脊髓损伤的评定.ppt

脊髓损伤脊髓损伤(snshng)的评定的评定赖建洋第一页，共五十一页。康复(kngf)评定用用客观客观的方法的方法(fngf)有效地、有效地、准确准确地判断患者地判断患者功能障碍功能障碍的的种类、性质、部位、范围、种类、性质、部位、范围、严重程度以及预后的过程。严重程度以及预后的过程。第二页，共五十一页。康复评定与临床康复评定与临床(lnchun)诊断诊断康复评定康复评定:重在功能重在功能;是判断功能障是判断功能障碍的过程碍的过程区别区别临床诊断临床诊断:重在疾病确定重在疾病确定;对疾病确定病对疾病确定病名的过程名的过程不同的疾病评定不同的疾病评定结果可能相同结果可能相同;相同的疾病评定相同的疾病评定的结果可能不同的结果可能不同.转载(zhunzi)第三页，共五十一页。例：桑兰例：桑兰临床诊断：临床诊断：颈颈5-7开放性、粉碎性骨折开放性、粉碎性骨折(gzh)，75%错位，颈错位，颈5-7脊髓完全性损伤脊髓完全性损伤康复评定：康复评定：颈颈5-7脊髓脊髓受损受损导致四肢瘫，导致四肢瘫，四肢四肢运动、感觉功能运动、感觉功能严重障碍，严重障碍，0级肌力，级肌力，一级一级肢体残疾肢体残疾，需要终生，需要终生(zhngshng)康复，康复，四肢功能不可能完全恢复，只能是一定四肢功能不可能完全恢复，只能是一定程度的改善程度的改善损损伤伤(snshng)转载第四页，共五十一页。康复(kngf)评定的目的和作用 v确定病人的问题和拟定治疗目标确定病人的问题和拟定治疗目标v确定治疗和效果并拟定进一步治疗方案确定治疗和效果并拟定进一步治疗方案(fng n)v比较治疗方案的优劣比较治疗方案的优劣v进行预后的评估进行预后的评估 如如ADL的的Barthel指指数数低低于于20者者治治疗疗意意义义不不大大多多死死亡亡。高高于于80者者也也不不一一定定需需要要治治疗疗多多能能自自愈愈。4060者者治治疗疗意义最大。积极进行。意义最大。积极进行。康复评定决定康复治疗康复评定决定康复治疗第五页，共五十一页。脊髓损伤的康复评定(pngdng)意义脊髓损伤以后病人的神经功能状况会出现不脊髓损伤以后病人的神经功能状况会出现不同的变化同的变化(binhu)。通过对脊髓损伤病人早期的神经功能评定，通过对脊髓损伤病人早期的神经功能评定，可以正确了解患者脊髓损伤的性质和程度，可以正确了解患者脊髓损伤的性质和程度，并通过与以往同类病人的比较得出预后估计。并通过与以往同类病人的比较得出预后估计。在治疗过程中通过对病人神经功能连续观察，在治疗过程中通过对病人神经功能连续观察，可以判断一种脊髓损伤新药物或新疗法的效可以判断一种脊髓损伤新药物或新疗法的效果。果。第六页，共五十一页。三期评定三期评定(pngdng)初期评定初期评定中期中期(zhngq)评定评定末期评定末期评定 在制订康复计划和开始康在制订康复计划和开始康复治疗前进行的复治疗前进行的第一次评第一次评定定。目的是了解功能状况。目的是了解功能状况及障碍程度、致残原因、及障碍程度、致残原因、康复潜力，并估计康复的康复潜力，并估计康复的预后，以此作为拟定康复预后，以此作为拟定康复目标和制订康复计划的依目标和制订康复计划的依据。据。在康复疗程中进行。目的是了在康复疗程中进行。目的是了解解经过一段时期的经过一段时期的康复治疗后康复治疗后功能改变情况，并分析其原因，功能改变情况，并分析其原因，以此作为调整康复治疗计划的以此作为调整康复治疗计划的依据。依据。康复治疗康复治疗结束时结束时进行。评进行。评定总的功能状态，从而评定总的功能状态，从而评价康复治疗的效果，提出价康复治疗的效果，提出今后重返家庭、社会或进今后重返家庭、社会或进一步康复处理的建议。一步康复处理的建议。第七页，共五十一页。