脊髓损伤的康复评定.ppt

第十六章第十六章 脊髓脊髓(j su)损伤的康复评定损伤的康复评定荆门市康复(kngf)医院康复(kngf)医学科第一页，共四十二页。脊柱(jzh)的结构第二页，共四十二页。脊髓节与椎骨对应脊髓节与椎骨对应(duyng)关系：关系：lC1C4大致与同序数椎骨同高lC5T4与同序数椎骨的上一节椎体平对lT5T8与同序数椎骨的上二节椎体平对lT9T12与同序数椎骨的上三节椎体平对lL1L5平对第1012胸椎体l骶髓和尾髓平对第1腰椎体第三页，共四十二页。第四页，共四十二页。l脊髓损伤的表现脊髓损伤的表现：因损伤水平和程度差异，可见(kjin)损伤水平以下损伤水平以下躯干、肢体、皮肤感觉感觉、运动运动、反射反射完全消失、完全消失、括约肌功能障碍括约肌功能障碍等症状。l运动障碍表现：根据损伤的不同，可分为四肢瘫、截瘫；完全性瘫痪、不完全性瘫痪。第五页，共四十二页。脊髓脊髓(j su)损伤（损伤（Spinal Cord Injury,SCI）l原因：直接暴力（砸伤、摔伤、刺伤、枪伤等，多见于地地震塌方震塌方等事故中的重物压砸、高空坠落和车祸等情况）造成脊柱过度屈曲骨折、脱位伤及脊神经；脊髓感染、变性(binxng)、肿瘤侵及脊髓。l发病率：在我国北京地区为6人/100万人口；在发达国家为10-50人/100万人口第六页，共四十二页。根据根据(gnj)临床表现可分为：临床表现可分为：l1脊髓震荡脊髓震荡：也称脊髓休克脊髓休克l神经细胞及神经纤维未受损害。l损伤部位以下运动、感觉和内脏不完全麻痹l在伤后数小时既有恢复表现，一般在数日至2-3周后即完全或大部分恢复。l2脊髓损伤脊髓损伤：l发生于胸12以上的脊柱骨折脱位引起l损伤平面以下的躯干和肢体感觉、运动、反射完全消失，大小便失禁。l3马尾神经损伤马尾神经损伤：l腰1以下的损伤属于马尾神经损伤。l损伤水平以下的感觉、运动和反射完全消失，膀胱(pnggung)失去神经支配。轻型马尾神经损伤有可能再生而恢复功能。第七页，共四十二页。l脊髓损伤最早描述见于公元前2500年古埃及的医生记载，直到1940年前脊髓损伤仍是“死亡(swng)”的同义词，在第一次世界大战中，80%的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡。l1940年以后，由于磺胺类抗菌素及抗生素应用于临床，脊髓损伤的并发症得到了有效的控制，使脊髓损伤患者的存活率明显提高，平均存活时间延长。第八页，共四十二页。面临面临(minlng)新的挑战新的挑战康复康复l如何长期护理脊髓(jsu)损伤患者？l如何提高他们的生活自理能力和生活质量？l如何使他们重返社会？第九页，共四十二页。第一节第一节 脊髓损伤的临床脊髓损伤的临床(ln chun)评定评定l运动(yndng)系统检查l感觉系统检查l反射检查l自主神经检查第十页，共四十二页。（一）运动（一）运动(yndng)系统检查系统检查1.姿势和步态姿势和步态与本体感觉、各部位肌力、肌张力、小脑、前庭功能密切相关。2.肌营养状况肌营养状况3.肌力肌力 4.肌张力肌张力5.共济运动共济运动(yndng)指鼻试验、跟膝胫试验、快速轮替试验、指物试验6.不自主运动不自主运动第十一页，共四十二页。不自主运动：不自主运动：l为随意肌的某一部分、一块肌肉或某些肌群出现不自主收缩。是患者意识清楚而不能自行控制的骨骼肌动作。l临床上常见的有肌束颤动、肌纤维颤搐、痉挛、抽搐、肌阵挛、震颤、舞蹈样动作、手足徐动和扭转痉挛等。l大脑皮质运动区及其下行纤维、基底节、脑干、小脑(xiono)、脊髓、周围神经以及肌肉各部的病变均可引起不自主运动。第十二页，共四十二页。（一）感觉系统（一）感觉系统(xtng)检查检查感觉障碍感觉障碍(zhng i)表现：表现：l感觉异常l感觉倒错l感觉过度l感觉过敏l感觉减退l感觉缺失第十三页，共四十二页。