心律失常专项研究.doc

心律失常诊治研究进展心律失常诊治研究进展南京医科大学第一附属医院作者：曹克将-4-10 22:18:27 在过去，心律失常研究领域获得了较大进展，其中涉及心律失常诊断、治疗以及其她有关研究方面，本文在此就某些有关研究进展作一简要简介。房性心律失常诊治研究有关进展 心房颤抖治疗指南更新 心房颤抖(房颤)是最常专心律失常，是引起缺血性卒中和心力衰竭首要因素，也是人们关注重点(1)。美国心脏病学院(ACC)和美国心脏病协会(AHA) 对和房颤治疗指南中推荐进行整合编纂，对指南中有关内容进行了修订。与原指南相比，新指南在房颤心率控制和导管消融适应证方面总体上变化不太大。但对于新型口服抗凝药物如达比加群等，指南将其视为华法林可选取性药物，推荐级别为I类(2)。 关于房颤临床分型，Kirchhof等(3)在AFNET/EHRA专家共识会议上提出了新分类办法：1）类型拟定房颤：单基因性房颤、局灶性房颤、术后房颤；2)复合类型房颤：瓣膜性房颤、老年性房颤、多基因房颤、未分类性房颤。 心房颤抖导管消融 随着房颤导管消融技术近年来日趋成熟和房颤消融例数不断增长，大样本量房颤导管消融长期随访成果也相继发布。Latchamsetty和Morady (4)对国际上刊登100例以上房颤导管消融长期成果作了概述：Ouyang等报导阵发性房颤消融后随访4.6年单次手术成功率为46.6，多次手术成功率79.5；Medi等报告阵发性房颤消融后平均随访39个月单次手术成功率49，多次手术成功率57(在未用抗心律失常药物状况下) ；Tilz等报导202例长程持续性房颤消融后平均随访56个月，单次手术成功率仅为20.3，多次手术成功率45，且房颤持续时间不到2年手术成功率明显高于持续时间超过2年者。Ganesan等(5)对公开刊登2589篇文献中符合入选原则19篇报告数据进行荟萃分析，成果表白，平均随访2年以上阵发性房颤单次手术成功率为54.1，多次消融成功率为79.0；非阵发性房颤单次手术成功率为41.8，多次消融成功率为77.8。Vogt等(6)报道应用冷冻球囊消融605例房颤患者，其中579例为阵发性房颤，持续性房颤仅为26例。91.1患者经冷冻球囊消融达到肺静脉完全隔离。平均随访30个月，61.6患者无房颤复发。值得关注是单次与多次消融成功率相差不大(74.9 vs 76.9)。台湾Chang等(7)报告，与肺静脉来源房颤相比，非肺静脉来源房颤导管消融长期效果差，房颤复发率更高(57.6 vs 38.8，P0.0001)。 在欧洲心律学会年会上报告一项关于采用新型接触测压导管对症状性阵发性房颤患者进行消融前瞻性、多中心、非对照临床研究(SMART-AF研究)表白，在选定术者中导管接触时间与消融成功率有关， 随着接触时间延长，复发率更低，成功率更高。对于阵发性房颤消融后复发患者，有研究显示，重复环肺静脉电隔离优于抗心律失常药物，抗心律失常药物对于阵发性房颤复发作用微乎其微，并也许延误病情而使房颤病情恶化。 房颤发生机制复杂，统一模式治疗方案不也许给每一位患者均带来好效果。随着对不同类型房颤病例生理机制不断进一步理解，依照不同类型房颤发病机制采用针对性个体化治疗方案也许会为患者带来更大获益（8）。 左心耳堵堵装置应用 基于左心耳堵堵装置防止房颤患者卒中有效性与安全性不断提高，对于有抗凝禁忌卒中高危房颤患者，欧洲心脏病学会房颤治疗指南初次将左心耳堵堵装置作为b/B类适应证推荐(9)。随着左心耳封堵装置进一步改进以及植入经验进一步积累，左心耳封堵术将可作为药物治疗防止房颤栓塞事件重要补充治疗办法，特别合用于服用抗凝药物有禁忌者、高龄以及高出血风险患者。依照有关研究成果，左心耳封堵装置治疗在防止房颤栓塞和减少死亡率方面优于口服抗凝药(10)。关于这一研究结论，尚待更多有关研究证明，因药物治疗相对简朴，而左心耳封堵治疗毕竟有一定手术并发症。 房性早搏计数预测房颤风险 关于房性早搏计数预测房颤风险美国社区前瞻性队列研究，于刊登在Annals of Internal Medicine(11) 杂志上。