助新生准备器械及有关人员是必需的。包括协助新生儿复苏的人员，以及麻醉师，以便立即可用上儿复苏的人员，以及麻醉师，以便立即可用上需要需要(xyo)的药物。的药物。第十二页，共四十二页。2.E=Evaluape估计估计(gj)是否要作会阴切开是否要作会阴切开肩难产时要考虑会阴切开。肩难产是骨性嵌顿，单靠会阴肩难产时要考虑会阴切开。肩难产是骨性嵌顿，单靠会阴切开不能松解肩膀。切开的目的是为了增加空间，以供操切开不能松解肩膀。切开的目的是为了增加空间，以供操作者的手进人阴道进行阴道内操作。由于大多数肩难产病作者的手进人阴道进行阴道内操作。由于大多数肩难产病例使用例使用McRobert操作及耻骨上加压之后，可获松脱，许操作及耻骨上加压之后，可获松脱，许多患者可免于切开。然而当胎头紧压会阴时，会阴切开十多患者可免于切开。然而当胎头紧压会阴时，会阴切开十分困难，如果分困难，如果(rgu)肩难产可能性很大，接生前应考虑先行肩难产可能性很大，接生前应考虑先行会阴切开。会阴切开。第十三页，共四十二页。3.L=Legs双腿双腿（McRobert操作操作(cozu)）McRobert操作由于简单而有效操作由于简单而有效(yuxio)，被作为肩，被作为肩难产的理想选择。此操作是让产妇大腿屈曲并压难产的理想选择。此操作是让产妇大腿屈曲并压向其腹部，相当于蹲位姿势，骨盆人口径因此增向其腹部，相当于蹲位姿势，骨盆人口径因此增大。产房里的护士及家属可帮助该项操作。当预大。产房里的护士及家属可帮助该项操作。当预计到肩难产时，先为家属作示范有好处。计到肩难产时，先为家属作示范有好处。第十四页，共四十二页。令产妇双手抱大腿或抱膝，尽力屈令产妇双手抱大腿或抱膝，尽力屈曲大腿，使双大腿紧贴腹壁，以减少腰骶曲大腿，使双大腿紧贴腹壁，以减少腰骶段脊柱的弯曲度，缩小骨盆倾斜度，升高段脊柱的弯曲度，缩小骨盆倾斜度，升高耻骨联合以增大出口平面（图耻骨联合以增大出口平面（图1），有助），有助于嵌顿耻骨后的前肩自然松解。此法简单于嵌顿耻骨后的前肩自然松解。此法简单有效，无需有效，无需(wx)加用其它特殊手法前肩即加用其它特殊手法前肩即可娩出。可娩出。第十五页，共四十二页。助助产产前腰前腰骶部情况骶部情况 助助产时产时腰腰骶脊柱骶脊柱(jzh)弯弯曲度减少，耻曲度减少，耻骨骨联联合抬高合抬高屈大腿屈大腿(dtu)助产法助产法第十六页，共四十二页。4.P=Pressure耻骨耻骨(chg)上加压上加压 上述方法不奏效上述方法不奏效时时，可由助手在，可由助手在产妇产妇耻骨耻骨联联合上方向胎儿前肩加合上方向胎儿前肩加压压，以，以缩缩小双肩周径小双肩周径（图图2），同），同时时接接产产者向下、向后者向下、向后缓缓慢慢牵牵引胎引胎头头，使嵌，使嵌顿顿的前肩娩出，此法常需与其它助的前肩娩出，此法常需与其它助产产手法手法(shuf)合用。合用。第十七页，共四十二页。McRoberts 操作操作(cozu)(cozu)与与 耻耻骨上加压骨上加压 第十八页，共四十二页。5.Enter内部内部(nib)操作操作 oods操作法操作法 旋肩至斜径上旋肩至斜径上 旋肩法：接旋肩法：接产产者手伸入者手伸入阴道，放在胎儿肩峰与肩阴道，放在胎儿肩峰与肩岬岬间间，另一手置胎儿前肩，另一手置胎儿前肩部双手加部双手加压压旋旋转转胎肩达骨胎肩达骨盆斜径上，使前肩入盆，盆斜径上，使前肩入盆，嵌嵌顿顿的前肩得以松的前肩得以松动动(sngdng)娩出娩出.第十九页，共四十二页。E内部内部(nib)操作操作旋肩法旋肩法 反向反向(fn xin)oods操作操作法法后肩旋后肩旋转转180 也可将后肩旋也可将后肩旋180（图图2）。旋）。旋转转后肩娩出后肩娩出时时注意勿旋注意勿旋转转胎胎颈颈及胎及胎头头，以免以免损伤损伤(snshng)臀臀丛丛神神经经。第二十页，共四十二页。