胡希恕经方理论证治经验【第六章〈陷胸汤类方〉】.docx

胡希恕经方理论证治经验【第六章〈陷胸汤类方〉】

1、大陷胸汤方：(方剂组成)大黄 18克，芒硝 12 克，甘遂末 3 克。(用法)以水六杯煮大黄取二杯，去滓，内芒硝， 煮一二沸，内甘遂末，温服一杯，得快利，止后服。 (方解)甘遂苦寒，为下水峻药，与硝黄为伍则攻下更猛，但热实结胸者，又非此不治。 第 134 条：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛、发热、微盗汗出而反恶寒 者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊恼，阳气内陷，心下 因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。 注解：脉浮主风邪，脉数主热，脉动主痛。热盛伤津，故脉数亦主虚。今太阳病头痛、发热、微盗汗出，则脉证 亦正相应。虽微盗汗出，为欲传阳明征候，但其人反恶寒，为表还未解甚明，而反下之，因使表邪内陷，变动数 脉为迟。胃因误下而虚，客邪遂得进犯而动膈，正邪交争，则膈内拒痛。心下有饮则短气，里复有热则烦躁、心 中懊恼。饮热相结心下因硬，则为结胸，宜大陷胸汤主之。 若误下，虽使表热内陷，而不结胸，其人但头汗出，余处无汗，并小便不利者，则水与热不得外越，相瘀于里身 必发黄也。 按：水和热结于上者成结胸，水和热病于里者发黄疸。 第 135 条：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。 注解：伤寒六七日，常为病传阳明的时期，因亦有自发为结胸热实证者。脉沉而紧为里实之应。心下痛，按之石 硬则为结胸，宜大陷胸汤主之。 第 136 条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头 微汗出者，大陷胸汤主之。 注解：伤寒十余日，虽已热结于里，而复往来寒热者，乃少阳阳明并病，故宜与大柴胡汤下之。如果不复往来寒 热，而但结胸无大热，谓无大承气汤证的身大热，但头微汗出，亦不似大承汤证的蒸蒸自汗出，因知不只是热结 在里，并亦有水相结在胸胁也。宜大陷胸汤主之。 按：此述大陷胸汤证与大柴胡证和大承气汤证的鉴别法，甚关重要，学者宜细研之。 第 137 条：太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不 可近者，大陷胸汤主之。 注解：太阳病既重发汗，又不详审表解与否，而复下之，因使邪热内陷。五六日不大便、舌上燥而渴，已有津枯 燥结的征候。日晡所发潮热，为阳明里实，但只小有潮热，则里实当微。今竟从心下至少腹硬满不可近者，其非纯热实于里的阳明，而为水热相结的结胸证甚明，故以大陷胸汤主之。 第 149 条：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之， 不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为 痞。柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 注解：蒸蒸而振，即蒸蒸觉热，同时并振战恶寒的意思，亦即所谓战汗的瞑眩状态。 伤寒五六日，常为病传少阳的时期，呕而发热，则为柴胡汤证已备，而医以他药下，若柴胡证还在者，可复与柴 胡汤，此虽已下之，而不为逆，其人必蒸蒸而振，遂即发热汗出而解。若下后心下满而硬痛者，则已成结胸，宜 以大陷胸汤主之。若只心满而不痛者，则为痞，此非柴胡汤所宜，而宜半夏泻心汤。 按：此述误下少阳柴胡汤证而致结胸者，并提出小柴胡汤证、大陷胸汤证、半夏泻心汤证的鉴别法，亦宜细研。 (辨证要点)心下结硬、满痛拒按而烦躁者。 2、大陷胸丸方：(方剂组成)大黄 24 克，芒硝 30 克，葶苈子 18 克，杏仁 18 克。(用法)以上四味捣筛二味，内杏 仁、芒硝合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末 1.5～3 克，以水二杯，白蜜五分之一杯，煮取一杯，温 顿服之，一宿乃下。如不下，更服，取下为效。 (方解)于大陷胸汤又加葶苈、杏仁，驱逐水饮当更有力。但服量较小，且合蜜煎，较之汤剂则攻下力缓矣。 第 131 条：病发于阳，而反下之，热入因作结胸，病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早 故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。 