ECMO在重症ARDS救治中的应用.pptx

内容提要病例介绍ECMO的发展ECMO的基本原理ECMO的管理2病例张某，男，36岁。因发热、咳嗽6天，憋喘1天于2013.4.21入院。患者6天前因受凉后出现发热、咳嗽，咳痰少许（为白色粘痰，深咳时痰中带有血丝），当时体温小于38，无喘憋，当地诊所给予“左氧氟沙星、盐酸克林霉素、丁胺卡那霉素”抗炎治疗，效果欠佳，近3天出现高热，最高体温39，伴有畏寒，今日出现喘憋加重，在外检查双肺CT示：右侧肺部大片状阴影，疑“大叶性肺炎”，急来诊。患者居住区不足100米内有禽类宰杀场。3体 格 检 查T38.5 P 132 次/分 R 33次/分 BP130/90mmHg发育正常，神志清，精神欠佳，肥胖体形，呼吸急促，轻度憋喘，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，可闻及较密集的哮鸣音及湿啰音。心率132次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。44.21 血常规：WBC 3.3109/L，CRP 156.6mg/L4.22 0:00 血常规：WBC 2.4109/L，L 0.7109/L4.21 心肌酶谱：CK 278U/L、AST 113U/L54.21.11:0064.21 19:007奥司他韦 150mg bid 口服无创通气有创通气呼吸机：氧浓度100%，PEEP 12cmH2O，PSV 20cmH2O血气分析：PaO2 44mmHg，血氧饱和度82%84.22 省级专家组会诊：建议ECMO治疗。4.22 24:00行ECMO治疗。ECMO：转机速度3300r/分，流量4.5L/分。呼吸机参数：氧浓度50%，PEEP 12cmH2O，VT 250ml，R 10次/分。SPO2：97%9ECMO 2小时血气分析：PaO2 51mmHg，血氧饱和度88%ECMO 3.3小时血气分析：PaO2 60mmHg，血氧饱和度92%ECMO 7小时血气分析：PaO2 74mmHg，血氧饱和度95%ECMO 53小时血气分析：PaO2 101mmHg，血氧饱和度98%10容量管理：早期扩容激素：甲强龙40mg q12h3天 20mg q12h免疫增强：丙球、-胸腺肽营养支持：白蛋白、血浆、红细胞维持水电解质平衡114.214.22124.23 ECMO第一天4.24134.254.26144.26 ECMO：转机速度3100r/分，流量减至4.2L/分。呼吸机参数：氧浓度50%，PEEP 10cmH2O，PS 9cmH2O，R 10次/分。SPO2：97%血气分析：PaO2 80-100mmHg15下一步重点ECMO的管理凝血功能的监测与调整膜肺的观察与更换减少感染的发生撤机时机的把握各个器官功能的监测161717内容提要内容提要病例介绍ECMO的发展ECMO的基本原理ECMO的管理17First ECC in World in 195318Emerge of ECC in China in 1958苏鸿熙192020First ECMO in World in 197120 1975年，美国密西根大学医学院Bartlett等对一名Esperanza（西班牙语，“希望”的意思）胎粪吸入综合症女性弃婴施行ECMO抢救成功。212222Situation of ECMO in China222323232424242525252626内容提要内容提要病例介绍ECMO的发展ECMO的基本原理ECMO的管理2627重症重症ARDSARDS的治疗的治疗原发病治疗呼吸支持：保护性正压通气l小潮气量+合适PEEP+低平台压l俯卧位通气l高频振荡通气其他治疗手段l液体控制l激素l药物：肺泡表面活性物质、NO2728常规机械通气治疗重症常规机械通气治疗重症ARDSARDS原发病诊治：难以开展介入性检查l气管镜、胸腔镜、开胸肺活检难以改善难治性低氧难以从根本上解决呼吸机相关性肺损伤其他脏器功能不全的发生几率增加2829ECMOECMO治疗重症治疗重症ARDSARDS改善氧合与通气肺休息l低气道压l低呼吸频率l低吸氧浓度l低温293030ECMOExtraCorporeal Membrane Oxygenation 