肌松药残余作用.ppt

重视肌松药残余重视肌松药残余(cny)阻滞作用阻滞作用第一页，共七十一页。肌松药残余肌松药残余(cny)作用作用n 背景和意义n 影响肌松药作用的因素n 恢复的判断标准(biozhn)残余作用的拮抗第二页，共七十一页。理想理想(lxing)肌松药肌松药非去极化作用非去极化作用起效快起效快时效短时效短恢复迅速恢复迅速无蓄积作用无蓄积作用无心血管付作用无心血管付作用无组铵释放无组铵释放能被胆碱酯酶抑制剂拮抗能被胆碱酯酶抑制剂拮抗(ji kn)药效高药效高代谢产物无药理学上的活性代谢产物无药理学上的活性第三页，共七十一页。TOF-Watch监测：个体差异监测：个体差异 过量过量 不足不足 残余残余(cny)作用作用第四页，共七十一页。Onset Profile at 1 ED95 琥珀琥珀(h p)(h p)胆碱胆碱 vs.vs.罗库溴铵罗库溴铵*Kopman et al:Anesthesiology.1999;90:42501020304050607080901000306090120150180Time(sec)RocuroniumSuccinylcholine%of Peak Effect第五页，共七十一页。n雷米芬太尼与丙泊酚合用雷米芬太尼与丙泊酚合用n 不用肌肉松弛药气管内插管不用肌肉松弛药气管内插管 Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:465n丙泊酚合用不同丙泊酚合用不同(b tn)剂量雷米芬太尼用于剂量雷米芬太尼用于n 非肌松药气管插管的观察非肌松药气管插管的观察n 首都医科大学学报首都医科大学学报 2006;27:586-5892006;27:586-589第六页，共七十一页。残余神经肌肉残余神经肌肉(jru)接头阻滞（接头阻滞（RNMB）20年前：42%20年后：42%第七页，共七十一页。常规常规(chnggu)(chnggu)用肌松监测用肌松监测 英国英国 53%53%法国法国 37%37%德国德国 12%12%中国中国？不必对不必对Postoperative Residual Curarization Postoperative Residual Curarization (PORC)(PORC)进行监测进行监测n 没有临床意义没有临床意义n 不对病人构成威胁不对病人构成威胁EJA 1996第八页，共七十一页。术后肌松残留阻滞术后肌松残留阻滞(z zh)的后果的后果1.增加了低氧血症的危险（及高碳酸增加了低氧血症的危险（及高碳酸(tn sun)血症）血症）Berg et al,Acta Anaesth Scand 1997;Bissinger et al,Physiol.Res.20002.降低了化学感受器对缺氧的敏感性降低了化学感受器对缺氧的敏感性Eriksson et al,Acta Anaesth Scand 1992;Wyon et al,Anesthesiology,1999第九页，共七十一页。n3.咽和食道上段肌肉功能未恢复咽和食道上段肌肉功能未恢复(huf)n -增加反流和误吸的危险增加反流和误吸的危险Eriksson et al,Anesthesiology,1997Sundman et al,Anesthesiology,2000 4.增加术后肺部并发症的危险增加术后肺部并发症的危险Berg et al,Acta Anesth Scand,1997术后肌松残留术后肌松残留(cnli)阻滞的后果阻滞的后果第十页，共七十一页。腹部腹部(f b)手术后肺部并发症手术后肺部并发症(POPC)的危险性的危险性第十一页，共七十一页。残余神经肌肉残余神经肌肉(jru)接头阻滞接头阻滞 （RNMB）1 50%术后进入ICU的患者n 麻醉相关的呼吸功能不全与RNMB有关 n （Cooper)2 20%术后呼衰死亡病人(bngrn)与RNMB有关 （Lunn)3 用肌松药的术后死亡病人是不用肌松药6倍n 其中2/3与呼吸抑制及缺氧有关n (Beecher)第十二页，共七十一页。使用(shyng)中短效肌松药可以避免临床有意义的 PORCnRNMB 26%vs 5.3%n Pan vs Vec&Atr (Berg et al.)第十三页，共七十一页。中短效肌松药与中短效肌松药与PORCPORC的关系的关系(gun x)(gun x)例数例数 TOF0.7 手术时间手术时间(min)阿曲库铵阿曲库铵 682 42%(29-65)60-95 维维库溴铵库溴铵 414 28%(25-52)107罗库溴铵罗库溴铵 346 18%(15-35)85-110Hayes et al,2001;Baillard et al,2002;McCaul et al,2002;Appelboam et al,2003;Kim et al,2002;Gtke et al,2002第十四页，共七十一页。单次剂量(jling)（2ED95）中短效肌松药后 PORC的发生率 例数 TOF 注射到记录的时间 0.7 0.9 (min)药物*526 16%45%12756 *阿曲(q)库胺(n=79),维库溴胺(n=47),罗库溴胺(n=400)第十五页，共七十一页。