老年用药六大原则.pptx

山西医科大学第一医院老年病科山西医科大学第一医院老年病科老年人用药六大原则老年人用药六大原则刘学军刘学军山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院老年病科山西医科大学第一医院老年病科老年人用药原则概况老年人用药原则概况广泛推荐的原则广泛推荐的原则选药原则选药原则明确的指征明确的指征尽量减少药物种类尽量减少药物种类避免使用老年人禁忌或慎用药物避免使用老年人禁忌或慎用药物不可滥用滋补药、抗衰老药不可滥用滋补药、抗衰老药剂量原则剂量原则剂量偏小剂量偏小剂量个体化剂量个体化使用原则使用原则方案从简方案从简剂型合适剂型合适药名、用法、用量应简明显目药名、用法、用量应简明显目观察药物反应观察药物反应测血药浓度测血药浓度病情好转及时停药病情好转及时停药合理饮食合理饮食山西医科大学第一医院老年病科山西医科大学第一医院老年病科 Le Couteur(1998)Le Couteur(1998)老年人用药四大原则老年人用药四大原则褰在金（褰在金（20032003）老年人用药六大原则老年人用药六大原则五种药物原则五种药物原则半量原则半量原则 小剂量原则小剂量原则暂停原则暂停原则试验用药试验用药受益原则受益原则 用不用药用不用药五种药物原则五种药物原则 用几种药用几种药小剂量原则小剂量原则 用多大量用多大量择时原则择时原则 何时用药何时用药暂停原则暂停原则 出现不适出现不适及时停药原则及时停药原则 用药多久用药多久山西医科大学第一医院老年病科山西医科大学第一医院老年病科（一）受益原则（一）受益原则1.为什么要采用受益原则为什么要采用受益原则（1）老年人）老年人ADR发生率高（发生率高（27.3%)比成年人高比成年人高3倍（倍（15倍）倍）年龄愈大，发生率愈高年龄愈大，发生率愈高年龄本身不是独立危险因素，主要与老年人病情较重和使用多种药物有关年龄本身不是独立危险因素，主要与老年人病情较重和使用多种药物有关药药物物不不良良反反应应发发生生率率山西医科大学第一医院老年病科山西医科大学第一医院老年病科（2）老年人）老年人ADR危害性大危害性大 生活质量生活质量 入院率（因入院率（因ADR入院者占入院者占1530，成年人仅占，成年人仅占3）住院时间延长约住院时间延长约2倍倍 费用费用 表现形式特殊漏诊误诊表现形式特殊漏诊误诊 老年病五联症高龄老年人多见老年病五联症高龄老年人多见不是因为药物对他们的毒性太大不是因为药物对他们的毒性太大而是因为他们经常使用多种药物而是因为他们经常使用多种药物ADR对老年人的危害有时大于疾病本身对老年人的危害有时大于疾病本身 安定安定 跌倒跌倒 股骨颈骨折股骨颈骨折 失眠失眠（3）老年人）老年人ADR死亡率高死亡率高 老年人占老年人占ADR致死病例的一半致死病例的一半山西医科大学第一医院老年病科山西医科大学第一医院老年病科 老年人老年人ADR发生率高发生率高危害大危害大死亡率高死亡率高老年人用药必须老年人用药必须权衡利弊，遵守权衡利弊，遵守受益原则受益原则2.如何执行受益原则如何执行受益原则（1）要有明确的适应症）要有明确的适应症山西医科大学第一医院老年病科山西医科大学第一医院老年病科（2 2）要求用药的受益）要求用药的受益/风险风险11只有药物治疗的好处只有药物治疗的好处风险的情况下风险的情况下 才可用药才可用药有适应症而用药的受益有适应症而用药的受益/风险风险1者者 不用药不用药抗凝治疗并发出血危抗凝治疗并发出血危险每年险每年1.3不抗凝每年发生脑卒不抗凝每年发生脑卒中中0.8不需抗凝治疗不需抗凝治疗无危险因素无危险因素NVAF成年人成年人无器质性心脏病无器质性心脏病 长期用抗心律失常药长期用抗心律失常药 老年人心律失常老年人心律失常 