康复(kngf)医疗流程初期初期(chq)评定评定确定确定(qudng)功功能障碍情况能障碍情况针对主要功能障针对主要功能障碍进行针对性康碍进行针对性康复治疗复治疗中期中期评定评定了解功能改善了解功能改善情况，发现新情况，发现新的主要障碍的主要障碍修正治疗方修正治疗方案，进一步案，进一步康复治疗康复治疗再修正再修正方案，方案，再治疗再治疗末期末期评定评定又修正方案，又修正方案，又治疗又治疗中期中期评定评定中期中期评定评定中期中期评定评定分期第八页，共五十一页。脊髓损伤(snshng)的康复评定内容脊髓损伤平面脊髓损伤平面(pngmin)的确的确定定脊髓损伤程度评定脊髓损伤程度评定脊髓休克的评定脊髓休克的评定日常生活能力的评定日常生活能力的评定其他躯体功能评定其他躯体功能评定其他其他第九页，共五十一页。一.脊髓(j su)损伤平面的确定 方法方法运动平面：运动关键运动平面：运动关键(gunjin)肌（肌（10个）个）感觉平面：感觉点（感觉平面：感觉点（28个）个）两者不一致，以两者中节段高水为准两者不一致，以两者中节段高水为准影像资料：根据椎骨序数推断脊髓节段影像资料：根据椎骨序数推断脊髓节段第十页，共五十一页。脊髓损伤(snshng)水平的确定意义意义损伤水平一旦确定，康复损伤水平一旦确定，康复(kngf)目标即目标即可确定；可确定；对选择治疗方法、制定护理方案、评价对选择治疗方法、制定护理方案、评价疗效均有重要价值疗效均有重要价值.第十一页，共五十一页。1.运动(yndng)平面采应用美国脊髓损伤协会采应用美国脊髓损伤协会(ASIA)制定的评价表制定的评价表通过对通过对10个运动关键个运动关键(gunjin)肌的检查来确定（根据肌力评分，肌的检查来确定（根据肌力评分，双侧共双侧共100分）分）以肌力至少为级的那块关键肌确定运动的平面以肌力至少为级的那块关键肌确定运动的平面用用左左侧侧运运动动节节段段、右右侧侧运运动动节节段段来来判判断断神神经经平平面面，左左右右两两侧侧可可能能不不同同第十二页，共五十一页。C4膈肌膈肌C5肘屈肌（肱二头肌、肘屈肌（肱二头肌、肱桡肌）肱桡肌）C6腕伸肌（桡侧腕伸肌长、短头）腕伸肌（桡侧腕伸肌长、短头）C7肘伸肌（肱三头肘伸肌（肱三头(sntu)肌）肌）C8中指末节指屈肌（指深屈肌）中指末节指屈肌（指深屈肌）T1小指外展肌小指外展肌L2髋屈肌（髂腰肌）髋屈肌（髂腰肌）L3膝伸肌（股四头肌）膝伸肌（股四头肌）L4踝背屈肌（胫前肌）踝背屈肌（胫前肌）L5踇长伸肌踇长伸肌S1踝跖屈肌（腓肠肌与比目鱼肌）踝跖屈肌（腓肠肌与比目鱼肌）运动(yndng)关键肌第十三页，共五十一页。脊髓损伤平面和功能(gngnng)恢复的关系第十四页，共五十一页。平面平面最低位有功能肌肉最低位有功能肌肉活动能力活动能力生活能力生活能力C1-3C1-3颈肌颈肌必必须须依依赖赖膈膈肌肌起起搏搏维维持持呼呼吸吸，可可用用声声控方式操纵某些活动控方式操纵某些活动完全依赖完全依赖C4C4膈肌、斜方肌膈肌、斜方肌使使用用电电动动高高靠靠背背轮轮椅椅有有时时需需要要辅辅助助呼呼吸吸高度依赖高度依赖C5C5三角肌、肱二头肌三角肌、肱二头肌可可能能用用手手在在平平坦坦路路面面上上驱驱动动高高靠靠背背轮轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮大部依赖大部依赖C6C6胸胸大大肌肌、桡桡侧侧伸伸腕腕肌肌可可用用手手驱驱动动轮轮椅椅，独独立立穿穿上上衣衣，可可以以基基本本独独立立完完成成转转移移，可可自自开开特特殊殊改改装装汽车汽车中度依赖中度依赖C7-8C7-8肱肱三三头头肌肌、桡桡侧侧屈屈腕腕肌肌，指指屈屈深深肌肌、手内肌手内肌轮轮椅椅实实用用，可可独独立立完完成成床床轮轮椅椅、厕厕所、浴室间转移所、浴室间转移大部自理大部自理T1-6T1-6上上部部肋肋间间肌肌、上上部部背肌背肌轮轮椅椅独独立立，用用连连腰腰带带支支具具扶扶拐拐短短距距离离步行步行大部自理大部自理T12T12腹肌、胸肌、背肌腹肌、胸肌、背肌长长腿腿支支具具扶扶拐拐步步行行，长长距距离离行行动动需需要要轮椅轮椅基本自理基本自理L4L4股四头肌股四头肌带短腿支具扶手杖步行，不需要轮椅带短腿支具扶手杖步行，不需要轮椅基本自理基本自理第十五页，共五十一页。