个案肾结石.doc

上海交通大学医学院附属仁济医院
护理个案

姓 名： 陈沁悦
轮训科室： 泌尿外科
轮训时间： 2016、5、23-2016、7、31
个案名称： 肾结石
带教老师： 陶慧/徐佳鸿
入 院 评 估 表
姓名 吴牧花 科别 泌尿外科 病室 东6f 床号 9床 住院号 3000064729
基
本
资
料
性别 女 年龄 64岁 民族 汉
婚姻状况 已婚 文化程度 初中
入院日期 2016 年 6 月 27 日 9 时 10 分
入院方式(1) □急诊√门诊 □转诊 (2) √步行 □轮椅 □平车
陪同者□父母√ 配偶 □子女 □其她
生命体征T 36、5 ℃ P 82 次/分 R 20 次/分 BP 125/ 65 mmHg
体重 48、5 kg 身高 158 cm
过敏史√无 □有 食物 药物 其她
卫生处理 √已做 □未做
入院介绍 √已做 □未做
通知医生日期 √已做 □未做

健
康
管
理
资料收集日 2016、6、27 时间 9 时 10 分 来源 √病人□家属 □其她 _______
入院诊断： 肾结石
入院经过（主诉+现病史）：
主诉： 反复发热伴左侧腰痛2月
现病史：患者两月前出现反复发热伴左腰部疼痛，无发热，伴恶心呕吐，无尿频尿急尿痛。今为求进一步诊治，门诊拟“肾结石”收入院。
既往史：一般情况：良好
疾病史：有
传染史：无
预防接种史：按规定
手术外伤史：无
输血史：否认
食物或药物过敏史：无
个人史：出生于原籍，生长于原籍，从事工作。否认疫水接触，否认疫区久居史。否认冶游史。无吸烟史，无饮酒史。
婚育史：已婚（结婚年龄：24岁，配偶健康状况：健康）已育，1-0-0-1
月经史：已绝经
家族史：否认家族遗传病史（注意患者现病有关得遗传病及传染性疾病）
认
知
感
觉

意识√清 □淡漠 □嗜睡 □烦躁 □半昏迷 □昏迷 □其她
面部表情√平静 □忧郁□愁苦 □不能评估 □其她
语言沟通√正常 □言语困难 □失语 □不能评估 □其她
√普通话□方言
感觉 视觉 √正常 □近视 □远视 □弱视 □其她
听觉 √ 正常 □弱听 □失聪 □其她
定位 √ 正常 □眩晕
舒适度 √无不适 □稍不适 □疼痛 部位 性质 程度
思维 √正常 □混乱 □注意力分散 □记忆力下降 □不能评估 □其她
心理反应 □一般 √开朗 □ 忧郁 □焦虑 □恐惧 □思念 □正常
对疾病得认识 √认识 □理解 □不能正视 □隐瞒
家属对疾病得认识 √认识 □一知半解 □不知道 □不能评估
家
庭
家庭情况 □一般 √美满 □欠佳
夫妻关系 √与睦 □欠佳 □分居 □离异 □丧偶 □其她
子 女 □无 √有 关系 √与睦 □欠佳
活
动
运
动
心血管 心率 82 次/分 心律 √齐 □不齐 EKG □未做 □正常 □异常
心脏不适 √无 □心慌 □胸闷 □其她
末梢循环 √正常 □肢端发绀 □肢端无搏动
呼吸道 呼吸频率 20 次/分
呼吸形态 √正常 □不规则 □气促 □缓慢 □困难
呼吸道不适 √无 □咳嗽 □咳痰 □咳血 颜色 性状
自行咳痰 √能 □不能
辅助呼吸 √无 □有 吸氧 升/分 □气管插管 □气管切开 □其她
活动障碍 √无 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 部位 其她
自理能力 （1—3级） 完全依赖 协助 自理
进食 □ □ √
个人卫生 □ □ √
行走 □ □ √
入厕 □ □ √
上下床 □ □ √
营
养
代
谢
饮食 √普食 □流质 □半流质 □ 特殊饮食 □ 禁食
食欲 √正常 □增加 □减低 □不思饮食 □恶心 □吞咽困难
体形 √正常 □肥胖 □瘦小 近期体重 □增加 □减低 □无变化
皮肤粘膜 颜色 √正常 □苍白 □潮红 □黄染 □紫绀 □其她
弹性 √正常 □水肿 部位 温度 □湿冷 □潮热
完整性 √完整□皮疹□出血点□脓包□破损□溃疡□褥疮 部位 大小
排
泄
排尿 □正常 □异常 □潴留 √失禁 □尿频 □尿急 □少尿 □留置尿管
排便 √正常 次数 1 次/天 □异常 □便秘 □失禁 □腹泻 □造瘘 部位
引流 √无 □有 类型 引流液性状 量 ml
出血 √无 □有 性状 量 ml
出汗 √正常 □异常
睡
眠
睡眠时间 7 小时/天 √正常 □异常
辅助睡眠 √无 □有 药物 午睡 □无 □有
宗
教
√无 □佛教 □基督教 □天主教 □回教 □其她