死亡率死亡率无血动学障碍无血动学障碍尽可能不用或少用抗心律失常药尽可能不用或少用抗心律失常药山西医科大学第一医院老年病科山西医科大学第一医院老年病科2004年美国绝经后妇女年美国绝经后妇女HRT的受益的受益/风险评估风险评估40个医疗中心个医疗中心16000名妇女名妇女 安慰剂组安慰剂组 治疗组治疗组 雌激素孕激素雌激素孕激素5.2年年 （信美力）（安宫黄体酮）（信美力）（安宫黄体酮）髌骨骨折危险性髌骨骨折危险性 34 结肠癌危险性结肠癌危险性 37受益受益/风险风险1 乳腺癌危险性乳腺癌危险性 26 心血管事件危险性心血管事件危险性 39 中风危险性中风危险性 4171106HRT受到质疑受到质疑 选择性雌激素受体调节剂（选择性雌激素受体调节剂（SERM）不含雌激素但具有雌激素样作用不含雌激素但具有雌激素样作用 利维爱、雷诺昔芬利维爱、雷诺昔芬山西医科大学第一医院老年病科山西医科大学第一医院老年病科MORE(More Outcome of Reloxifene Evaluation)25个国家 180个医疗中心7705名绝经后妇女 安慰剂组 雷诺昔芬60mg/d2年一年新发椎体骨折危险性683年内首次椎体骨折危险性553年内多处椎体骨折危险性93 受益/风险13年内新发椎体骨折危险性4710年后新发乳腺癌的危险性72 雷诺昔芬 一种与雌激素受体结合的非类固醇化合物 骨骼 雌激素样激动作用 抑制骨吸收 乳腺子宫 雌激素拮抗作用山西医科大学第一医院老年病科山西医科大学第一医院老年病科AMI出院时危险评估出院时危险评估高危高危中危中危低危低危梗塞范围梗塞范围大（前壁）大（前壁）小（下壁）小（下壁）小小心衰心绞痛心衰心绞痛动态心电图动态心电图频发室早频发室早心功能心功能EF5种种 5种种27 是否都是必需是否都是必需 用药用药5种种 依从性依从性 ADR山西医科大学第一医院老年病科山西医科大学第一医院老年病科2.怎样执行五种药物原则怎样执行五种药物原则老年人多病共存老年人多病共存 用药不能用药不能5种种 了解药物的局限性了解药物的局限性 许多老年病没有相应的药物治疗许多老年病没有相应的药物治疗 ADR的危害大于疾病本身的危害大于疾病本身 抓住主要矛盾，选主要药物治疗抓住主要矛盾，选主要药物治疗 凡是疗效不明显、耐受差、未按医嘱服用药凡是疗效不明显、耐受差、未按医嘱服用药 物，可考虑停止使用物，可考虑停止使用 病情不稳定可适当放宽，但病情稳定后要遵病情不稳定可适当放宽，但病情稳定后要遵 守守5种药物原则种药物原则 选一箭双雕的药物选一箭双雕的药物 阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂 高血压心绞痛高血压心绞痛 阻滞剂阻滞剂 高血压前列腺肥大高血压前列腺肥大 重视非药物治疗重视非药物治疗 早期早期 非药物治疗有效而不用药非药物治疗有效而不用药 基础疗法基础疗法 中晚期中晚期 是药物达到预期疗效基础是药物达到预期疗效基础糖尿病糖尿病高血压高血压 药物药物 冠心病冠心病钙化心瓣膜病钙化心瓣膜病单纯性肥胖单纯性肥胖 非药物非药物胆石症胆石症前列腺增生前列腺增生山西医科大学第一医院老年病科山西医科大学第一医院老年病科（三）小剂量原则（三）小剂量原则 成年人剂量成年人剂量 松果体素松果体素（随增龄而减少）（随增龄而减少）4050岁岁 13mg/d 51-65岁岁 34.5mg/d 65岁岁4.56mg/d老年人剂量老年人剂量 成年人剂量成年人剂量 Vit、微量元素、微量元素、消化酶类消化酶类 70岁无论健康状况如何岁无论健康状况如何Freeman 50岁后每增长一岁，药物用量减少岁后每增长一岁，药物用量减少1（2）体重）体重 低体重老年人低体重老年人 必须减量必须减量山西医科大学第一医院老年病科山西医科大学第一医院老年病科（3）治疗指数）治疗指数 治疗指数小（治疗指数小（ADR高危药物）高危药物）老年人必须减量老年人必须减量 