注解：病发于太阳，虽已转属阳明，但表未解者，不可下，而反下之，则热陷入内因作结胸。病发于少阴即传入 太阴，亦宜温之，而反下之，伤及脏气因作痞。阴证理无下法，故不以迟早论；太阳转属阳明，本可议下，其所 以成结胸者。只由于表证未罢，下之太早故也。 结胸的患者，因邪充实胸膈，不但心下硬满，而且也现项背强急，如柔痉状者，宜以大陷胸丸下之使和。按：项 背强如柔痉状，为水饮郁结剧甚的结果，因此结胸证，若热多痛剧者，宜大陷胸汤；若水多痛轻者，宜大陷胸丸， 此于二方药物的组成亦可知之。 (辨证要点)心下结硬，疼痛较轻而项背强急者。 3、十枣汤方：(方剂组成)芫花（熬） 、甘遂、大戟各等分。 (用法)上三味，为细末，以水煮大枣肥者十枚，去滓，内药末，强人服 3 克，羸人减 1.克，平旦服。若下少，病 不除者，明日更服加 1.5 克，得快下，糜粥自养。 (方解)三物均属下水峻药，重用大枣制其猛烈，并兼养正，此用毒攻病的要法。 第 152 条：太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人__汗出，发作有时、头痛、心下痞硬满、引胁下痛、 干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。 注解：太阳中风，下利、呕逆乃表里合病之属，其人__汗出、发作有时、头痛而恶寒为桂枝汤证，服桂枝汤表解 而不恶寒，但心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气为水饮盘据心胸不去，故谓此表解里未和也。宜以十枣汤主之。 按：有宿饮的人，外感时往往激动里饮，而为下利、呕逆的表里合病，时汗出头痛恶寒，本桂枝汤证，与桂枝汤 不但表证解，即下利、呕逆亦必治（参看桂枝汤方证） 。方中汗出不恶寒者，明明是说明服桂枝汤后，汗出不恶 寒也。余有心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气不除，乃水饮盘据于里，即文中所谓里未和也，因以十枣汤攻其水。 《痰饮咳嗽病》第 21 条：脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。 注解：饮后水流在胁下，咳唾引痛谓之悬饮”，脉沉主里饮，弦主痛，故脉沉而弦为悬饮内痛之应，病悬饮者宜 十枣汤主之。 《痰饮咳嗽病》第 33 条：夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日，或一岁，宜十枣汤。注解：宿有 支饮的患者，咳嗽胸中痛者，虽至百日或一岁若不卒死，即宜十枣汤主之。 按：临床常以本方治腹水、胸水屡验，尤于胸水更有捷效。不过药味用量和煎服法有所改变，即先煮大枣一斤 用大砂锅煮烂去皮核，内芫花、甘遂、大戟各 9 克，上火再煮少时，去滓，每服一小匙，一日 4-5 次，得快下， 停后服。病不除，明日再续服。此法稳妥，于人无伤。 (辨证要点)咳而胸闷胁痛、心下痞硬满、脉沉弦者。 (验案) 例 1?辽宁省营口大石桥广田诊所贾广田来信述：1955 年跟随恩师学习时，曾治一例肝硬变腹水患者，男性，55 岁，京西煤矿总工程师、政协委员。经中西医治疗一年多，病情越来越重，经亲友介绍来诊治时已腹胀如鼓，卧 床不起，自感腹胀且痛，大便干结，苔腻黄，脉弦滑。给服十枣汤：甘遂、芫花、大戟各 6 克，大枣 250 克。结 果：甘遂、芫花、大戟研细面备用，大枣文火煎浓汁 300 毫升，适温频服，送服三味药面，先少量，渐增量，当 小便增多，大便通利时停止服药面，而改仅吃大枣。三日后腹痛已，腹水减。后改茯苓导水汤调理三月，腹水全 消。 例 2?胡某，男，84 岁。1983 年 9 月 5 日初诊。咳嗽、咯血二月，经 X 线拍胸片，断层确诊为左下肺癌。近一周 来胸闷胁痛，呼吸困难，不能平卧，面目及双下肢重度浮肿。经 X 线胸片证实，左胸腔大量积液，右胸腔少量 积液。于左胸腔抽出血性胸水 500 毫升，症状不见缓解，小便少，大便干，苔白腻，脉弦滑。证属痰饮停滞，与 十枣汤：芫花、甘遂、大戟各 10 克，大枣 500 克。结果：先煮大枣，煮烂，去皮核，内芫花、甘遂、大戟，上 火再煮二开，去滓，每服 1 小匙，每半小时服一次。服至 4 次时，大便连泄 10 余次，小便也连续不断，停止服药。第二天浮肿全消，能平卧入睡。四月后死于脑转移，胸水、浮肿却未见复发。 