老年呼吸道感染诊治的困难因素.ppt

医院质量控制部医院质量控制部老年呼吸道感染老年呼吸道感染(gnrn)诊治的诊治的困难因素困难因素昆医大附二院干部昆医大附二院干部(gnb)医疗和老年呼吸病科医疗和老年呼吸病科赵国厚赵国厚 教授教授1第一页，共二十九页。医院质量控制部医院质量控制部老年呼吸道感染老年呼吸道感染(gnrn)病死率高的原因病死率高的原因医疗方面医疗方面临床表现不典型临床表现不典型病原体变迁病原体变迁(bin qin)病原学检查困难病原学检查困难不合理使用抗菌药不合理使用抗菌药医院获得性感染医院获得性感染病人方面病人方面免疫功能低下免疫功能低下呼吸道防御机制呼吸道防御机制(fn y j zh)下降下降基础疾病多基础疾病多部分人口卫生条件差部分人口卫生条件差就医意识和方法不当就医意识和方法不当2第二页，共二十九页。医院质量控制部医院质量控制部老年呼吸道感染表现老年呼吸道感染表现(bioxin)不典不典型型常缺乏发热常缺乏发热(f r)、胸痛、咳嗽、咯痰等。、胸痛、咳嗽、咯痰等。常表现为，意识状态下降、全身不适、嗜睡、常表现为，意识状态下降、全身不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。精神错乱，大小便失禁。最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速。最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速。常表现为原有基础疾病恶化。常表现为原有基础疾病恶化。由于临床表现常不典型或与基础疾病的表现由于临床表现常不典型或与基础疾病的表现相混淆，因此极易漏诊和误诊，丧失治疗的相混淆，因此极易漏诊和误诊，丧失治疗的时机。时机。3第三页，共二十九页。医院质量控制部医院质量控制部 呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现。表现。高龄肺炎以咳嗽高龄肺炎以咳嗽(k su)、咳痰、发热、呼吸困、咳痰、发热、呼吸困难为主诉者约占难为主诉者约占50%。有意识障碍占有意识障碍占25%。有消化道症状占有消化道症状占16%。有血白细胞增高占有血白细胞增高占50%。有呼吸困难占有呼吸困难占47.6%。有发绀占有发绀占38%。4第四页，共二十九页。医院质量控制部医院质量控制部高龄老年社区获得性肺炎高龄老年社区获得性肺炎(CAP)患者，多伴有全患者，多伴有全身或中枢神经系统基础疾病身或中枢神经系统基础疾病(jbng)，临床表现常，临床表现常不典型。不典型。老年病人可表现为虚弱，或功能状态恶化，或发老年病人可表现为虚弱，或功能状态恶化，或发生代谢紊乱，或基础疾病恶化。生代谢紊乱，或基础疾病恶化。由于老年病史多非本人提供，典型表现可能被由于老年病史多非本人提供，典型表现可能被疏忽。疏忽。56%的病人可无典型的咳嗽、发热和呼吸困的病人可无典型的咳嗽、发热和呼吸困难。难。超过超过10%的病人完全无典型肺炎表现。的病人完全无典型肺炎表现。5第五页，共二十九页。医院质量控制部医院质量控制部无肺炎症状而有体温上升和血白细胞增多，也提示感染无肺炎症状而有体温上升和血白细胞增多，也提示感染存在。存在。乏力、功能乏力、功能(gngnng)减退、衰弱、腹部症状和厌食常在减退、衰弱、腹部症状和厌食常在老年肺炎患者中出现。老年肺炎患者中出现。57%老年老年CAP病人入院时无发热。这与病人病人入院时无发热。这与病人IL-1释放减释放减少和蛋白热能缺乏、病人中血浆白蛋白的低下等有关。少和蛋白热能缺乏、病人中血浆白蛋白的低下等有关。发热多出现在发病初期，持续在发热多出现在发病初期，持续在24小时内，多为低热。小时内，多为低热。可表现为严重大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基可表现为严重大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化。本识别功能恶化。生活能力下降常提示感染发生，或日常生活能力下降先生活能力下降常提示感染发生，或日常生活能力下降先于感染出现。于感染出现。6第六页，共二十九页。医院质量控制部医院质量控制部辅助检查辅助检查(jinch)结果不典型结果不典型半数半数(bn sh)老年肺炎病人外周血白细胞计数老年肺炎病人外周血白细胞计数无明显升高，但可表现为核左移或中性无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。粒细胞内出现中毒颗粒。胸部胸部X线检查常缺乏诊断的特异性，尤其线检查常缺乏诊断的特异性，尤其有呼吸道基层疾病者。有呼吸道基层疾病者。痰检查仍然是发现老年呼吸道感染有效痰检查仍然是发现老年呼吸道感染有效的辅助诊断方法的辅助诊断方法。7第七页，共二十九页。医院质量控制部医院质量控制部病原学检查病原学检查(jinch)困难困难 痰菌检查是选择抗生素主要依据。