一般不需减量一般不需减量 治疗指数大治疗指数大 适当减量或用成年人剂量下限适当减量或用成年人剂量下限 Ccr50ml/min 0.25mg/d 25ml/min 0.1875mg/d 10ml/min 0.125mg/d 下午，以下午，以4 4：0000作用最强作用最强 硝酸甘油和硫氮唑酮的扩冠作用上午硝酸甘油和硫氮唑酮的扩冠作用上午 下午下午 度冷丁的镇痛作用度冷丁的镇痛作用6 6：00-10:0018:00-23:0000-10:0018:00-23:00 庆大霉素、异帕米星庆大霉素、异帕米星1414：0000给药，肾药浓度高，肾毒性强给药，肾药浓度高，肾毒性强 避开此时间给药避开此时间给药 白天（白天（6 6：0000）给药）给药 毒性小毒性小 夜间给药夜间给药 毒性大毒性大 阿糖胞苷阿糖胞苷 白血病白血病 敏感时间（敏感时间（2222：00-23:0000-23:00）低剂量低剂量 疗效佳，生存率疗效佳，生存率 5050 不敏感时间（不敏感时间（8 8：00-11:0000-11:00）大剂量大剂量阿霉素阿霉素山西医科大学第一医院老年病科山西医科大学第一医院老年病科2.2.怎样择时怎样择时（1 1）依生物节律用药）依生物节律用药肾上腺皮质激素分泌节律肾上腺皮质激素分泌节律 昼高夜低昼高夜低 潜在危险期潜在危险期血压昼夜节律血压昼夜节律 二高二高 9 9：00-10:00,16:00-19:0000-10:00,16:00-19:00 头晕、头痛、脑出血头晕、头痛、脑出血 一低一低 2 2：00-3:00 00-3:00 脑血栓脑血栓 多数降压药多数降压药0.5h0.5h起效起效Tmax2-3hTmax2-3h 为了使药物达峰时间与血压为了使药物达峰时间与血压2 2个高峰同步化个高峰同步化 短效降压药短效降压药tid(tid(早、中、晚早、中、晚)bid(7:00,14:00)bid(7:00,14:00)开博通开博通 中效降压药中效降压药tid(tid(早、晚早、晚)qd(7:00)qd(7:00)或或bid(7:00,14:00)bid(7:00,14:00)尼群地平尼群地平7 7：0000给药给药 疗效不佳疗效不佳 1414：0000给药给药 长效、长效、TmaxTmax短者（短者（qdqd）早晨给药早晨给药 乐息平、雅施达、钠催离乐息平、雅施达、钠催离 长效、长效、TmaxTmax长者（长者（qdqd）晚睡前给药（晚睡前给药（QNQN）络活喜（络活喜（6-12h6-12h）（2 2）依药物生物节律用药）依药物生物节律用药强的松强的松早上顿服早上顿服不干扰其分泌节律不干扰其分泌节律疗效，疗效，ADR山西医科大学第一医院老年病科山西医科大学第一医院老年病科（五）暂停用药原则（五）暂停用药原则1.1.为何推荐暂停用药原则为何推荐暂停用药原则（1 1）老年人）老年人ADRADR发生率高、危害大，在用药期间要发生率高、危害大，在用药期间要随时警惕随时警惕ADRADR的发生的发生（2 2）一旦发生）一旦发生ADRADR，暂停用药是最简单、最有效，暂停用药是最简单、最有效 的处理措施的处理措施暂停原则暂停原则 现代老年病学中最有用的干预措施之一现代老年病学中最有用的干预措施之一山西医科大学第一医院老年病科山西医科大学第一医院老年病科2.2.