不同感觉检查不同感觉检查(jinch)方法方法l浅感觉浅感觉l深感觉深感觉关节位置觉、振动觉l皮肤皮肤(p f)综合感觉综合感觉实体觉、重量觉、两点辨别觉图形觉第十四页，共四十二页。神经系统神经系统(shnjngxtng)不同部位感觉改变不同部位感觉改变l神经末梢l神经干l神经丛l神经根根性疼痛l脊髓后角节段性、分离性感觉障碍l脊髓前联合(linh)痛温觉减退或缺失，但触觉及深感觉保留l传导束l脊髓半横切损伤同侧肢体运动和深感觉消失，对侧肢体痛温觉消失l脊髓完全横断性损伤第十五页，共四十二页。（三）反射（三）反射(fnsh)检查检查l深反射l浅反射l病理(bngl)检查第十六页，共四十二页。第十七页，共四十二页。第十八页，共四十二页。第十九页，共四十二页。二、脊髓损伤二、脊髓损伤(snshng)神经功能分类神经功能分类 92ASIA标准主要内容(nirng)包括以下四个方面：（1）脊髓损伤的水平脊髓损伤的水平运动水平、感觉水平（2）脊髓损伤的程度脊髓损伤的程度（3）ASIA残损指数残损指数（4）功能独立性评定功能独立性评定第二十页，共四十二页。（1）脊髓）脊髓(j su)损伤的水平损伤的水平 l脊髓(jsu)神经解剖结构的节段性特点决定了脊髓(jsu)损伤的节段性表现，脊髓(jsu)损伤水平的确定反映了脊髓(jsu)损伤的严重性。l脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据，对完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤水平一旦确定，其康复目标基本确定；对不完全性脊髓损伤患者来说，应具体确定脊髓损伤水平以下的肌力评分。第二十一页，共四十二页。v感觉平面感觉平面是是指指身身体体两两侧侧具具有有正正常常感感觉觉功功能能的的最最低低脊脊髓髓节节段。段。v椎骨椎骨(zhu g)平面平面 指指X线检查发现损伤线检查发现损伤最严重的脊椎节最严重的脊椎节段。段。v运动平面运动平面 指指身身体体两两侧侧具具有有(jyu)正正常常运运动动功功能能的的最最低低脊脊髓髓节段。节段。一、脊髓损伤一、脊髓损伤(snshng)水平的确定水平的确定 第三节第三节 脊髓炎的康复评定脊髓炎的康复评定第二十二页，共四十二页。1）感觉）感觉(gnju)水平水平l感觉水平感觉水平脊髓损伤后，保持正常感觉功能的最低脊髓节段，即皮节。l根据(gnj)92ASIA标准确定的28个感觉位点的体格检查来确定感觉水平。第二十三页，共四十二页。感觉感觉(gnju)检查检查l感觉检查必查项目：检查身体(shnt)两侧各自的28个皮区关键点。两侧感觉关键点的检查部位如下（见图）。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即：0缺失；1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2=正常；NT无法检查。第二十四页，共四十二页。2）运动）运动(yndng)水平水平l运动水平脊髓损伤后，保持运动功能（肌力3级或以上(yshng)）的最低脊髓神经节段，即肌节。92ASIA标准确定人体左右各有10组关键肌。第二十五页，共四十二页。运动运动(yndng)检查检查运动检查必查项目：检查身体两侧各自10对肌节中的关键肌。检查顺序(shnx)为从上向下。