功能转折平面功能转折平面C4-呼吸问题呼吸问题C8-T1-生活自理生活自理T10-T12治疗性步行治疗性步行L1-L2-功能性步行（家庭功能性步行（家庭(jitng)）L3-功能性步行（社区）功能性步行（社区）第十六页，共五十一页。2.感觉(gnju)平面 采应用美国脊髓损伤协会采应用美国脊髓损伤协会(ASIA)制定的评价表制定的评价表通过对通过对28个感觉点的检查来确个感觉点的检查来确定，针刺觉和轻触觉（每一点定，针刺觉和轻触觉（每一点分分3级，得级，得02分），针刺觉和分），针刺觉和轻触觉分别评分，总分为轻触觉分别评分，总分为0112分。分。用用右右侧侧感感觉觉节节段段、左左侧侧感感觉觉节节段段来来判断神经平面判断神经平面感感觉觉和和运运动动平平面面可可以以(ky)不不一一致致，左右两侧也可能不同左右两侧也可能不同第十七页，共五十一页。感觉(gnju)点C2-枕骨粗隆枕骨粗隆C3-锁骨上窝锁骨上窝C4-肩锁关节的顶部肩锁关节的顶部C5-肘前窝的外侧面肘前窝的外侧面C6-拇指拇指(mzh)C7-中指中指C8-小指小指T1-肘前窝的尺侧肘前窝的尺侧T2-腋窝腋窝T3-第第3肋间锁骨中线肋间锁骨中线T4-第第4肋间锁骨中线肋间锁骨中线T5-第第5肋间锁骨中线肋间锁骨中线T6-剑突水平剑突水平T7-第第7肋间锁骨中线肋间锁骨中线T8-第第8肋间锁骨中线肋间锁骨中线T9-第第9肋间锁骨中线肋间锁骨中线T10-脐脐T11-第第11肋间锁骨中线肋间锁骨中线T12-腹股沟韧带中点腹股沟韧带中点L1-T12L2之间上之间上1/2处处L2-大腿前中部大腿前中部L3-股骨内髁股骨内髁L4-内踝内踝(nihui)L5-足背第五柘趾关节足背第五柘趾关节S1-足跟外侧面足跟外侧面S2-国窝中点国窝中点S3-坐骨结节坐骨结节S4-5-肛门周围肛门周围第十八页，共五十一页。感觉(gnju)关键点第十九页，共五十一页。3.影像(yn xin)资料脊髓节段与椎骨序数脊髓节段与椎骨序数(xsh)(xsh)的差异的差异C1-C4 C1-C4 脊髓节段椎骨序数脊髓节段椎骨序数C5-C8,T1-T4 C5-C8,T1-T4 脊髓节段椎骨序数脊髓节段椎骨序数+1+1 T5-T8 T5-T8 脊髓节段椎骨序数脊髓节段椎骨序数+2+2 T9-T12 T9-T12 脊髓节段椎骨序数脊髓节段椎骨序数+3+3胸髓胸髓T11T11或或T12T12，骶尾髓约平，骶尾髓约平L1L1第二十页，共五十一页。颈椎颈椎(jngzhu)胸椎胸椎(xingzhu)腰椎腰椎(yozhu)正 常第二十一页，共五十一页。脊椎脊椎(j zhu)及脊髓外伤及脊髓外伤第二十二页，共五十一页。C4C4以上椎体向前以上椎体向前(xin qin)(xin qin)滑脱并椎滑脱并椎管狭窄、脊髓受压管狭窄、脊髓受压第二十三页，共五十一页。二.脊髓损伤(snshng)程度评定 评价指标评价指标损伤神经平面损伤神经平面(pngmin)以下功能情况：感觉和运动以下功能情况：感觉和运动骶段保留功能情况：感觉和运动骶段保留功能情况：感觉和运动感觉包括肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门的感觉包括肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门的感觉感觉运动手指肛检确定肛门外括约肌的自主收缩运动手指肛检确定肛门外括约肌的自主收缩包括：球海棉体肌反射包括：球海棉体肌反射肛粘膜皮肤反射肛粘膜皮肤反射肛指检反射肛指检反射第二十四页，共五十一页。