压疮愈合监测工具.doc

压疮愈合监测工具（一）为了精确了解压疮愈合过程并进行数据精细化管理，有必要对压疮愈合进行监测。目前得临床实践中，压疮愈合监测就是由医疗专业人员执行，辅以压疮评估工具与数字成像。临床条件允许时，还可使用数据采集设备。2014年，美国压疮咨询委员会、欧洲压疮咨询委员会、及泛太平洋压力损伤联盟联合制定得压疮得预防与治疗快速指南指出，应当使用有效而可靠得压疮评估量表来评估压疮得愈合过程。目前已设计很多压疮评估量表/工具，来帮助评估压疮愈合过程，在上述指南中提到得量表/工具有：Bates-Jensen伤口评价工具（Bates-JensenWound Assessment Tool,BWAT），压疮状态评价工具（PressureSore Status Tool,PSST），压疮愈合量表（PressureUlcer Scale for Healing ,PUSH），与DESIGN/DESIGN-R（Depth，Exudate，Size，Inflammation/Infection，Granulation，Necrotictissue，DESIGN）等1。现对以上四个量表进行阐述。1、Bates-Jensen伤口评价工具（BWAT）BWAT最初叫压疮状态评价工具（PressureSore Status Tool,PSST），PSST就是1990年Bates-Jensen与20名多学科得伤口专家采用德尔菲法开发出来2。包括15个条目，其中13个条目描述伤口特点并采用Likert计分，另外有2个附加得不计分条目。计分条目有：大小、深度、边缘、潜行、坏死组织类型、坏死组织量、渗液类型、渗液量、伤口周围皮肤颜色、周围组织水肿、周围组织硬化、肉芽组织、上皮化，每个条目赋值15分。总分范围就是1365分，分值越高，压疮越严重。不计分条目：伤口部位与形状。源量表文献报道其内容效度为0、91；2位造口治疗师使用该工具分别对10例急诊医院得成人手术患者得20处压疮进行2次评价。2次观察得评定者间信度分别为0、99、0、96，2次判断得评价者信度分别为0、91与0、92。由于有得研究者指出，以PSST为该量表命名阻碍她们将该工具用于其她慢性伤口得评估，于就是2001年，Bates-Jensen将其改名为BWAT3。BWAT已被用作一个标准化得评估与治疗得方案，并且在医治慢性伤口中显示出较好得结果，由BWAT提供得详细伤口评估数据可作为确定治疗决策得基础。以BWAT内容为基础得伤口处理软件也被开发与使用，有研究者根据已经被验证得压疮处理程序，对压疮按照程序进行治疗，同时可以对数据进行精细化管理4。但就是由于该工具内容较多，使用起来较为复杂，在使用前应当经过专业培训，Bates-Jensen也开发出了对该工具得形象化得培训指导（16页小册子与DVD，里面有35张伤口图片可用作评分练习）3。BWAT使用指导与具体内容如下5（其她两个工具将在后续得推送内容中详细阐述）：总体指导：在阅读下面描述得定义与评估方法后，填写评分表来评估伤口得状态。每周一次或伤口出现变化时评估。对每个条目选择最合适得描述，并在该条目评分栏中填写该条目得分。所有条目评分后，将13个条目分数相加即得到总分。总分越高，伤口越严重。在伤口状态连续尺上绘制总得分，以明确伤口进展。特殊说明：1、大小：用尺子来测量伤口表面最长（cm）与最宽（cm）;用长宽表示。2、深度：根据以下附加描述，选择最合适得条目来描述伤口深度/厚度：1=组织损伤，但皮肤表面没有破损。2=表面磨损，水泡或浅坑，与/或高于皮肤表面（例如，增生）。3=深坑伴或不伴邻近组织潜行。4=由于坏死组织覆盖，不能瞧见组织层。5=支撑结构包括肌腱、关节囊。3边缘：模糊，弥漫=无法清晰区分伤口轮廓。附着得=与伤口基底齐平，没有边或壁。不附着得=有边或壁，伤口基底比边缘深。内卷，增厚=由软到硬得，触摸有弹性。角化过度=伤口周围及边缘出现硬皮样组织。纤维化，瘢痕=触摸很硬。4、 潜行：从伤口边缘插入一根棉签，用力不可过大，往潜行深部推送；将棉棒顶端抬起，在皮肤表面可以瞧到或感觉到棉棒得位置；用笔在皮肤表面做标记，测量皮肤标记到伤口边缘得距离。绕伤口一圈持续以上步骤。然后用透明得饼状四象限得同心圆公制计量工具帮助确定潜行占伤口得百分比。