肩关节不稳定和肩袖损伤.ppt

肩关节不稳定(wndng)和肩袖损伤J.GARCIA第一页，共六十四页。介绍(jisho)肩袖损伤占所有运动损伤的8-13%，由反复的过度负荷运动:游泳，网球.或者(huzh)直接创伤(碰撞):足球,橄榄球.引起。第二页，共六十四页。发病率 运动%损伤类型 棒球 11-17 肩锁关节炎，撞击综合征，肩袖肌腱炎 摔跤(shui jio)17 盂肱关节半脱位或脱位,肩锁关节炎 网球 56 肩袖肌腱炎，撞击综合征 排球 44 二头肌腱炎，撞击综合征 标枪投手 29 二头肌腱炎，撞击综合征 等等 第三页，共六十四页。肩关节解剖(jipu)骨:肱骨头 和肩盂 软骨 和盂唇 关节囊和韧带(rndi)肌肉 BELTRAN 第四页，共六十四页。盂唇的可塑性在不同的体位可以看出(kn ch)关节软骨和盂唇有一定的可塑性肱骨(gngg)头外旋 内旋第五页，共六十四页。前囊嵌入(qin r)第三(d sn)型,更向内侧嵌入,易发生前盂肱不稳定。From BELTRAN Imaging of orthopedic sports injuries SPRINGER 2007,p 129嵌入分三种(sn zhn)类型第六页，共六十四页。肩关节生物力学肩关节是人体内活动性最大的关节。它的功能需要四个关节的合作运动。.肩胛(jinji)锁骨 .肩峰锁骨 .盂肱关节 .肩胛胸骨 第七页，共六十四页。肩关节生物力学 活动范围(fnwi)上下活动0-180%内外旋转 150%前后旋转 170%第八页，共六十四页。盂肱关节(gunji)的稳定机制 被动机制 .关节窝的大小，形状，肩盂倾斜度 .关节囊内负压 .关节表面的吸附，聚集 .韧带(rndi)和关节囊 .盂唇 .骨性结构的束缚:肩峰,喙突第九页，共六十四页。盂肱关节(gunji)的稳定机制 主动稳定机制(jzh).肱二头肌键长头 .肩袖肌肉 .肩胛下肌冠状 矢状轴位 关节(gunji)造影MR第十页，共六十四页。肩关节损伤(snshng)的恶性循环疼痛发生(fshng)在女性，尤其是存在多向性的生理性不稳定时。STONE 1994不稳定(wndng)压迫撞击疼痛肌肉不平衡肩袖薄弱第十一页，共六十四页。松弛 vs 不稳定(wndng)定义 松弛:被动的移动肱骨头到关节窝内的能力(nngl)。不稳定:由非主观的肱骨头移位导致的临床状况，引起疼痛或者肩关节功能减退。第十二页，共六十四页。肩关节不稳定(wndng)本讲座(jingzu)由于时间限制，主要讲述盂肱关节不稳定，但是 请不要忘记请不要忘记 肩胛骨，锁骨，肩锁，胸锁损伤也常见于体育运动中。第十三页，共六十四页。THE OVERHEAD IN 投掷(tuzh)机制旋转的中心(zhngxn)弯箭头代表手臂外旋时大结节旋转的路径和方向。BELTRAN 2007第十四页，共六十四页。影像学方法(fngf)X线片 前后位，轴位 CT,关节(gunji)造影-CT MRI,关节造影-MR第十五页，共六十四页。X线片前后位和Neer位可见前后脱位。轴位较Neer位能更好的显示(xinsh)肱骨头的位置。轴位第十六页，共六十四页。关节(gunji)造影-CT双侧盂肱关节脱位后行关节造影(zoyng)CT对损伤分级：肱骨头骨性缺损和肩盂损伤。第十七页，共六十四页。关节(gunji)造影-MR关节造影-MR 技术：透视引导下碘造影剂和 稀释的Gd造影摄片以及(yj)MR(3 平面，T1 w，FSE and T2w)第十八页，共六十四页。前方(qinfng)不稳定 最常见 90%复发率 50%发生在年轻(ninqng)患者，创伤后第十九页，共六十四页。肩关节不稳定(wndng)的异常表现 肩盂的撕脱 75%IGH韧带损伤(snshng)，HILL-SACHS 50%SLAP 损伤 25%关节囊松弛 肩袖撕裂(老年患者)20%第二十页，共六十四页。前下脱位(tu wi)第一次发生(fshng)第三次复发第二十一页，共六十四页。前下脱位(tu wi)后的骨损伤脱位(tu wi)复位术后，Hill Sachs损伤 第二十二页，共六十四页。损伤(snshng)之间的联系Bankart 损伤 4型 Hill Sachs 损伤(某些(mu xi)患者)第二十三页，共六十四页。