评价(pngji)标准ASIAASIA残损分级残损分级A A 完全性损害完全性损害 骶段骶段S4-S5S4-S5无任何感觉、运动无任何感觉、运动功能保留功能保留B B 不完全性损害不完全性损害 在神经平面以下包括在神经平面以下包括S4-S5S4-S5存在感觉存在感觉功功 能，但能，但无运动无运动功能功能C C 不完全性损害不完全性损害 在神经平面以下在神经平面以下存在运动存在运动功能，且平面功能，且平面 以下至少一半以上以下至少一半以上(yshng)(yshng)关键肌肌力关键肌肌力33级级D D不完全性损害不完全性损害 在神经平面以下存在运动功能，且平面在神经平面以下存在运动功能，且平面 以下至少一半以下至少一半关键肌肌力关键肌肌力33级级E E 正常正常 感觉和运动感觉和运动功能功能正常正常第二十五页，共五十一页。三.脊髓休克(xik)的评定球海绵体反射球海绵体反射损伤平面以下出现任何感觉运损伤平面以下出现任何感觉运动或肌肉张力动或肌肉张力(zhngl)升高和痉升高和痉挛挛第二十六页，共五十一页。四.日常生活能力(nngl)的评定日常生活日常生活(shnghu)(shnghu)能力的评定主要是为了了解患者生活能力的评定主要是为了了解患者生活(shnghu)(shnghu)自理的能力和需要帮助的程度自理的能力和需要帮助的程度常用的评价方法有常用的评价方法有BarthelBarthel指数，指数，FIM FIM量表，量表，Kenny Kenny自理评定法；以及专用于四肢瘫患者的四肢瘫功能自理评定法；以及专用于四肢瘫患者的四肢瘫功能指数指数QIFQIF等等第二十七页，共五十一页。功能独立性评定功能独立性评定功能独立性评定功能独立性评定(pngdng)(pngdng)(FIM)(FIM)内容内容内容内容自理活动自理活动进食进食,梳洗修饰梳洗修饰,洗澡洗澡,穿上衣穿上衣,穿下衣穿下衣,如厕如厕括约肌控制括约肌控制排尿管理排尿管理,排便管理排便管理转移转移床椅间转移床椅间转移,转移至厕所转移至厕所,转移至浴盆转移至浴盆行进行进步行步行/轮椅轮椅,上下楼梯上下楼梯交流交流理解理解,表达表达社会认知社会认知社会交往社会交往,解决问题解决问题,记忆记忆第二十八页，共五十一页。FIM用于各种疾病或创伤者用于各种疾病或创伤者六个方面，共六个方面，共18项项,其中其中(qzhng)13项运动性项运动性ADL和和5项认知性项认知性ADL评分为评分为7分制分制,最高最高7分分,最低最低1分分总积分最高总积分最高126分分,最低最低18分分第二十九页，共五十一页。FIMFIM评分标准评分标准评分标准评分标准能力能力得分得分评分标准评分标准独立独立完全独立完全独立有条件独立有条件独立76不需要辅助具不需要辅助具能独立能独立,要辅助具要辅助具,时间长时间长,考虑安全考虑安全有条有条件的件的依赖依赖监护或准备监护或准备最小量帮助最小量帮助中等量帮助中等量帮助543活动时需要帮助者活动时需要帮助者,没有身体接触没有身体接触,只只有提示或帮助穿戴矫形器有提示或帮助穿戴矫形器帮助限于轻触帮助限于轻触,患者付出患者付出75%的努力的努力多轻触多轻触,患者付出患者付出50%-74%的努力的努力完全完全依赖依赖最大量帮助最大量帮助完全帮助完全帮助21患者主动完成患者主动完成25%-49%的活动的活动患者主动完成患者主动完成1次次4分：每小时痉挛出现分：每小时痉挛出现10次次第四十页，共五十一页。Clonus分级：踝阵挛持续时间分级：踝阵挛持续时间 0级：无踝阵挛；级：无踝阵挛；1级：踝阵挛持续级：踝阵挛持续(chx)14s2级：踝阵挛持续级：踝阵挛持续59s3级：踝阵挛持续级：踝阵挛持续1014s4级：踝阵挛持续级：踝阵挛持续15s以上以上第四十一页，共五十一页。