怎样执行暂停用药原则怎样执行暂停用药原则 （1 1）出现不适要考虑）出现不适要考虑ADRADR的可能的可能 ADR ADR 停药停药 老年人用药期间老年人用药期间 不适不适 病情进展病情进展 加药加药 躯体躯体 认识认识 所用药物所用药物 情感情感 不适与用药时间不适与用药时间 生化生化 有无感染，代谢改变有无感染，代谢改变山西医科大学第一医院老年病科山西医科大学第一医院老年病科（2 2）及时停药，多数在数天）及时停药，多数在数天3 3天内消失天内消失a a停药相关药物停药相关药物b b多药合用难以确定何种药物所致者多药合用难以确定何种药物所致者病情稳定病情稳定 停用全部药物停用全部药物 ADRADR消失消失 再制定治疗方案再制定治疗方案 停可能性最大的药物停可能性最大的药物病情不允许病情不允许 作用类似而不同种类的药物替代作用类似而不同种类的药物替代老年患者从投药医师那里受益远不如从停药医师那里受益多老年患者从投药医师那里受益远不如从停药医师那里受益多 对于服药的老人出现不适，停药受益者对于服药的老人出现不适，停药受益者 加药受益者加药受益者少数入院老年人少数入院老年人 停用原方案，病情明显改善停用原方案，病情明显改善希波克拉底希波克拉底 “不作任何处理有时是一种好疗法不作任何处理有时是一种好疗法”充分强调了充分强调了ADRADR在临床中的重要性在临床中的重要性山西医科大学第一医院老年病科山西医科大学第一医院老年病科（六）及时停药原则（六）及时停药原则1.1.为何要用及时停药原则为何要用及时停药原则（1 1）老年人长期用药）老年人长期用药 ADRADR（2 2）用药老年人）用药老年人 停药受益者停药受益者 加药受益者加药受益者 及时停药原则及时停药原则（3 3）老年病难以治愈）老年病难以治愈 “衰其大半而止衰其大半而止”大毒治病十去其六大毒治病十去其六 常毒治病十去其七常毒治病十去其七 小毒治病十去其八小毒治病十去其八 无毒治病十去其九无毒治病十去其九 谷菜果肉食养尽之谷菜果肉食养尽之 无使过之伤其正无使过之伤其正山西医科大学第一医院老年病科山西医科大学第一医院老年病科2.2.怎样及时停药怎样及时停药 用药时间长短用药时间长短 病种、病情病种、病情合理药物治疗合理药物治疗 立即停药立即停药 感染性疾病感染性疾病 疼痛疼痛病情控制病情控制 疗程结束时停药疗程结束时停药 抑郁症、甲亢、癫痫抑郁症、甲亢、癫痫 长期用药长期用药 高血压高血压 慢性心衰慢性心衰 糖尿病糖尿病 帕金帕金 森病森病 甲低甲低 凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱使用的药物凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱使用的药物都应及时停药都应及时停药及时停药及时停药山西医科大学第一医院老年病科山西医科大学第一医院老年病科问题问题原则原则目的目的用不用药用不用药受益原则受益原则用药对老年人有益用药对老年人有益用几种药用几种药五种药物原则五种药物原则避免过多药物合用避免过多药物合用用多大量用多大量小剂量原则小剂量原则老年人用药要减量老年人用药要减量何时用药何时用药择时原则择时原则选择最合适的时间用药选择最合适的时间用药出现不适出现不适暂停用药原则暂停用药原则有无有无ADR何时停药何时停药及时停药原则及时停药原则避免不必要的长期用药避免不必要的长期用药山西医科大学第一医院老年病科山西医科大学第一医院老年病科 药物双重性药物双重性 目前尚无没有不良反应的药物目前尚无没有不良反应的药物由于由于 疾病多样性，患者差异性疾病多样性，患者差异性 目前尚无一种药物能治百病目前尚无一种药物能治百病 既需要生产更多疗效好，毒性小的药物既需要生产更多疗效好，毒性小的药物 白花齐放，优势互补白花齐放，优势互补临床上临床上 更需要医师在患者和药物之间发挥因人而异，各取所需的作用更需要医师在患者和药物之间发挥因人而异，各取所需的作用 真正做到取药物之利，防药物之弊真正做到取药物之利，防药物之弊 安全有效服务于老年患者安全有效服务于老年患者山西医科大学第一医院老年病科山西医科大学第一医院老年病科 没有副作用的药物就不是药物没有副作用的药物就不是药物 FDA 没有真正安全的药物，没有真正安全的药物，只有只有“安全安全”的医师。的医师。H.A.Kaminetzky