Woods法法反向反向(fn xin)Woods 旋转旋转第二十一页，共四十二页。6.R=Remove the Arm6.R=Remove the Arm顺着后臂往下达到肘部顺着后臂往下达到肘部 通常在胎儿通常在胎儿(ti r)(ti r)胸前胸前 在肘部使手臂弯曲在肘部使手臂弯曲 使前臂由胸前娩出使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出会导致骨直接抓手并拉出会导致骨折折 第二十二页，共四十二页。握住胎儿握住胎儿(ti r)后肩的手后肩的手 将胎儿将胎儿(ti r)后臂拉出后臂拉出产产道道若胎儿若胎儿(ti r)背在右侧用右手，背在右侧用右手，在左侧用左手，助产者手顺骶骨在左侧用左手，助产者手顺骶骨伸入阴道，将示指、中指尖放入伸入阴道，将示指、中指尖放入胎儿胎儿(ti r)后肘窝，然后以手压后肘窝，然后以手压后肘窝，使胎儿后肘窝，使胎儿(ti r)后肘和前后肘和前臂屈曲，然后握住胎手，沿胸的臂屈曲，然后握住胎手，沿胸的方向将手和前臂牵出阴道而娩出方向将手和前臂牵出阴道而娩出后肩后肩第二十三页，共四十二页。7.R=Roll将产妇转成将产妇转成“四肢着床四肢着床(zhe chun)”（趴位）的姿势（趴位）的姿势 这种这种“四肢着床四肢着床”或或“Gaskin”操作法，是操作法，是处理处理(chl)肩难产的一种安全、快速而又有效的操肩难产的一种安全、快速而又有效的操作法。病人需从原有的体位转为作法。病人需从原有的体位转为“四肢着床四肢着床”位。位。“Gaskin”操作法能缓解肩难产的准确机理还不操作法能缓解肩难产的准确机理还不清楚。产妇转为俯卧时骨盆径线增大，放射学资清楚。产妇转为俯卧时骨盆径线增大，放射学资料显示仰卧膀胱截石位时骨盆径线最不利于分娩，料显示仰卧膀胱截石位时骨盆径线最不利于分娩，转为转为“四肢着床四肢着床”位后，产科真结合径可增加达位后，产科真结合径可增加达 10mm，同时骨盆出口的矢状径增加可达，同时骨盆出口的矢状径增加可达 20mm。第二十四页，共四十二页。R=Roll the Patient在这一体位上先试娩后肩，在这一体位上先试娩后肩，而后而后(r hu)(r hu)可试行所有阴道内操作可试行所有阴道内操作 第二十五页，共四十二页。这些手法的操作顺序可灵活安排，但各个措施这些手法的操作顺序可灵活安排，但各个措施安排要符合逻辑，使得每项所需花的时间有利安排要符合逻辑，使得每项所需花的时间有利于完成分娩。所建议的每一步骤该使用的时间于完成分娩。所建议的每一步骤该使用的时间仅作为指南，临床判断永远仅作为指南，临床判断永远(yngyun)用于指导操用于指导操作的进展。作的进展。第二十六页，共四十二页。最后最后(zuhu)的方法的方法如果经过几次尝试后，如果经过几次尝试后，HELPERRHELPERR处理法均未成功，还有下述几种所谓处理法均未成功，还有下述几种所谓“最后一着最后一着”操作法：操作法：(1)(1)锁骨锁骨(sug)(sug)折断娩出法折断娩出法(2)Zavnelli(2)Zavnelli操作法操作法胎头复位后剖宫产方法，做法为将胎头转成枕前位（如果它能复胎头复位后剖宫产方法，做法为将胎头转成枕前位（如果它能复位），令其俯曲，推回产道内。该操作过程与胎头娩出正好相反，位），令其俯曲，推回产道内。该操作过程与胎头娩出正好相反，然后维持对胎头的向上压力，直到剖宫产娩出胎儿。宫缩抑制剂然后维持对胎头的向上压力，直到剖宫产娩出胎儿。宫缩抑制剂可能有助于此操作。在实施胎头复位前，需要有手术班子，麻醉可能有助于此操作。在实施胎头复位前，需要有手术班子，麻醉及能做剖宫产的医生在场。如果脐带已钳夹并切断，不可尝试这及能做剖宫产的医生在场。如果脐带已钳夹并切断，不可尝试这一操作。一操作。