老年人排痰能力减弱，痰菌检查是选择抗生素主要依据。老年人排痰能力减弱，留痰困难，要按标准留取痰标本作痰培养留痰困难，要按标准留取痰标本作痰培养(piyng)(piyng)，或直接，或直接痰涂片痰涂片由于难以得到满意的痰标本，培养前应检查痰标本质量，由于难以得到满意的痰标本，培养前应检查痰标本质量，避免用不满意的痰标本作为细菌学诊断依据。避免用不满意的痰标本作为细菌学诊断依据。人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物生物-“-“定植菌群定植菌群”老年、重症或住院病人上呼吸道定植菌明显增加老年、重症或住院病人上呼吸道定植菌明显增加定植菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液定植菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离中致病菌的分离8第八页，共二十九页。医院质量控制部医院质量控制部 典型病例，根据呼吸道感染的症状和体征，典型病例，根据呼吸道感染的症状和体征，结合胸部结合胸部X X线改变，诊断一般并不难。线改变，诊断一般并不难。诊断困难之一是相当部分诊断困难之一是相当部分(b fen)(b fen)老年人呼吸老年人呼吸道感染表现不典型。道感染表现不典型。诊断困难之二是致诊断困难之二是致病菌难于确定病菌难于确定 诊断困难之三是胸部诊断困难之三是胸部X X线改变混淆或不典型。线改变混淆或不典型。诊断诊断(zhndun)存在困难存在困难9第九页，共二十九页。医院质量控制部医院质量控制部鉴别鉴别(jinbi)诊断的困难诊断的困难 肺结核肺结核 近年来，老年人肺结核亦显多见近年来，老年人肺结核亦显多见尤其是干酪性肺炎，临床上亦表现为高热、尤其是干酪性肺炎，临床上亦表现为高热、咳嗽、乏力咳嗽、乏力(f l)及全身中毒症状。及全身中毒症状。X线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。混淆。但干酪性肺炎全身中毒症状更重，但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影线阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。可通过可通过PDD、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。养等，以明确诊断。10第十页，共二十九页。医院质量控制部医院质量控制部 肺癌肺癌 近年来，肺癌发病率亦显增高近年来，肺癌发病率亦显增高 中中央央型型肺肺癌癌合合并并阻阻塞塞性性肺肺炎炎时时往往往往被被误误诊为一般肺炎。诊为一般肺炎。这这类类肺肺炎炎往往往往吸吸收收不不完完全全，易易在在同同一一肺肺段段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。或肺叶反复发作，并易发生肺不张。胸胸部部CTCT可可发发现现相相应应的的肺肺叶叶支支气气管管阻阻塞塞，并并可可能能(knng)(knng)有纵膈淋巴结肿大、胸水等。有纵膈淋巴结肿大、胸水等。痰痰找找肿肿瘤瘤细细胞胞常常阳阳性性，纤纤支支镜镜检检查查可可发发现新生物，活检阳性。现新生物，活检阳性。11第十一页，共二十九页。医院质量控制部医院质量控制部左心衰竭：左心衰竭：两肺满布湿性罗音时，需与两肺满布湿性罗音时，需与左心衰左心衰相相鉴别。发生鉴别。发生(fshng)左心衰者一般有相应心脏疾病左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体位而史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效；变化，往往经利尿治疗有效；精神疾病、脑血管病：精神疾病、脑血管病：呼吸衰竭导致肺性脑病者呼吸衰竭导致肺性脑病者出现精神神经症状时或意识障碍，应与精神疾病、出现精神神经症状时或意识障碍，应与精神疾病、脑血管病相鉴别；脑血管病相鉴别；肺梗塞：肺梗塞：近年来多见。有胸痛、气急、咳嗽、近年来多见。有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与咯血者，应与肺梗塞肺梗塞鉴别。鉴别。12第十二页，共二十九页。医院质量控制部医院质量控制部治疗治疗(zhlio)措施措施改善呼吸治疗（吸氧或机械通气改善呼吸治疗（吸氧或机械通气(tng q)）有效抗菌治疗有效抗菌治疗畅通呼吸道：扩张支气管、咳痰痰液畅通呼吸道：扩张支气管、咳痰、痰液引流引流增强免疫治疗增强免疫治疗加强支持治疗加强支持治疗13第十三页，共二十九页。