该研究纳入病人1260例，每例均有基线房性早搏和24小时动态心电图数据。研究成果发现，房性早搏计数翻番增长房颤风险HR为1.17（95CI为1.13-1.22，P0.001），总体死亡率HR为1.06 (95CI为1.03 to 1.09，P0.001）。但需要注意是，该研究并不是用来显示房性早搏和房颤之间因果关系，而是协助咱们为患者拟定疾病进展最高风险。对于高风险者，或许通过房性早搏消融有助于防止房颤发作。 在房颤基本研究与病理生理方面，Wang等(12)初次发现Pitx2c基因两种突变与房颤易感性增高之间有关关系，提示房颤，特别是家族性房颤发病机制也许与遗传有关。“纤维化性心房心肌病”是新提出一种概念(13)，这一概念可以解释为什么不同患者房颤进展有差别。某些患者阵发性房颤可迅速发展为持续性房颤，另某些患者房颤则进展缓慢，甚至有些患者房颤不发展。室性心律失常治疗有关进展 室性心律失常涉及室性早搏（PVC）、室性心动过速（VT）、心室扑动与颤抖。当前室性心律失常治疗办法重要涉及抗心律失常药物、导管消融、植入式心律转复除颤器（ICD）以及正在摸索中生物学治疗等。室性心律失常治疗虽然没有突破性进展，但发布了某些令人鼓舞新研究成果。 不同类型受体阻滞剂选取意义 Ruwald等(14)分析了MADIT-CRT研究中不同种类受体阻滞剂对患者心衰住院率、死亡率及室性心律失常发生率影响。成果显示纽约心功能分级和级伴有宽QRS心衰患者，使用卡维地洛较美托洛尔更能减少30心衰住院率和死亡率。卡维地洛似有减少室性心律失常发生趋势(HR：0.80 95 CI：0.63 - 1.00，P = 0.050)。但该研究中选用是酒石酸美托洛尔，并非MERIT-HF研究中已得到证明琥珀酸美托洛尔缓释片，且酒石酸美托洛尔平片应用剂量偏小。 导管消融治疗缺血性与非缺血性心肌病VT成功率比较 HELP-VT研究比较了非缺血性心肌病和缺血性心肌病VT消融效果，成果发现两组手术成功率相似（66.7 vs 77.4），但在长期随访过程中非缺血性心肌病VT复发率较高，消融后VT不能被诱发与患者预后有关(15)。对于重复常规导管消融失败VT患者，Sapp等(16)使用了一种顶端带可伸缩灌注针头消融电极用以消融心肌深部组织致心律失常病灶，8例患者中4例VT消失，3例症状改进，提示此消融电极可应用于常规办法VT消融失败患者。 ICD有关临床研究进展 Ruwald等(17)对MADIT-RIT研究成果分析发现，较对照组而言合并糖尿病组患者ICD不恰当治疗发生率较低，而恰当治疗发生率较高。恰当治疗和不恰当治疗发生都和糖尿病患者死亡率增高有关。Chen等(18)分析了SCD-HeFT研究中入选ICD植入后患者迅速非持续性VT（RR-NSVT）发生及其临床意义，成果显示相比无RR-NSVT患者，RR-NSVT患者较少服用受体阻滞剂、她汀类药物和阿司匹林。校正其他危险因素后，RR-NSVT和ICD放电、全因死亡率有关。提示此类患者强化药物治疗，特别是受体阻滞剂使用，可减少ICD放电。关于减少ICD误放电问题，ADVANCE III研究比较了ICD两种不同辨认办法对ATP及电击治疗影响，成果发现使用长程检测办法（30/40）较原则检测办法（18/24）可减少ATP、电击治疗以及不恰当电击治疗次数(19)。 关于ICD远程随访安全性与有效性问题，REFORM多中心临床研究成果显示，对于ICD用于心脏性猝死一级防止患者，家庭远程监测随访安全性和有效性明显高于诊室随访(20)。 Epstein等(21)对8453例心梗后患者使用了可穿戴式除颤仪，记录显示133例患者共有309次恰当电击治疗。在这些患者中，绝大某些患者LVEF35，提示有猝死高危心梗后患者可以从可穿戴式除颤仪治疗中获益。一项关于全皮下ICD大规模临床研究表白，成功植入全皮下ICD后，诱发迅速性室性心律失常终结率非常高，99患者180天内未浮现并发症。