(3)(3)肌肉松弛肌肉松弛(4)(4)经腹子宫切开经腹子宫切开(5)(5)耻骨联合切开术耻骨联合切开术第二十七页，共四十二页。Zavanelli Zavanelli 操作操作操作操作(cozu)(cozu)还纳入腹内还纳入腹内还纳入腹内还纳入腹内 子宫松弛子宫松弛(sn ch)(sn ch)剂使用有益剂使用有益 需要即刻剖宫产需要即刻剖宫产 第二十八页，共四十二页。记记 录录 肩难产的记录重点在于所使用的操作及肩难产的记录重点在于所使用的操作及其所花的时间。诸如轻度、中度及重度肩难其所花的时间。诸如轻度、中度及重度肩难产这样的术语，对于表明操作者对产妇的医产这样的术语，对于表明操作者对产妇的医疗及日后的医疗诉讼没有意义。疗及日后的医疗诉讼没有意义。记录还应包括记录还应包括(boku)在场的其他小组人员名在场的其他小组人员名单，如果可能，还要记录脐静脉及动脉血单，如果可能，还要记录脐静脉及动脉血pH值。如果继发了神经瘫痪，有必要记录哪只手值。如果继发了神经瘫痪，有必要记录哪只手臂卡在耻骨下，操作着力于哪只手臂以解脱嵌臂卡在耻骨下，操作着力于哪只手臂以解脱嵌顿。顿。第二十九页，共四十二页。总总 结结肩难产相对常见并危险，很难预测。肩难产相对常见并危险，很难预测。预计及准备是处理成功的关键。预计及准备是处理成功的关键。对于那些有高危因素的产妇，接生者应采对于那些有高危因素的产妇，接生者应采取取“头肩手法头肩手法”使胎儿使胎儿(ti r)连续娩出，直连续娩出，直到前肩娩出前，不应中断操作去吸净口咽到前肩娩出前，不应中断操作去吸净口咽粘液。粘液。提倡制定本机构的计划提倡制定本机构的计划第三十页，共四十二页。HELPERR口诀的每一项都有效口诀的每一项都有效(yuxio)，应合乎，应合乎逻辑地、冷静地安排程序。逻辑地、冷静地安排程序。McRobert操作法加耻骨上加压，可解决大多操作法加耻骨上加压，可解决大多数肩难产。数肩难产。肩难产的记录应包括所使用的操作、所花的时肩难产的记录应包括所使用的操作、所花的时间、其他小组人员的操作，脐带血间、其他小组人员的操作，脐带血pH值、在哪值、在哪只手臂上施用了任何一样的操作。只手臂上施用了任何一样的操作。第三十一页，共四十二页。合并症处理合并症处理(chl)1.臂丛神经损伤臂丛神经损伤椎孔内的臂丛神经根撕裂伤：上肢下椎孔内的臂丛神经根撕裂伤：上肢下垂，臂及前臂呈内旋畸形位，很难修复，垂，臂及前臂呈内旋畸形位，很难修复，多主张用外展支架，使神经根保持松弛多主张用外展支架，使神经根保持松弛位，并辅以针灸，理疗及神经营养等药位，并辅以针灸，理疗及神经营养等药物治疗物治疗(zhlio)，而且要注意被动活动患肢，而且要注意被动活动患肢，以防止关节挛缩。以防止关节挛缩。第三十二页，共四十二页。合并症处理合并症处理(chl)椎孔外臂神经根撕裂伤：由于离脊髓较椎孔外臂神经根撕裂伤：由于离脊髓较远，神经弹性较大，如损伤不甚严重，多远，神经弹性较大，如损伤不甚严重，多有恢复的希望。需手术探查时，只宜作神有恢复的希望。需手术探查时，只宜作神经内瘢痕组织松解术。经内瘢痕组织松解术。臂丛损伤超过一年以上，若无明显进臂丛损伤超过一年以上，若无明显进步时，常需作肌腱移位步时，常需作肌腱移位(y wi)术或关节固定术或关节固定术，以改进其功能。术，以改进其功能。第三十三页，共四十二页。2.锁骨骨折锁骨骨折(gzh)新生儿由于缺乏自诉能力，且皮下脂肪新生儿由于缺乏自诉能力，且皮下脂肪丰满，畸形不明显，易误诊，但根据病丰满，畸形不明显，易误诊，但根据病史和仔细查体发现患儿头部多向患侧偏史和仔细查体发现患儿头部多向患侧偏斜，下颏转向健侧。活动上肢或用手压斜，下颏转向健侧。活动上肢或用手压迫锁骨时，患儿啼哭，触之有骨擦音，迫锁骨时，患儿啼哭，触之有骨擦音，x光片可确诊。治疗仅用三角巾悬吊患肢光片可确诊。