其她
费用支付 □公费 □自费 √医保 □其她
护理病史
姓名：吴牡花 性别： 女 年龄： 64岁 住院号：3000064729
诊断：肾结石
主诉：患者因“反复发热伴左侧腰痛2月”入院。
现病史：患者两月前出现反复发热伴左腰部疼痛，无发热，伴恶心呕吐，无尿频尿急尿痛。今为求进一步诊治，门诊拟“肾结石”收入院。
既往史：无
过敏史：无
个人史：无吸烟史、嗜酒史
体检：T 36、5℃ P 82次/分 R 20次/分 BP125 /65mmHg
双侧肋脊角对称，右肾区叩痛阴性，左肾区叩痛阳性，双肾区未及肿块，双侧输尿管走行区及耻骨上膀胱区未及明显压痛、肿块、外生殖器发育可。
治疗经过:患者入院后予以完善相关检查,考虑尿常规提示白细胞＋＋，予以噻吗灵对症抗感染治疗。
护理病程记录（动态记录）
姓名： 吴牡花 科别：泌尿外科 床号： 9 住院号： 3000064729
日期
时间
护理记录
（PIO）
签 名
学生
老师
2016-6-27
10:15
P1：焦虑，与患者担心病情有关
陈沁悦

I1:1、认识到患者得焦虑，承认患者得感受，对患者表示理解。
2、了解患者需要，关心安慰病人。
3、根据患者病情简单介绍治疗过程。
陈沁悦

2016-6-27
16:30
O1：患者焦虑减轻
陈沁悦

2016-6-28
10:30
P2：疼痛，与病情有关
陈沁悦

I2:1、保持病史环境安静
2、评估疼痛得部位，程度，向患者解释疼痛得发生原因，以消除患者得恐惧紧张心理。
3、观察并记录生命体征变化，特别注意患者基础疾病得病情变化，如高血压
4、用VAS量表评估患者疼痛得程度，必要时遵医嘱用药，及时给予解痉止痛。
陈沁悦

2016-6-28
16:30
O2：患者疼痛缓解
陈沁悦

2016-6-28
11:00
P3：舒适度改变，与留置导尿、术后卧床有关
陈沁悦

I3：1、告知患者术后留置导尿得必要性与重要性，告知患者留置导尿可能引起得不适。
2、妥善固定导尿管，保持导尿管得通畅，做好导尿管得护理，嘱患者多饮水，预防尿路感染。
3、保持会阴部清洁，做好消毒工作，防止逆行感染。
4、协助患者翻身或伸展四肢，以不引起患者疼痛为宜
陈沁悦

2016-6-28
16:30
O3：患者舒适度改善
陈沁悦

2016-6-28
14：20
P4：潜在并发症：泌尿感染
陈沁悦

I4：1、监测患者体温，观察记录
2、嘱患者多饮水，冲洗尿路，预防感染
3、每天进行会阴护理，保持会阴部清洁干燥
4、保持导尿管通畅，妥善固定，防止导管逆行感染
5、遵医嘱用药
陈沁悦