肌松药残余肌松药残余(cny)作用作用n 影响肌松药作用影响肌松药作用(zuyng)的因的因素素n 第十六页，共七十一页。药物 肝肾功能影响 阿曲库铵阿曲库铵 不受肝肾影响不受肝肾影响 顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵 不受肝肾影响不受肝肾影响 泮库溴铵泮库溴铵 主要经肝代谢，经肾排主要经肝代谢，经肾排 维库溴铵维库溴铵 主要经肝代谢，主要经胆汁，部分经肾排主要经肝代谢，主要经胆汁，部分经肾排 罗库溴铵罗库溴铵 主要经肝代谢，主要经胆汁，部分经肾排主要经肝代谢，主要经胆汁，部分经肾排 哌库溴铵哌库溴铵 经肾排经肾排第十七页，共七十一页。罗库溴铵罗库溴铵(0.6 mg/kg)肝功能不全的影响肝功能不全的影响(yngxing)异氟醚麻醉异氟醚麻醉正常正常(zhngchng)肝功能肝功能00806040200临临 床床 时时 效效(mln.)肝功能不全肝功能不全 Magorian et al Anesthesiology 75:A 1068,1991第十八页，共七十一页。罗库溴铵罗库溴铵(0.6 mg/kg)肾功能不全的肾功能不全的临床时效和追加剂量临床时效和追加剂量(jling)(0.15mg/kg)的影响的影响异氟醚麻醉异氟醚麻醉 正常正常(zhngchng)肾功能不全肾功能不全 起效时间起效时间(sec)126 182 初次剂量时效初次剂量时效 25%(min)28.0 25.6 第第1次追加剂量的时效次追加剂量的时效(min)15.3 14.2 第第2次追加剂量的时效次追加剂量的时效(min)17.3 17.4 第第3次追加剂量的时效次追加剂量的时效(min)18.1 19.1 自主恢复指数自主恢复指数(min)17.1 19.0 拮抗恢复指数拮抗恢复指数(min)3.7 3.9 P 0.7：呼吸呼吸(hx)力学恢复正常力学恢复正常 TOF Ratio 0.8：临床试验恢复正常临床试验恢复正常 第四十二页，共七十一页。nTOF TOF 恢复到恢复到 0.90.9时，时，n肌松药的残余作用基本消除肌松药的残余作用基本消除n自主呼吸时自主呼吸时ETCOETCO2 2和和SpOSpO2 2保持正常保持正常(zhngchng)n握力已达到基础值的握力已达到基础值的83.3%83.3%n吸气负压达正常水平吸气负压达正常水平第四十三页，共七十一页。TOFTOF比值恢复与临床征象的关系比值恢复与临床征象的关系TOF 临床征象25%T4出现，肌松作用开始(kish)恢复，可以拮抗40%不能抬头和举臂50%开始睁眼、伸舌60%能咳嗽、抬头和举臂s，Vc及用力吸气负压仍低于正常7075%能咳嗽、完全睁眼和伸舌、抬头、举臂5s80%Vc用力吸气负压及呼气流速基本常，神经肌肉功能恢复正常第四十四页，共七十一页。Eriksson 1997 and Kopman 1997Residual neuromuscular block and evidence-based medicineResidual neuromuscular block should be defined as Residual neuromuscular block should be defined as an adductor pollicis an adductor pollicis TOF ratio TOF ratio 0.90 0.90第四十五页，共七十一页。n n 残余肌松的判断残余肌松的判断(pndun)n 不可靠的临床试验不可靠的临床试验 n 持续睁眼n 伸舌n 手臂举向对侧肩膀n 正常潮气量n 正常或接近正常的肺活量n 最大吸气压 25cmH2O第四十六页，共七十一页。残余肌松的判断残余肌松的判断 比较比较(bjio)(bjio)可靠的临床试验可靠的临床试验n 持续抬头 5 秒n 持续抬腿 5 秒n 压舌板试验n 最大吸气压50cmH2On （正常的吞咽(tn yn)反射？）第四十七页，共七十一页。丹麦丹麦(dn mi)(dn mi)麻醉医生麻醉医生 对临床试验的认识和使用对临床试验的认识和使用(n=251)(n=251)n 50%多的医生不能分辨不可靠n 和比较(bjio)可靠的临床试验n 少于50%的医生在临床中n 使用比较可靠的临床试验 Sorgenfrei et al,Acta Anaesth Scand.2003第四十八页，共七十一页。评估评估(pn)残余肌松药的标准残余肌松药的标准 TOFTOF与临床征象相联系与临床征象相联系n抬头抬头(ti tu)5s（金标准）TOF 0.450.55时，30%可以完成 TOF 0.6时，60%可以完成 TOF 0.7 只能检测出30%残余肌松n握力握力 TOF=0.7时，平均为对照值59%第四十九页，共七十一页。n压舌板试验 TOF0.7时 咬不住(b zh)，可拔出 TOF0.85时 咬住第五十页，共七十一页。