治疗仅用三角巾悬吊患肢12周，有移位的骨折用周，有移位的骨折用“8”字绷带固字绷带固定定12周。周。第三十四页，共四十二页。预预 防防 先是助产者要掌握各种处理方法，一旦先是助产者要掌握各种处理方法，一旦发生肩难产，应安顺序地选用由易到难的发生肩难产，应安顺序地选用由易到难的解救解救(jiji)方法，使胎肩娩出。虽然解救方法，使胎肩娩出。虽然解救(jiji)肩难产方法有效，但也可能给胎儿带来损肩难产方法有效，但也可能给胎儿带来损害害第三十五页，共四十二页。预预 测测1、临床估计胎儿较大，应预计肩难产发生。宫、临床估计胎儿较大，应预计肩难产发生。宫高加腹围高加腹围140cm，B型超声探测胎头双顶径型超声探测胎头双顶径大于大于10cm，股骨长度大于，股骨长度大于8cm，可作为筛选巨，可作为筛选巨大儿的指标之一；大儿的指标之一；B型超声探测：如胸径大于双型超声探测：如胸径大于双顶径顶径1.3cm，胸围大于头围，胸围大于头围1.6cm，肩围径大于，肩围径大于头周径头周径4.8cm，预计肩难产。，预计肩难产。2、第二产程延长及困难的阴道、第二产程延长及困难的阴道(yndo)助产术，助产术，均应警惕肩难产的发生，可行阴道均应警惕肩难产的发生，可行阴道(yndo)检查，检查，排除脐带问题或胎儿畸形。排除脐带问题或胎儿畸形。第三十六页，共四十二页。预预 测测3、胎头较大，娩出后颈部回缩，胎儿颏部紧、胎头较大，娩出后颈部回缩，胎儿颏部紧贴会阴部，甚至贴会阴部，甚至(shnzh)助产者无法将吸引管插人助产者无法将吸引管插人胎儿口腔吸出粘液，可能为肩难产的特征。胎儿口腔吸出粘液，可能为肩难产的特征。、糖尿病合并妊娠，尤其是轻型患者，常怀有、糖尿病合并妊娠，尤其是轻型患者，常怀有巨大胎儿。巨大胎儿。第三十七页，共四十二页。操作操作(cozu)简则简则胎头在会阴部暴露而又回缩（通常称为胎头在会阴部暴露而又回缩（通常称为“乌龟征乌龟征”）时，）时，说明可能发生了肩难产。说明可能发生了肩难产。避免在儿头或儿颈上施力过多，不能在宫底加压。这避免在儿头或儿颈上施力过多，不能在宫底加压。这种做法不能解脱嵌顿的胎肩，反会导致母儿损伤，同种做法不能解脱嵌顿的胎肩，反会导致母儿损伤，同时浪费宝贵的时间。如果按规范水准牵拉未能奏效，时浪费宝贵的时间。如果按规范水准牵拉未能奏效，则应该转入下一步操作以求娩出胎儿。要将诊断告知则应该转入下一步操作以求娩出胎儿。要将诊断告知家属、护士并通过护士召集其他有关人员。家属、护士并通过护士召集其他有关人员。就象抢救心跳骤停一样，主管接生的医师应指挥产房中的就象抢救心跳骤停一样，主管接生的医师应指挥产房中的其他工作人员，所有人员服从他的指挥很重要，这样才能其他工作人员，所有人员服从他的指挥很重要，这样才能使整个使整个(zhngg)团队有条不紊地进行抢救。团队有条不紊地进行抢救。负责记录者要注意时间进展，通知时间进程对抢救是很关键负责记录者要注意时间进展，通知时间进程对抢救是很关键的，以便当一项操作无效时及时地转为其他的措施。的，以便当一项操作无效时及时地转为其他的措施。第三十八页，共四十二页。THE END第三十九页，共四十二页。第四十页，共四十二页。ALSO课程(kchng)网址中文(zhngwn)http:/also.china-http:/ 第四十一页，共四十二页。内容(nirng)总结肩难产助产术。患者多在612个月内痊愈，只有12会导致永久性损伤。旋转后肩娩出时注意勿旋转胎颈及胎头，以免损伤臀丛神经。握住胎儿后肩的手 将胎儿后臂拉出产道。HELPERR口诀的每一项都有效，应合乎逻辑地、冷静地安排程序。治疗(zhlio)仅用三角巾悬吊患肢12周，有移位的骨折用“8”字绷带固定12周。避免在儿头或儿颈上施力过多，不能在宫底加压。要将诊断告知家属、护士并通过护士召集其他有关人员。英文第四十二页，共四十二页。