因而，对于心功能不全、心动过缓或室性心动过速且不需要起搏治疗患者，全皮下ICD是经静脉系统植入ICD可选取性治疗办法 (22)。CRT治疗研究进展 12月发布ACCF/AHA/HRS心律失常装置治疗指南(23)对装置治疗适应证进行了更新，CRTI类适应证被限制为：窦性心律、LVEF35、经最佳化药物治疗后心功能IIIII级或可活动IV级患者、QRS波宽度150ms以上且呈CLBBB。 ACCF/HRS/AHA/ASE/HFSA/SCAI/SCCT /SCMR联合制定ICD/CRT恰当应用原则(24)。该原则涵盖了临床医师也许遇到大多数临床状况，并以A（恰当）、M（也许恰当）、R（不恰当）进行了标注。 Block HF和Echo CRT是CRT治疗两个里程碑式临床研究(25、26)。Block HF研究入选691例心功能I-III级伴LVEF50患者，研究分为右心室起搏组和双心室起搏组，研究成果表白，双心室起搏组患者一级终点事件发生率明显减少。Echo CRT研究探讨了心功能III或IV级、QRS130ms和左室失同步心衰患者CRT治疗效果。随访19.4个月后两组在一级临床终点事件上发生率无记录学差别，且CRT治疗组全因死亡率和植入并发症均高于对照组。 为了提高ICD和CRT-D电极效率，有人对其植入部位和有关参数进行摸索，试图获得更好临床成果(27、28)。遗传性室性心律失常研究进展 导致心脏性猝死重要因素恶性室性心律失常绝大多数发生在器质性心脏病及心功能不全患者，其中最常用为缺血性心脏病和扩张型心肌病。但是心室颤抖也可发生在心脏构造无明显异常者，特别是具备家族汇集性遗传性心律失常(29)。 分子生物学和遗传学进步为遗传性室性心律失常分子机制、遗传诊断、危险分层和干预提供了良好技术和手段。从分子生物学基本可将遗传性室性心律失常分为心脏离子通道病和非离子通道病两大类型，前者涉及LQT综合征（LQTS）、Brugada综合征 (BrS)、婴儿猝死综合征（SIDS）、进行性心脏传导性疾病（CCD）和短QT综合征(SQTS)等；后者涉及儿茶酚胺敏感性室速（CPVT）、致心律失常型右室心肌病（ARVD/C）、肥厚性心肌病（HCM）、扩张型心肌病（DCM）、左室心肌致密化不全（LVNC）和限制性心肌病（RCM）。 美国心律学会/欧洲心律学会/ 亚太心律学会共同发布了遗传性原发性心律失常综合征患者诊断治疗专家共识(30)。该“共识“对于遗传性心律失常基本建议是：（1）所有遗传性心脏离子通道病与心肌病患者及亲属进行遗传征询，涉及临床和/或基因检测到风险和获益评估；（2）治疗决策不能只依赖于基因检测成果而应考虑全面临床评估；（3）对离子通道病和心肌病遗传评估和家族成员管理，涉及征询、基因检测、成果分析和长期随访观测，需要在有良好装备分子生物学和遗传学实验室、配套遗传检测设备和技术、训练有素科学带头人和科研团队、有丰富经验临床医生医学中心进行。 LQTS是最常用离子通道病，当前共有15种基因可以引起LQTS。然而依然有20左右LQTS患者没有找到基因突变。Boczek等(31)运用全基因组测序和生物医学信息分析/系统生物学办法，对一种多代临床确诊LQTS家系进行研究，运用常规遗传检测在既有LQTS基因中没有发现突变，采用最新高通量全基因组测序分析，在由CACNA1C基因编码 L-型钙通道上发现了新Pro875Arg基因突变，通过进一步各种遗传学数据库模型验证以及在此外102个先证者队列患者中检测，均证明该CACNA1C是导致常原色体显性遗传新型LQT综合征基因。 遗传性室性心律失常临床诊断与治疗在有了进一步规范，对于有些遗传性室性心律失常也尝试应用某些新治疗办法。Schneider 等(32)报道了应用左侧心交感神经节切除术治疗5例儿茶酚胺敏感性室速患者，术后平均随访2.3年，室性心律失常事件发作在所有患者明显减少，植入ICD未再发生电休克事件。参照文献1. 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