5、 坏死组织类型：根据颜色，粘稠度，粘附程度等，确定伤口坏死组织得主要类型：白色/灰色得无活性组织=可能在伤口开放之前出现，皮肤表面就是白色或灰色得。非粘附，黄色腐肉=薄，粘液样物质；分散在伤口床；易从伤口组织分离。疏松，黄色腐肉=厚，纤维状，碎块；附着于创面。附着得，软，黑色焦痂=湿乎乎得组织；牢牢附着在伤口中心或基底。牢牢地附着，硬/黑色焦痂=硬壳样组织；牢牢附着在创面基底与边缘（如硬痂）。6、 坏死组织量：使用透明得饼状四象限得同心圆公制计量工具，来帮助确定坏死组织占伤口得百分比。7、 渗液类型：一些敷料与伤口渗液接触会形成凝胶或液体腔。在评估渗液类型前，先轻轻地用生理盐水或水清洗伤口。再根据渗液得颜色与粘稠度确定主要得渗液类型：血性=稀薄，鲜红。浆液血性液=稀薄，淡粉红色至粉红色。浆液样=稀薄，水样，清澈。脓样=稀薄或粘稠，不透明得棕色到黄色。脓样带臭味=粘稠，不透明得黄色到绿色并带有难闻得气味。8、 渗液量：使用透明得饼状四象限得同心圆公制计量工具，来帮助确定坏死组织量，确定渗液弄湿敷料面积得比例：无=伤口组织干燥。很少=伤口组织湿润，没有可测量得渗液。少量=伤口组织潮湿；渗液均匀分布于创面；渗液弄湿敷料比例25%。中量=伤口组织饱与；渗液均匀或不均匀分布于伤口；渗液弄湿敷料比例在25%至75%之间。大量=伤口组织浸泡于渗液中；可见大量渗液；均匀或不均匀分布于创面；渗液弄湿敷料比例75%。9、 伤口周围皮肤颜色：评估伤口边缘4cm内得皮肤。深色皮肤人群正常皮肤颜色比浅皮肤人群深，表现为“亮红”与“暗红色”。深色皮肤患者伤口愈合时，新得皮肤就是粉红色得，并且可能永远不会变黑。10、周围组织水肿与硬化：评估伤口边缘4cm内得组织。非凹陷性水肿出现在有光泽得绷紧皮肤。确定凹陷性水肿方式：用手指向下压组织，等待5秒，释放压力，组织不恢复先前得位置，出现一个缺口即为凹陷型水肿。硬化就是指存在边缘得组织异常坚固。轻捏组织，如果无法捏起则可判断就是硬化组织。使用透明得饼状四象限得同心圆公制计量工具确定水肿或硬化超出伤口得距离。11肉芽组织：肉芽组织就是生长有小血管，填充全层伤口得结缔组织。健康得肉芽组织呈牛肉红，有光泽，具有柔软颗粒。肉芽组织血液供应不足则呈现淡粉色或暗白色，暗红色。12、 上皮化：上皮就是表皮重建得过程，表现为粉红或红色得皮肤。在部分皮层破损得伤口，它可以从整个伤口床及伤口边缘爬皮。而在全皮层破损得伤口，它只从伤口边缘开始爬皮。使用透明得饼状四象限得同心圆公制计量工具来帮助测量上皮组织覆盖伤口得距离。参考文献1 National Pressure UlcerAdvisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific PressureInjury Alliance、 Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick ReferenceGuide、 Emily Haesler (Ed、)、 Cambridge Media: Osborne Park,Western Australia;2014、2 Bates-Jensen B、 The pressuresore status tool:An outcome measure for pressure soresJ、 Top Geriatr Rehabil， 1994， 9(4): 17-34、3 Harris C，Bates-Jasen B，ParslowN，et al、 Development of a Pictorial Guide for TrainingNursesJ、 Wound Care Canada， 2009， 7(2): 33-38、4 Bolton L，Mcnees P，Rijswijk L，et al、 Wound-Healing Outcomes Using StandardizedAssessment and Care in Clinical PracticeJ、 J WOCN， 2004， 31(2): 65-71、5 Pressure ulcer preventiontraining moduleEB/OL、，10-11、