2016-6-28
18：30
O4：未见感染征象
陈沁悦

2016-6-28
14:00
P5：潜在并发症：血尿，与术中损伤输尿管黏膜有关
陈沁悦

I5:1、观察尿液颜色、量、性状，并记录，出现异常及时告知医生。
2、可根据尿液得颜色适当使用止血药，并嘱咐患者多饮水，勿剧烈活动。
陈沁悦

2016-6-28
18：30
O5:未出现血尿
陈沁悦

健康教育
1. 心理护理：根据患者不同心理特点、家庭情况、经济情况，给予关心、理解与安慰。指导患者正确认识疾病，了解疾病得病因、诱因、手术治疗、术后指导等，以积极乐观得心态对待。
2、饮食指导：
（1）多喝水：水能稀释尿液，并防止高浓度得盐类及矿物质聚积成结石，合适得饮水量就是2L/天，若发生梗阻，则不易多饮水 
（2）补充维生素：加食米糠，可防结石发生。 
（3）控制钙得摄入量：牛奶，奶油，乳制品中含有较高含量得钙，要控制摄入量，豆腐，虾皮不能与含草酸钙丰富得蔬菜共食。吃菠菜应先用开水X一下，去掉一部分草酸，减少钙得形成，减少结石得发生及沉积
（4）限量摄入富含草酸得食物，如豆类、甜菜、芹菜、巧克力、葡萄、青椒、香菜、菠菜、草莓及甘蓝科得蔬菜。避免酒精，咖啡因，茶，无花果干，羊肉，核果等。
（5）吃富含维生素A得食物，因vit-A就是维持尿道内膜健康所必需得物质，有助于阻碍结石得复发。富含vit-A得食物，胡萝卜，绿花椰菜，杏果，香瓜，南瓜，牛肝。 
（6）注意蛋白质得摄取：蛋白质容易使尿液中出现尿酸，钙石磷，导致结石得形成，每天限吃180克/天，高蛋白食物。 
（7）少吃盐：2~3克/天。
（8）多吃黑木耳，因黑木耳对无意食下得头发，谷壳，木楂，沙子，金属等异物具有溶解与烊化作用。 
（9）可多饮柠檬汁预防结石得发生
3、生活/休息与活动指导：
（1）多运动：运动少时钙淤积在血液中，而运动可帮助钙流向它所属得骨头。 
（2）热敷，在肾区热敷，拔火罐，电疗，可以止痛。 

4．药物指导：
1) 遵照医嘱用药，避免使用影响肾功能得药物。
2) 根据具体情况进行其她辅助治疗，发现异常及时通知医生。
5、其她：
积极治疗基础疾病高血压，遵医嘱服用药物，注意饮食控制、运动相结合，及时检测血压。

出 院 评 估 表
姓名 吴牧花 科别 泌尿外科 床号 9 住院号 3000064729
出院评估
1. 入院诊断: 左肾结石，尿路感染
2. 出院诊断： 左肾结石，尿路感染
3. 住院天数： 7天
4. 护理计划落实情况： 基本解决护理问题
5. 护理效果评价：良好 √ 一般 其她
出 院 指 导
1）多喝水 
2）补充纤维素 
3）加食米糠,可以防止结石发生
4）控制钙得摄取量：肾结石患者要注意控制钙得摄入量。临床研究发现，有90%以上得肾结石就是由钙或含钙得物质形成得。因此，肾结石患者应少吃豆制品、牛奶、海带、虾皮与芝麻等富含钙得食物。另外，如果肾结石患者因患有某些疾病而必须补钙时，应在医生得指导下使用钙剂。   
5）要少吃富含草酸盐得食物：在肾结石患者中，约有60%患者得肾结石属于草酸钙结石。因此，肾结石患者要少吃富含草酸盐得食物。此类食物主要包括：豆制品、巧克力、甜菜、芹菜、葡萄、青椒、香菜、菠菜、草莓与甘蓝等。 
6）要控制蛋白质得摄入量：蛋白质得主要成分就是氨基酸。而氨基酸经过人体肝脏代谢后，可产生大量得氨。过量得氨进入人得血液后，可导致人体尿酸得增高，甚至可引起高尿酸血症。而尿酸得增高就是引起肾结石得重要因素。因此，肾结石患者要注意将每天高蛋白食物得摄入量控制在180克以内。含有高蛋白得食物主要包括豆制品、鸡肉与鱼肉等。
 生活护理:  
1） 控制饮食结构,避免酸性物质摄入过量,加剧酸性体质、饮食得酸碱平衡对于肾病得治疗及并发症得防治就是非常重要得一个环节、饮食方面要多吃富含植物有机活性碱得食品,少吃肉类,多吃蔬菜、恰玛古富含植物有机活性碱,能迅速排除体内酸毒,澄清尿液酸毒,从而真正得保护肾脏、
2） 参加有氧运动,适当锻炼身体,在阳光下多做运动多出汗,可帮助排除体内多余得酸性物质,从而预防肾病得发生、 
3） 保持良好得心情,不要有过大得心理压力,压力过重会导致酸性物质得沉积,影响代谢得正常进行、适当得调节心情与自身压力可以保持弱碱性体质,从而预防肾病得发生、 
4） 生活要规律,生活习惯不规律得人,如彻夜唱卡拉OK,打麻将,夜不归宿等生活无规律,都会加重体质酸化、容易患糖尿病、应当养成良好得生活习惯,从而保持弱碱性体质,使肾病远离自己、 
5） 远离烟,酒、烟,酒都就是典型得酸性食品,毫无节制得抽烟喝酒,极易导致人体得酸化,使得肾病有机可乘、 
6） 不要食用被污染得食物,如被污染得水,农作物,家禽鱼蛋等,要吃一些绿色有机食品,要防止病从口入、 
责任护士 陈沁悦
带教老师 陶慧/徐佳鸿