协调与平衡功能评定协调与平衡功能评定(pngdng)(pngdng)上肢上肢 下肢下肢平衡：平衡：Bergbalancescale（BBS）指鼻试验指指试验交替指鼻和指指轮替试验反弹试验交替足跟至膝、足跟至足趾跟膝胫试验第四十二页，共五十一页。平衡功能三级分法平衡功能三级分法1级：静态平衡级：静态平衡2级：自我级：自我(zw)动态平衡动态平衡3级：抗外力平衡级：抗外力平衡 第四十三页，共五十一页。VAS疼痛疼痛(tngtng)量表量表第四十四页，共五十一页。压疮压疮主要包括对其创面及周围组织的描述、程度的主要包括对其创面及周围组织的描述、程度的分级和范围、深度分级和范围、深度(shnd)的测量的测量一般采用美国压疮学会的标准一般采用美国压疮学会的标准度压疮：具有红斑，但皮肤完整度压疮：具有红斑，但皮肤完整度压疮：损害涉及皮肤表层或真皮层，表度压疮：损害涉及皮肤表层或真皮层，表现为皮损、水疱或浅层皮肤创面现为皮损、水疱或浅层皮肤创面度压疮：损害涉及皮肤全层及其与皮下脂度压疮：损害涉及皮肤全层及其与皮下脂肪交界的组织，表现为较深皮肤肪交界的组织，表现为较深皮肤创面创面度压疮：损害广泛，涉及肌肉、骨骼或支度压疮：损害广泛，涉及肌肉、骨骼或支持结缔组织（肌腱、关节、关节持结缔组织（肌腱、关节、关节囊等）囊等）第四十五页，共五十一页。步态分析、神经电生理评定、心肺步态分析、神经电生理评定、心肺(xn(xn fi)fi)功能评定、泌尿和性功能评定等。功能评定、泌尿和性功能评定等。残余尿或膀胱容量残余尿或膀胱容量第四十六页，共五十一页。六.其他(qt)心理评心理评价价社社会会(shhu)状况的评状况的评价价第四十七页，共五十一页。1.心理(xnl)评价脊髓损伤患者心理过程：反应休克期、否认期、愤怒期、悲观期、脊髓损伤患者心理过程：反应休克期、否认期、愤怒期、悲观期、承认期承认期心理康复目标就是：使患者能够接受受伤事实，重新满意生活。目心理康复目标就是：使患者能够接受受伤事实，重新满意生活。目前认为损伤平面并不是重要的因素，截瘫和四肢前认为损伤平面并不是重要的因素，截瘫和四肢(szh)瘫一样能从心瘫一样能从心理上适应伤后的生活。理上适应伤后的生活。常用的评价表包括：、艾森克个性问卷、抑常用的评价表包括：、艾森克个性问卷、抑郁量表、焦虑量表、焦虑状态特性询问表郁量表、焦虑量表、焦虑状态特性询问表等等。等等。第四十八页，共五十一页。了解患者的社会生活能力，为其今后的生活确定一个大致的范式。了解患者的社会生活能力，为其今后的生活确定一个大致的范式。包括了解患者社会生活能力的社会生活能力概貌包括了解患者社会生活能力的社会生活能力概貌(gimo)评定表、社评定表、社会生活能力近况评定表；了解就业能力的功能评价调查表；会生活能力近况评定表；了解就业能力的功能评价调查表；了解生活质量的生活质量指数评分表等。了解生活质量的生活质量指数评分表等。2.社会(shhu)状况的评价第四十九页，共五十一页。第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结脊髓损伤的评定。又修正方案，又治疗。运动平面：运动关键肌（10个）。感觉平面：感觉点（28个）。用左侧运动节段、右侧运动节段来判断神经平面，左右两侧可能不同。C5-C8,T1-T4 脊髓节段椎骨序数+1。T5-T8 脊髓节段椎骨序数+2。感觉包括肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门的。以及专用于四肢瘫患者的四肢瘫功能(gngnng)指数QIF等。六个方面，共18项,其中13项运动性ADL和5项认知性ADL。Thank you第五十一页，共五十一页。