结论：不能完成可以(ky)认为神经肌肉功能不全 能够完成不能排除残留肌松药的存在 实验 敏感度敏感度 特异性特异性抬头试验抬头试验 TOF0.7 19%85%TOF0.9 11%87%压舌板试验压舌板试验 TOF0.7 21%90%TOF0.9 13%90%第五十一页，共七十一页。临床判断(pndun)可以拔管时 TOF0.7（残余(cny)肌松存在）发生率：OR 33%PACU 42%第五十二页，共七十一页。临床与监测临床与监测(jin c)的比较的比较Pancuronium(n=40)ClinicalAMG麻醉麻醉(mzu)时间时间 136 min124 minPancuronium剂量剂量 8 mg/kg-18mg/kg-1TOF ratio 0.752%5%*拔管时间拔管时间 10 min 15 min*Mortensen et al,Acta Anaesth Scand.1995第五十三页，共七十一页。临床临床(ln chun)与监测的比较与监测的比较Rocuronium(n=40)ClinicalAMG麻醉麻醉(mzu)时间时间 119 min 105 minRocuronium剂量剂量 58 mg57 mgTOF ratio 0.817%3%*拔管时间拔管时间 10 min12.5 min*Gtke et al,Acta Anaesth Scand.2002第五十四页，共七十一页。结论(jiln)1 1 通过临床估计确切地排除有临床意义的肌松残余作用，是通过临床估计确切地排除有临床意义的肌松残余作用，是困难且不太可能的困难且不太可能的2 2 没有客观的神经肌肉监测，不能确保术后神经肌肉功能的充分没有客观的神经肌肉监测，不能确保术后神经肌肉功能的充分(chngfn)(chngfn)恢复恢复3 3 循证医学：医生通常应该通过客观的监测，量化肌松药循证医学：医生通常应该通过客观的监测，量化肌松药阻滞的程度阻滞的程度第五十五页，共七十一页。肌松药残余肌松药残余(cny)作用作用n残余作用(zuyng)的拮抗第五十六页，共七十一页。第五十七页，共七十一页。n70%80%受体被肌松药占据 肺活量和潮气量正常(zhngchng)n70%受体被占据 TOF正常n持续抬头5 sec 33%受体被占据 第五十八页，共七十一页。残余(cny)作用的拮抗n新斯的明 0.040.08mg/kg 最大 5mgn阿托品 0.4mg/新斯的明 1mg 1 :2.5n10min达高峰，作用 1小时(xiosh)以上 第五十九页，共七十一页。新斯的明用量和拮抗新斯的明用量和拮抗(ji kn)(ji kn)效果效果第六十页，共七十一页。新斯的明拮抗新斯的明拮抗(ji kn)(ji kn)肌松药恢复时间肌松药恢复时间第六十一页，共七十一页n新斯的明 2.5mg 拮抗(ji kn)维库溴铵n从TOF 10%至70%9.2min T1/T0=0.5至TOF 70%2.1min第六十二页，共七十一页。n神经(shnjng)肌肉阻滞的逆转在新生儿和儿童比成人要快n筒箭毒碱T1阻滞90%时，新斯的明所需要的拮抗量：n婴儿 13.1g/kgn儿童 15.5g/kg n成人 22.9g/kg第六十三页，共七十一页。拮抗拮抗(ji kn)药有封顶效应药有封顶效应n最大的拮抗效果也只能最大的拮抗效果也只能n 提高提高TOFTOF到到60606565n最大效应发生在新斯的明最大效应发生在新斯的明n 用药后用药后1010分钟左右分钟左右n此时若仍有一定此时若仍有一定(ydng)(ydng)肌松残留肌松残留n 只能靠药物的代谢和排泄只能靠药物的代谢和排泄第六十四页，共七十一页。新斯的明达到(d do)最大量 5mg 拮抗仍不满意 机械通气直至完全恢复第六十五页，共七十一页。其他其他(qt)(qt)考虑因素考虑因素:n呼吸性酸中毒n电解质紊乱：高镁 低钾 低钙（伴随(bn su)代谢性碱中毒）n低温32。C第六十六页，共七十一页。n常规(chnggu)拮抗后 TOF0.7%泮库溴铵 20%维库溴铵 7%第六十七页，共七十一页。新型新型(xnxng)(xnxng)肌松药拮抗剂肌松药拮抗剂 sugammadex(Org 25969)n合成性环糊精合成性环糊精为基质的分子为基质的分子(fnz)(fnz)，与肌松，与肌松药药1 1：1 1化学螯化学螯合合第六十八页，共七十一页。建议建议(jiny)n提倡常规监测肌松n为排除有临床意义的肌松药残留n TOF比值必须0.9n如果(rgu)在手术结束时客观证据未能证明恢复完全应对肌松药进行拮抗第六十九页，共七十一页。n 谢谢谢谢(xi xie)第七十页，共七十一页。内容(nirng)总结重视肌松药残余阻滞作用。1.增加了低氧血症的危险（及高碳酸血症）。罗库溴铵(0.6 mg/kg)肝功能不全的影响异氟醚麻醉。P0.05 比较第2次和第3次追加剂量的时效。地氟烷七氟烷异氟烷和安氟烷。近年发现全凭静脉麻醉中合用雷米芬太尼可以明显减少术中肌松药的用量。瑞芬5ng组，TCI异丙酚加TCI。合成性环糊精为基质的分子(fnz)，与肌松药1：1化学螯合。谢谢第七十一页，共七十一页。