lC5-屈肘肌（肱二头肌，肱肌）lC6-伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）lC7-伸肘肌（肱三头肌）lC8-中指屈指肌（固有指屈肌）lT1-小指外展肌（小指外展肌）lL2-屈髋肌（髂腰肌）lL3-伸膝肌（股四头肌）lL4-踝背伸肌（胫前肌）lL5-长伸趾肌（拇长伸肌）lS1-踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）第二十六页，共四十二页。第三节第三节 脊髓炎的康复脊髓炎的康复(kngf)评定评定脊髓损伤脊髓损伤(snshng)(snshng)水平的评定水平的评定以运动为准（以运动为准（3 3级以上肌力）级以上肌力）以感觉为准以感觉为准C2锁骨上窝C3锁骨上窝C4隔肌（肩锁关节顶部）C5肘屈肌（肱二头肌各肱桡肌）C6腕伸肌（腕桡侧伸肌长及短头）C7肘伸肌（肱三头肌）C8中指末节指屈肌（指伸屈肌）T1小指外展肌T2腋窝顶部T3第3肋间隙T4第4肋间隙，或平乳头连线T5第5肋间隙（在T4、T6之间）T6剑突第二十七页，共四十二页。第三节第三节 脊髓炎的康复脊髓炎的康复(kngf)评定评定脊髓脊髓(j su)(j su)损伤水平的评定损伤水平的评定以运动为准（以运动为准（3 3级以上肌力）级以上肌力）以感觉为准以感觉为准T7第7肋间隙（在T6、T8之间）T8第8肋间隙（在T6、T10之间）T9第9肋间隙（在T8、T10之间）T10脐T11第11肋间隙（在T10、T12之间）L1T12L2距离的一半（L2在股前之中点上）L2髋屈肌（髂腰肌）L3膝伸肌（股四头肌）L4踝背屈肌（胫前肌）L5拇长伸肌S1踝跖屈肌（腓肠肌）S2膕窝中点S3坐骨结节S45肛周区第二十八页，共四十二页。脊髓炎的康复脊髓炎的康复(kngf)评定评定第二十九页，共四十二页。感感觉觉(gnju)功功能能评评分分第三十页，共四十二页。运动(yndng)功能评分第三十一页，共四十二页。肛门指检肛门指检 l感觉：测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。用于判定损伤是完全性还是不完全性。l运动：检查(jinch)肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失（即在图上填有或无），这一检查(jinch)只用于判断是否为完全性损伤。第三十二页，共四十二页。3）脊髓损伤康复目标）脊髓损伤康复目标(mbio)确定确定脊髓损伤水平基本康复目标需用支具轮椅种类C5桌上动作自立、其他依靠帮助电动轮椅、平地可用手动轮椅C6ADL部分自立、需中等量帮助手动电动轮椅、可用多种自助具C7ADL基本自立、能乘轮椅活动手动轮椅、残疾人专用汽车C8-T4ADL自立，轮椅活动支具站立同上，骨盆长支具，双拐T5-8同上，可应用支具治疗性行走同上T9-12同上，长下肢支具治疗性行走轮椅，长下肢支具，双拐L1同上，家庭内支具功能性行走同上L2同上，社区内支具功能性行走同上L3同上，肘拐社区内支具功能行走短下肢支具，肘拐L4同上，可驾驶汽车可不需轮椅同上L5-S1无拐足托功能步行及驾驶汽车足托或短下肢支具第三十三页，共四十二页。（2）脊髓）脊髓(j su)损伤的程度损伤的程度l1）完全性脊髓损伤：在脊髓损伤平面以下的最低位骶段的感觉、运动功能完全丧失。骶部的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。l2）不完全性脊髓损伤：脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段（S3-5）仍有运动或（和）感觉功能存留。不完全性脊髓损伤提示，脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害。在临床(lnchun)上，不完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能。