BANKART 损伤(snshng)关节(gunji)造影-MR:Bankart III型Bankart 损伤(snshng)的4种类型 1:小,3 严重,4 骨折第二十四页，共六十四页。损伤(snshng)之间的联系 撕脱,骨折(gzh)和游离体 From BELTRAN,Radiographics 1994,666第二十五页，共六十四页。后方(hufng)不稳定 较少见 5%单向较少见，一般为双向(后和下)或者 多方向。见于癫痫，酒精，电击(3 E 定律)也见于反复的运动负荷：游泳，投掷，拳击，以及运动中的碰撞(pn zhun)比如足球。第二十六页，共六十四页。后方(hufng)不稳定临床诊断远难于前方不稳定(wndng)。影像检查很重要。尤其初次放射学评价是必要的第二十七页，共六十四页。后方(hufng)不稳定后脱位伴有肱骨头前缘的骨折(gzh)(反 Hill.Sachs 损伤)第二十八页，共六十四页。后方(hufng)不稳定后脱位(tu wi)伴有“后Bankart From TIRMAN,MRI clinics N Am 1997,883第二十九页，共六十四页。肩关节的微小(wixio)不稳定 微小不稳定累及运动员的1/3 sup 关节,尤其是发生(fshng)SLAP 损伤的危险性。关节造影-MR 对评价病变的分期方面优于平扫MR，包括ABER位。第三十页，共六十四页。ABER 位MR观察(gunch)肩关节前方不稳定观察关节囊和盂唇损伤观察 HILL SACHS 损伤WINTZELL 1998第三十一页，共六十四页。多向不稳定(wndng)多于一个(y)方向的不稳定 前下，后下，或者3个方向 经常是 无创伤性(不伴有创伤)，或者剧烈的损伤，或者 是反复的微小创伤。第三十二页，共六十四页。孤立(gl)的肩盂撕裂 撕裂不伴有不稳定 但是是功能障碍的根源(gnyun)在运动人群中 类似于盂肱关节脱位的损伤 不稳定的感觉第三十三页，共六十四页。肩盂撕裂(s li)2 c 型SLAP损伤(snshng)的关节造影-MR表现SLAP=S superior L labrum A anterior P posterior关节造影(zoyng)-MR 是最佳的选择第三十四页，共六十四页。肩袖损伤(snshng)年龄在肩关节病理中很重要 按照 Hoffmeyer的分类 30 y.肌腱炎,撕裂 40 y.撕裂，穿孔 50 y.盂肱关节骨性关节炎(OA)Med.Hyg 1998,56:2218第三十五页，共六十四页。撞击(zhungj)综合征 95%的肩袖损伤,Neer 1972 来源于肩峰下结构的压迫的机械性损伤:冈上肌(SSP)肌腱，肱骨(gngg)大结节，肩峰下囊。第三十六页，共六十四页。继发性撞击(zhungj)在年轻患者和运动员，包括投掷运动员,可以发生(fshng)肩关节撞击伴发不稳定。第三十七页，共六十四页。影像学技术(jsh)X线片 超声 MRI和关节(gunji)造影-MR第三十八页，共六十四页。X线片前后(qinhu)位,中立位内旋外旋Neer 位至少(zhsho)行 AP 中立位和 Neer 位,有时行内旋位和外旋位!第三十九页，共六十四页。超声 技术.宽带探头 5-12 MHz .不同类型的探头,包括 “曲棍球棒形 多方向观察 动态和比较研究(两方面)只能(zh nn)观察垂直的结构，因为倾斜会产生伪影 依赖操作者的水平第四十页，共六十四页。超声要点 .个人经验 .仔细(zx)检查 .熟悉解剖肩关节前路的探头(tn tu)位置第四十一页，共六十四页。超声表现(bioxin)冈上肌腱(jjin)退变和撕裂创伤(chungshng)后 SSP 撕裂第四十二页，共六十四页。肩袖撕裂(s li)的征象 完全撕裂的直接征象 1.扁平区，边缘的scale 2.通过肌腱的无回声区 3.肌腱明显变薄 4.肌腱无法观察到 间接(jin ji)征象 1.大结节受累 2.肩峰下滑囊炎，关节积液 3.三角肌疝 4.肌肉萎缩 PEETRONS 2000第四十三页，共六十四页。超声 在肩袖部分撕裂(s li)中的作用 敏感性93%特异性94%HOLSBEECK Mv Radiology 1995,197:443 有经验的操作者!第四十四页，共六十四页。