4、甘遂半夏汤方：(方剂组成)甘遂 3 克，半夏 18 克，芍药 15 克，炙甘草 6 克。(用法)以水二杯煮取半杯，去滓， 以蜜半杯合药汁煎取五分之四，顿服之。 (方解)甘遂、半夏下水逐饮，芍药、甘草消胀缓急，合以蜜煎解药毒并亦安中，故此治水饮心腹胀满而腹挛急者。 《痰饮咳嗽病》第 18 条：病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏 汤主之。 注解：脉伏主水饮，其人欲自下利，利后一时舒畅，故取以下利为快，但虽下利而心下续坚满，此为有留饮欲去 而不能自去也，宜以甘遂半夏汤主之。 按：由本条所述腹水而心下坚满甚者，当有用本方的机会。曾治一肝癌患者，心下坚满而痛剧，服本方收一时良 验。惜后复发，终未救其死。 (辨证要点)心下坚满，腹挛急者。 5、大黄甘遂汤方：(方剂组成)大黄 12 克，甘遂 6 克，阿胶 6 克。(用法)以水三杯煮取一杯，顿服之，其血当下。 (方解)大黄伍甘遂以下水，伍阿胶以下血，故此治水与血结于血室而少腹硬满者。 《妇人杂病》第 13 条：妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主 之。 注解：敦音对，为盛黍稷的一种祭器妇人少腹满如敦状，小便微难，而不渴，其非单纯蓄水可知，尤其产后见 此，肯定为水与血结于血室也，宜以大黄甘遂汤主之。 按：少腹硬满小便不利为蓄水，小便自利为蓄血，今二者俱备，故小便微难。蓄水证多渴，不渴者，其非纯蓄水 证甚明。又此方虽治水与血结于血室，但以治水为主治血为客，凡少腹满或痛，二便闭塞者， 无论男女均可用之。 (辨证要点)少腹满痛、小便不利、大便不畅者。 6、己椒苈黄丸方：(方剂组成)防己、椒目、葶苈子（熬） 、大黄各 9 克。(用法)四味末之，蜜丸如梧子大，先食 饮服一丸，日三服，稍增。渴者加芒硝 6 克。 (方解)三药均属驱饮逐水之品，伍以大黄，故治腹中有水饮、二便不利者。本方亦可作煎剂。 《痰饮咳嗽病》第 29 条：腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。 注解：水充于里则腹胀满，水停不化则口舌干燥，宜以己椒苈黄丸主之。 按：二便不利的腹水证，有用本方的机会。曾以本方与大柴胡汤合方治肝硬变腹水得捷效。 (辨证要点)腹满、肠鸣、便干者。 (验案)王某，男性，45 岁，病历号 3343，1978 年 4 月 27 日初诊。痢疾后腹胀，腹水、下肢浮肿，诊断为肝硬变 已二个月。近症：腹胀纳差，右胁胀痛，头晕恶心，口苦咽干，低热乏力。苔黄，舌红，脉弦数。GPT>600 单 位，TTT17 单位，TFT++，蛋白电泳 Alb46.4%，?26.7％。证属肝郁水停，治以舒肝利水，与己椒苈黄丸合大柴 胡汤加减：木防己 10 克，葶苈子 10 克，川椒目 10 克，大黄 6 克，柴胡 12 克，半夏 10 克，黄芩 10 克，枳壳 10 克，白芍 10 克，生姜 10 克，大枣 4 枚 结果：服药第二天，大便一日两次，小便增多，第三天下肢浮肿明显减轻，腹胀减，纳增。一周后腹水已不明显， 据证加减，去利水药，加丹参、茵陈、当归等养肝和血药，12 月 29 日检查：GPT 正常。TFT、TTT 皆正常，蛋 白电泳 Alb65%，15%，自觉无不适。 7、小陷胸汤方：(方剂组成)黄连 6 克，半夏 15 克，瓜萎 30～60 克。(用法)水煎温服。 (方解)瓜萎、半夏开胸逐水。黄连除热解烦，故此治饮与热结、胸胁胀满、心下按之痛或痰咳烦热者。 第 138 条：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。 注解：小结胸证，虽亦为水与热结所，但为证不剧，故正心下，按之则痛，较大陷胸汤从心下至少腹硬满不可近 者，大相悬殊，由于结实的程度亦较浅，故脉亦不沉而浮滑，此宜小陷胸汤主之。 按：本方的应用并不限于小结胸证，凡胸隔满闷、痰嗽烦热、按之心下有结痛感者，即可用之。 (辨证要点)胸膈满闷、心烦、按之心下痛者。

内容总结

（1）胡希恕经方理论证治经验【第六章〈陷胸汤类方〉】

1、大陷胸汤方：(方剂组成)大黄 18克，芒硝 12 克，甘遂末 3 克
（2）3、十枣汤方：(方剂组成)芫花（熬） 、甘遂、大戟各等分
（3）(辨证要点)咳而胸闷胁痛、心下痞硬满、脉沉弦者
（4）按：二便不利的腹水证，有用本方的机会
（5）(辨证要点)腹满、肠鸣、便干者
（6）(辨证要点)胸膈满闷、心烦、按之心下痛者