医院质量控制部医院质量控制部 治疗的困难治疗的困难-高度关注细菌耐药问题：高度关注细菌耐药问题：(1)ESBLs(超广谱超广谱-内酰胺酶大肠埃希菌内酰胺酶大肠埃希菌)(2)MRSA(耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌)(3)PRP(耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌)(4)VRE(耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(qijn)(5)铜绿假单胞铜绿假单胞、嗜麦芽窄食单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌 (6)其他细菌其他细菌14第十四页，共二十九页。医院质量控制部医院质量控制部超广谱超广谱 -内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)由于第三代头孢的使用由于第三代头孢的使用(shyng)，从，从-内内 酰胺酶中酰胺酶中突变而来的一种亚型突变而来的一种亚型-内内 酰胺酶酰胺酶ESBLs的产生原因的产生原因 滥用第三代头孢菌素滥用第三代头孢菌素,如头孢他啶、头孢曲松如头孢他啶、头孢曲松,头孢噻肟等。头孢噻肟等。使得一些产使得一些产-内酰胺酶的细菌在三代头孢的选内酰胺酶的细菌在三代头孢的选择性遗传压力下产择性遗传压力下产-内酰胺酶的基因内酰胺酶的基因(jyn)，发生，发生1-4个位点突变而变成个位点突变而变成ESBLs产生基因产生基因(jyn)。15第十五页，共二十九页。医院质量控制部医院质量控制部凭经验凭经验随意选择三代头孢随意选择三代头孢进行治疗进行治疗(患者或医生患者或医生)。细菌细菌(xjn)(xjn)感染患者的感染患者的治疗不彻底治疗不彻底。细菌性呼吸道感染患者在有效抗生素治疗，症状明显好细菌性呼吸道感染患者在有效抗生素治疗，症状明显好转后，尚需继续用药三天左右。如停药过早，杀菌不彻底转后，尚需继续用药三天左右。如停药过早，杀菌不彻底致病菌可复苏并转变为耐药菌。致病菌可复苏并转变为耐药菌。抗感染药物的抗感染药物的频繁更换频繁更换。一些感染患者频繁在多家医院。一些感染患者频繁在多家医院间或院内科室间转诊，经治医生不断更换，各医生根据自间或院内科室间转诊，经治医生不断更换，各医生根据自己的用药习惯更换抗生素，致使致病菌突变为耐药菌株。己的用药习惯更换抗生素，致使致病菌突变为耐药菌株。抗生素抗生素未按规定方法使用未按规定方法使用，如剂量不足或每日给药次数，如剂量不足或每日给药次数减少，致使致病菌处于亚抑菌浓度的抗生素作用下，突变减少，致使致病菌处于亚抑菌浓度的抗生素作用下，突变为耐药菌株。为耐药菌株。16第十六页，共二十九页。医院质量控制部医院质量控制部耐药菌感染耐药菌感染(gnrn)的预防的预防合理使用抗生素：选药、剂量、用法、疗程合理使用抗生素：选药、剂量、用法、疗程早期早期(zoq)检出带菌者检出带菌者加强消毒隔离制度加强消毒隔离制度17第十七页，共二十九页。医院质量控制部医院质量控制部医院内肺部感染发病医院内肺部感染发病(f bng)机制与防机制与防范范 感染来源感染来源(liyun)和类型和类型 内源性感染内源性感染 原发性内源性感染原发性内源性感染 继发性内源性感染继发性内源性感染 外源性感染外源性感染18第十八页，共二十九页。医院质量控制部医院质量控制部原发性内源性感染原发性内源性感染(gnrn)由潜在性病原微生物所致，这些微生物由潜在性病原微生物所致，这些微生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。部和胃肠道，其发病多在住院早期。原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流感感(li n)嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等；希菌等；有基础疾病者：以上菌有基础疾病者：以上菌+肺炎克雷伯杆菌。肺炎克雷伯杆菌。19第十九页，共二十九页。医院质量控制部医院质量控制部继发性内源性感染继发性内源性感染(gnrn)大多数由大多数由G-杆菌引起，系住院期间继杆菌引起，系住院期间继发性定植于口咽部或胃肠道的菌群，发性定植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患源于其他患者者(hunzh)或携带者经由医务人或携带者经由医务人员的手传播而来员的手传播而来。尽管病原菌为外源性的，但在感染之尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，尔后吸入下呼道前先有定植并增殖，尔后吸入下呼道导致发病导致发病。20第二十页，共二十九页。医院质量控制部医院质量控制部外源性感染外源性感染(gnrn)接触传播：最常见，分直接和间接接触传播：最常见，分直接和间接空气传播空气传播媒介传播：指经昆虫媒介传播：指经昆虫(knchng)或动物传播或动物传播病原菌的定植病原菌的定植(dngzh)和误吸和误吸定植于上呼吸道的病原菌随口咽部分泌物误吸进定植于上呼吸道的病原菌随口咽部分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院内下呼吸道感染的重要环入下呼吸道和肺泡是医院内下呼吸道感染的重要环节节21第二十一页，共二十九页。