体体外膜氧合器外膜氧合器(ExtraCorporeal Life Support)(体体外外维维生系生系统统 ECLS)30CPB vs ECMOMOPumpCPB ECMO313232CPB323333CPB vs ECMOCPB vs ECMOCPBECMO使用场所手术室ICU目的心脏手术暂时替代心肺功能短期支持心肺或器官移植静脉血储血槽有无ACT(s)400160-220低体温常用少用溶血多少氧合器开放式 PVC密闭式 表面涂层型式VAVV或VA更换一次性视具体情况更换氧合器333434ECMO TypeVV-ECMOVA-ECMO343535VV-ECMO353636VV-ECMO indication:for lung disease only purpose:to decrease ventilator setting(Prevent ventilator induced lung injury)363737VA-ECMO373838VA-ECMO advantage:both lung&heart support 38VA+VV ECMOVA+VV ECMO适合心肺功能都损伤的患者台湾无心16天支持394040ECMO componentPump（驱动泵）Oxygenator（氧合器）Gas flow meter（流量计）Heater（变温水箱）Monitor（监视器）Cannula（套管）Circuit（线路）ACT监测仪404141Pump（驱动泵）（驱动泵）Artificial heart:Centrifugal pump（离心泵）Roller pump（滚轮泵）414242离心泵离心泵424343 物体在作同心圆运转时产生一向外的力量，即离心力。其大小与转速和质量成正比，离心泵即是根据此原理设计的。在密闭圆锥容器(即离心泵)的圆心上端和圆周部各一孔，当其圆锥部高速转动時，圆心部为负压，可将血吸入，而圆周部为正压，可将血液打出。43444444454545外置驱动马达操作简单多种安装位置(靠近病人)良好的散热性安静(没有噪音)断电等紧急状态下：手摇驱动柄 464747Membranous Oxygenator（氧合器）（氧合器）微孔膜氧合器l气体交换效率高l预充量小，预冲快l肝素涂层技术47氧合器氧合器矽膜氧合器l气体交换效率差l预冲量增加，排气困难l血浆渗漏慢48氧合器氧合器QUADROXD 渗透膜型氧合器l没有血浆渗漏的可能l防止气体进入时可能引起的细菌感染l不会有微气泡产生l 非常适合于长时间体外循环灌注49505050ECMO管路51空气氧气混合器连接膜式氧合器：提供氧气及排除二氧化碳氧气浓度表：控制氧气浓度气体流速表：主要控制二氧化碳清除率小儿或脱机时，会使用到微量气体流速表氧气浓度表气体流量表微量气体流量表52MX-2 monitor535454Heater（变温水箱）545555流速监测仪555656插管565757穿刺套盒57ACTACT取样本位置，防止肝素污染及时检测同批次检测试剂盒使用同一台ACT仪检测不同仪器测定值可能有 差异585959内容提要内容提要病例介绍ECMO的发展ECMO的基本原理ECMO的管理59呼吸支持入选标准呼吸支持入选标准肺氧合功能障碍，PaO2 50mmHg；或DA-aO2620mmHg；急性肺损伤PaO240mmHg、pH 7.3达2小时；人工通气3小时，PaO2 55mmHg、pH 7.4；人工通气出现气道压伤，吸入高浓度氧气引起的肺损伤，潮气量过大或气道压力过高引起的肺损伤；氧合指数0.4超过4小时（氧合指数=MAPFiO2/PaO2）；应用呼吸机、吸入NO及肺泡表面物质仍无法改善血液氧合及二氧化碳排出。60呼吸支持适应症呼吸支持适应症61呼吸支持禁忌症呼吸支持禁忌症呼吸衰竭和机械支持7天，通常提示肺损伤发生过于严重而不建议ECMO治疗；PaO2/FiO2100超过5天，提示肺氧合功能受限，短期内肺泡功能恢复可能性较小；多器官功能障碍，其中两个以上器官功能衰竭；潜在的严重慢性肺脏疾病，如严重COPD、慢性肺栓塞等；终末期疾病，如继发性肿瘤发展期、肿瘤恶液质；无法控制的代酸，提示患者处于休克衰竭期，循环呼吸支持后微循环恢复的可能性小。