第三十四页，共四十二页。（3）ASIA残损残损(cn sn)指数指数 lA：完全损伤，骶段S4、5无任何运动、感觉功能保留。lB：不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5无运动功能而有感觉的残留。lC：不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌在的肌力在3级以下。lD：不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且一半以上(yshng)关键肌肌力均大于或等于3级。lE：正常，运动、感觉功能正常。第三十五页，共四十二页。（4）功能）功能(gngnng)独立性评定独立性评定l为充分反映脊髓损伤对患者个人生活和社会活动能力的影响及评价各种康复治疗措施的实际效果，采用功能独立性评定（FIM）标准(biozhn)是必要的。lFIM的运动项目共13项，包括：自身管理：有进食、梳洗、洗澡、穿脱上衣、穿脱下衣、上厕所6项；排泄控制：有排尿管理、排便管理2项；转移：有床、椅、轮椅，入厕，入浴盆、淋浴室3项；行进：有步行/轮椅、上下楼2项。lFIM的认知项目共5项，包括：交流：有理解和表达2项；社会认知：有社会往来、解决问题和记忆3项。第三十六页，共四十二页。Barthel 指数指数(zhsh)记分法记分法日常活动项目日常活动项目独立独立部分独立，需部部分独立，需部分帮助分帮助需极大帮助需极大帮助完全不能独立完全不能独立进食进食1050洗澡洗澡50修饰（洗脸，刷牙、刮脸、梳头）修饰（洗脸，刷牙、刮脸、梳头）50穿衣（包括系鞋带等）穿衣（包括系鞋带等）105 0控制大便控制大便105偶尔失控偶尔失控0（失控）（失控）控制小便控制小便105偶尔失控偶尔失控0（失控）（失控）用厕（包括拭净，整理衣裤，冲水）用厕（包括拭净，整理衣裤，冲水）10 50床椅转移床椅转移151050平地行走平地行走45m15 105（需轮椅）（需轮椅）0上下楼梯上下楼梯1050第三十七页，共四十二页。Barthel指数计分指数计分(j fn)将将ADL分为分为3级：级：i.大于60分为良ii.60-41分为中iii.小于40分为差第三十八页，共四十二页。脊柱脊髓脊柱脊髓(j su)损伤诊断损伤诊断包括以下5个方面：l脊柱损伤诊断：包括骨折部位、类型，脊柱稳定性；l脊髓损伤诊断：ASIA分类诊断，包括脊髓损伤水平、程度，运动指数(zhsh)，感觉指数(zhsh)和FIM评分等；l复合损伤诊断：包括头部、四肢及内脏的损伤；l并发症的诊断：包括压疮、泌尿系感染等一系列脊髓损伤并发症；l其他疾病诊断：包括患者伤前已有或伤后发现的其他疾病。第三十九页，共四十二页。脊髓脊髓(j su)损伤并发症的评定损伤并发症的评定l常见的并发症有关节挛缩、痉挛、骨质疏松、异位骨化、肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓、压疮、便秘、排尿障碍(zhngi)等，其治疗均需要正确的评估，然后采取正确的治疗才能获得良好的治疗效果。第四十页，共四十二页。第四十一页，共四十二页。内容(nirng)总结第十六章 脊髓损伤的康复评定。L1L5平对第1012胸椎体。在伤后数小时既有恢复表现，一般在数日至2-3周后即完全或大部分恢复。如何提高他们的生活自理能力和生活质量。T12L2距离的一半（L2在股前之中点上）。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。E：正常，运动(yndng)、感觉功能正常。排泄控制：有排尿管理、排便管理2项。社会认知：有社会往来、解决问题和记忆3项。The end第四十二页，共四十二页。