医院质量控制部医院质量控制部发病相关发病相关(xinggun)危险因素危险因素宿主相关因素：年龄宿主相关因素：年龄60岁，慢性肺部疾病，岁，慢性肺部疾病，免疫功能受损，营养不良，意识障碍，先前免疫功能受损，营养不良，意识障碍，先前(xinqin)感染，休克，神经肌肉疾病感染，休克，神经肌肉疾病医疗相关因素：交叉感染。空气和供水系统医疗相关因素：交叉感染。空气和供水系统污染，住污染，住ICU，长期住院，先期抗生素治疗，长期住院，先期抗生素治疗，手术，抗酸及手术，抗酸及H2阻滞剂，气管插管和再插阻滞剂，气管插管和再插管，鼻胃管，颅内压监测，平卧位等管，鼻胃管，颅内压监测，平卧位等22第二十二页，共二十九页。医院质量控制部医院质量控制部呼吸道重症细菌性感染呼吸道重症细菌性感染(gnrn)最常见的致病菌最常见的致病菌CAP肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血流感嗜血(sh xu)(sh xu)杆杆菌菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎军团菌肺炎军团菌HAP肠道革兰氏阴性杆菌肠道革兰氏阴性杆菌流感流感(li n)嗜血杆菌嗜血杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感）（对甲氧西林敏感）肺炎链球菌肺炎链球菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌属不动杆菌属 23第二十三页，共二十九页。医院质量控制部医院质量控制部易致高龄肺部感染易致高龄肺部感染(gnrn)的基础疾病或病因的基础疾病或病因COPD支扩支扩哮喘哮喘肺纤维化肺纤维化尘肺尘肺陈旧性陈旧性TB吸入性肺炎吸入性肺炎(fiyn)肾功能障碍肾功能障碍脑血管病脑血管病糖尿病糖尿病肝病肝病药物药物 糖皮质激素糖皮质激素 抗癌药物抗癌药物 免疫免疫(miny)抑制剂抑制剂放疗放疗机械处置机械处置 气管内插管气管内插管 气管切开气管切开 不适当气雾吸入治疗不适当气雾吸入治疗 经鼻胃管经鼻胃管24第二十四页，共二十九页。医院质量控制部医院质量控制部 常见常见(chn jin)高龄呼吸道感染者的易感性原高龄呼吸道感染者的易感性原因因机体的老化、低营养状态、恶性肿瘤机体的老化、低营养状态、恶性肿瘤长期服用糖皮质激素引起免疫功能低下长期服用糖皮质激素引起免疫功能低下呼吸道净化功能的减弱引起感染防御能呼吸道净化功能的减弱引起感染防御能力降低力降低误吸是老年吸入性肺炎的常见原因误吸是老年吸入性肺炎的常见原因25第二十五页，共二十九页。医院质量控制部医院质量控制部咳嗽反射与老年咳嗽反射与老年(lonin)吸入性肺炎吸入性肺炎无症状性吞咽障碍的老年人，咳嗽反射降低无症状性吞咽障碍的老年人，咳嗽反射降低老年社区获得性肺炎患者，老年社区获得性肺炎患者，70%70%存在误吸，而正常人存在误吸，而正常人群仅占群仅占10%10%有脑血管病的病人有脑血管病的病人(bngrn)(bngrn)，夜间无症状性吞咽障碍更为，夜间无症状性吞咽障碍更为明显，发生吸入性肺炎是由于咳嗽反射减弱所致明显，发生吸入性肺炎是由于咳嗽反射减弱所致26第二十六页，共二十九页。医院质量控制部医院质量控制部老年人日常老年人日常(rchng)护肺防病八要点：护肺防病八要点：及时随天气变化增减衣物及时随天气变化增减衣物 科学膳食，补充营养科学膳食，补充营养坚持力所能及的活动，保持和增强体质坚持力所能及的活动，保持和增强体质保持良好情绪，保证充足睡眠保持良好情绪，保证充足睡眠少去人多拥挤的公共场所少去人多拥挤的公共场所 积极防治积极防治(fngzh)慢性病：慢性病：COPD、哮喘、哮喘、骨质疏松、心脑血管病、糖尿病骨质疏松、心脑血管病、糖尿病.27第二十七页，共二十九页。28第二十八页，共二十九页。内容(nirng)总结老年呼吸道感染诊治的困难因素。56%的病人可无典型的咳嗽、发热和呼吸困难。这与病人IL-1释放减少和蛋白热能缺乏、病人中血浆白蛋白的低下等有关。生活能力下降常提示感染发生，或日常生活能力下降先于感染出现。定植菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离(fnl)。尤其是干酪性肺炎，临床上亦表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状。中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往被误诊为一般肺炎。媒介传播：指经昆虫或动物传播。28第二十九页，共二十九页。