62呼吸支持相对禁忌症呼吸支持相对禁忌症败血症休克严重的肺高压急性或慢性不可逆的心肌功能障碍免疫抑制中枢神经系统损伤或功能障碍出血性疾病HIV636464ECMO前充分评估患者发病前状态？l是否能自由活动l能否正常爬楼梯l是否需要家庭氧疗l老年人日常生活能否自理l癌症患者手术史、化疗史、骨髓移植史64ECMO前充分评估心肺功能有无恢复可能性？呼吸衰竭的病因？l细菌性（肺炎球菌、葡萄球菌）、非典型（军团菌、支原体）、病毒性肺炎（水痘、流感）l创伤、胰腺炎、脓毒败血症l哮喘、肺栓塞、Wegener肉芽肿l吸入性肺炎治疗效果一般较好l妊娠相关ARDS具有较低的生存率656666ECMO前充分评估呼吸机带管时间多久不宜行ECMO？l高气道压/高吸入氧浓度7天10-14天l年龄ECMO前需注意患者的肝肾功能l胆红素浓度过高对中空纤维具有破坏作用l支持期间通常伴有红细胞破坏，会加剧肾脏损伤患者家属充分知情同意l为什么进行ECMO及利弊l出现意外情况的紧急处理l运转时间长、花费巨大666767建立ECMO前准备管道预冲l晶体预冲液l胶体预冲液676868ECMO建立686969ECMO参数的调整流量：初始流量为全流量的1/2-2/3（成人2.2-2.6L/m2.min,儿童80-120ml/kg.min)，以尽快偿还氧债。稳定以后，流量逐渐下调。气体：开始运转后先将膜肺氧浓度调至70-80%，气血流量比0.5-0.8：1。稳定期膜肺氧浓度调至40-50%。697070ECMO期间机械通气策略最高吸气压：30cmHO2通气量：5ml/kgPEEP：10cmHO2呼吸频率：5-10次/分吸呼比：2：1FiO2：40%使用密闭式吸痰管707171ECMO期间抗凝通常使用肝素抗凝。肝素4-30u/(kg.h)。ACT维持160-220s。血小板10*109/L，考虑输入血小板。717272ECMO期间镇静吗啡咪达唑仑丙泊酚：不推荐727373ECMO更换更换时机l机械性溶血l血浆渗漏l氧合器交换功能变差l血栓形成更换管路及膜肺充满极大风险737474ECMO更换溶血渗漏747575ECMO撤除减低流量：最小流量40ml/kg.min降低或关闭膜肺氧浓度肺顺应性增加血气指标良好75ECMO并发症并发症机械相关并发症l管道不同部位血栓形成l插管问题l气栓l氧合器故障l其他患者相关并发症l出血l神经系统并发症l插管远端肢体缺血l肾功能不全l心肺并发症l感染76阜外医院阜外医院107107例体外膜肺氧合并发症回顾分析例体外膜肺氧合并发症回顾分析心肺血管病杂志，2010，29：296-30077氧合器功能障碍表现与处理氧合器功能障碍表现与处理78管道不同部位的血栓管道不同部位的血栓79血栓形成预防与处理血栓形成预防与处理80空气栓塞预防与处理办法空气栓塞预防与处理办法81插管问题插管问题血管损伤。静脉插管过深、过浅、贴壁，引流不畅。动脉插管过深，增加左室后负荷，产生心衰或心脏顿抑。VV-ECMO插管位置不正确可能引起再循环。82出血出血手术切口、创面 -最常见消化道出血脑出血 -最严重的并发症鼻咽部出血83出血的处理出血的处理84出血的处理出血的处理-凝血机制保护凝血机制保护85消化道出血预防与处理消化道出血预防与处理86插管远端肢体缺血插管远端肢体缺血87肢体末端缺血肢体末端缺血-预防与处理预防与处理88溶血预防与处理溶血预防与处理89肾功能不全肾功能不全 ECMO中少尿是常见的，尤其最初的24-48小时。90肾功能不全预防与处理肾功能不全预防与处理91感染感染血管置管免疫机能抑制无菌操作不严格肺不张肠源性感染92继发感染防控措施继发感染防控措施93ECMOECMO成功条件成功条件心心心心/肺功能是可逆的肺功能是可逆的肺功能是可逆的肺功能是可逆的 选择合适的病人选择合适的病人选择合适的病人选择合适的病人判断判断判断判断无多脏器功能衰竭无多脏器功能衰竭无多脏器功能衰竭无多脏器功能衰竭 早期应用早期应用早期应用早期应用时机时机时机时机无因无因无因无因ECMOECMO产生的并发症产生的并发症产生的并发症产生的并发症 监护水平监护水平监护水平监护水平管理管理管理管理团队建设团队建设团队建设团队建设 ICU ICU 各辅助科室各辅助科室各辅助科室各辅助科室协作协作94ECMO小组小组ECMO小组小组ICU护士护士ICU医生医生麻醉科麻醉科医学影像科医学影像科心外科心外科B超室超室9596