核磁共振(h c n zhn)MR 提供多平面成像 和非常好的组织分辨率(最佳)3平面：冠状，矢状，轴位 多个序列(xli):PD 显示解剖 T2 w FS 显示信号 FE 3 D 显示软骨 关节造影-MR 显示不完全撕裂，盂唇撕裂。第四十五页，共六十四页。核磁共振(h c n zhn)冠状轴位矢状第四十六页，共六十四页。容易诱发撞击综合征的解剖(jipu)变异肩峰的形状肩峰向外侧倾斜弓高度减低(jind)喙突的长度肌肉肥大肩峰骨大结节移位 肩峰形状平坦(pngtn)，弯曲 钩状第四十七页，共六十四页。肩峰的形状(xngzhun)和肩袖撕裂前后(qinhu)位 and NEER 位上的钩状肩峰关节(gunji)造影-MR T1 FS:SSP 腱完全撕裂第四十八页，共六十四页。肩袖撕裂(s li)功能减退(jintu)右上肢不能上抬。关节造影-MR:SSP肌腱完全撕裂伴有回缩。第四十九页，共六十四页。肩袖撕裂(s li)完全撕裂的程度按照最大径线分类 小 5 cm De Orio,Cofield JBJS am 1984,66(4):563第五十页，共六十四页。肩袖部分(b fen)撕裂SSP下方撕裂 较上方撕裂更常见 不治疗可能会导致(dozh)慢性疼痛和无力 可能会进展为完全断裂 部分断裂的分级 1.小于 3 mm 2.3-6 mm 3.大于 6 mm第五十一页，共六十四页。肩袖部分(b fen)撕裂 关节造影-MR：冈上肌腱下方部分撕裂，无 贯穿，肩峰(jin fn)下囊没有造影剂通过。第五十二页，共六十四页。肩袖多发(du f)撕裂有时冈上肌撕裂会伴发冈下肌和肩胛下肌撕裂。一个完整的良好的分期对选择最佳的tt是必须的，尤其是在最终(zu zhn)手术之前（哪种手术修复）。为了得到这样的评价,MR 甚至是 关节造影MR,是最佳的影像技术。第五十三页，共六十四页。肩袖多发(du f)撕裂冈上肌完全撕裂，肌腱回缩，肌肉萎缩。伴有冈下肌部分撕裂及肌肉萎缩。也可见(kjin)肩锁关节骨性关节炎。第五十四页，共六十四页。肩袖撕裂(s li)的范围THOMAZEAUClin Orthop Relat Res 1997,344:275第五十五页，共六十四页。肌肉(jru)萎缩 肌肉萎缩继发于未治疗的肩袖撕裂MR可清晰(qngx)的显示肌肉萎缩取决于病程 分期 1.很少的脂肪痕迹 2.肌肉多于脂肪 3.肌肉=脂肪 4.脂肪多于肌肉 6个月之后 分期 2,1 年后为 4期 Goutalier D Clin Orthop 1994,304:78第五十六页，共六十四页。肌肉(jru)萎缩正常的冈上肌 占据整个(zhngg)冈上区域肌肉萎缩时体积减小第五十七页，共六十四页。肩锁关节(gunji)损伤 经常在寻找肩袖撕裂时发现肩锁关节损伤，比如 骨性关节炎伴有骨刺(c)，甚至伴有炎性病变(骨髓水肿，关节积液，有时会出现肩峰下囊炎)第五十八页，共六十四页。肩锁关节(gunji)损伤PD T2w FS肩锁关节骨性关节炎伴有炎症征象(zhngxing)和肩袖撞击综合征第五十九页，共六十四页。二头肌腱(jjin)损伤 二头肌腱长头分为位于二头肌腱沟内的关节(gunji)外部分和关节(gunji)内部分。第六十页，共六十四页。二头肌腱(jjin)损伤 二头肌腱长头的损伤可以(ky)类似肩袖撞击综合征 二头肌腱损伤:.肌腱炎 .部分撕裂 .完全中断 .关节外部分的脱位第六十一页，共六十四页。二头肌腱(jjin)损伤肌腱(jjin)撕裂的可能性 肌腱(jjin)炎：肌腱(jjin)增大，内部信号增强 第六十二页，共六十四页。结论(jiln)肩关节不稳定和肩袖损伤在某些体育活动中很常见 即使是优秀的临床医生也不是总能作出正确而完整的诊断。因此影像技术在提供关于不同的影响因素的准确信息方面(fngmin)起着重要的作用,而且在讨论手术方案时有助于选择最佳的治疗方案并精确操作步骤。第六十三页，共六十四页。内容(nirng)总结肩关节不稳定和肩袖损伤。肩袖损伤占所有运动损伤的8-13%，。肩关节损伤的恶性循环。CT,关节造影(zoyng)-CT。前后位和Neer位可见前后脱位。后脱位伴有“后Bankart。关节造影(zoyng)-MR 对评价病变的分期方面优于平扫MR，包括ABER位。前后位,中立位。结论。肩关节不稳定和肩袖损伤在某些体育活动中很常见 即使是优秀的临床医生也不是总能作出正确而完整的诊断第六十四页，共六十四页。