腹腔镜下保胆取石术.ppt

腹腔镜下保胆取石术手术室 许慧娟2018-06第一页，共三十八页。胆囊为一梨状器官，分为底、体、颈和胆囊管4部分，位于肝的脏面的胆囊窝内，其表面(biomin)为脏腹膜所覆盖，借结缔组织附于肝，称胆囊床，是左右肝叶的标志性分界点。胆囊胆囊(dnnng)的解剖的解剖第二页，共三十八页。功能 1储存(chcn)胆汁 2浓缩胆汁 3分泌粘液 4排空 第三页，共三十八页。胆囊三角胆囊三角（Colot三角）是由胆囊管、肝总管(zn un)、肝下缘所构成的三角区，其内有胆囊动胆囊动脉脉穿行，是胆道手术易发生误伤的区域。第四页，共三十八页。定 义 v胆石症，指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统(xtng)的常见病、多发病。v胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女性发病率高于男性。第五页，共三十八页。分 类按按结石成分石成分:v胆固醇胆固醇结石石v胆色素胆色素结石石（1）黑色胆色素）黑色胆色素结石石（2）棕色）棕色(zngs)胆色素胆色素结石石v混合型混合型结石石其中以胆固醇其中以胆固醇结石最石最为多多见。第六页，共三十八页。分 类按部位按部位(bwi)(bwi)分分:壶腹部壶腹部(f b)嵌顿结嵌顿结石石第七页，共三十八页。病因(bngyn)胆石形成原因十分复胆石形成原因十分复杂，是多因素，是多因素综合作用的合作用的结果，主要果，主要(zhyo)与胆道感染、代与胆道感染、代谢异常、致石基因等因素有关。异常、致石基因等因素有关。胆道梗阻胆道梗阻 胆囊功能异常胆囊功能异常 胆管异物，如虫卵或成虫的残体胆管异物，如虫卵或成虫的残体 其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的石的 形成有关。形成有关。第八页，共三十八页。临床表现v胆囊胆囊结石：石：症状症状：右上腹：右上腹阵发性性绞痛，常在痛，常在饱餐、餐、进食油食油腻食物后，或夜食物后，或夜间发作。作。腹膜刺激征：右上腹有腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌痛、反跳痛和肌紧张墨菲墨菲氏（氏（MurphyMurphy）征阳性（深）征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛(ch tn)(ch tn)反反应）右上腹触及右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。大而有触痛的胆囊。第九页，共三十八页。临床表现v肝外胆管肝外胆管结石：石：消化道症状，消化道症状，恶心、腹心、腹胀、呃逆、呃逆、嗳气、气、厌食油食油腻食物等。食物等。CharcotCharcot（夏柯）三（夏柯）三联症：腹痛，寒症：腹痛，寒战、高、高热，黄疸，黄疸 当当结石梗阻胆道并石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎急性梗阻性胆管炎时还可出可出现(chxin)(chxin)ReynoldsReynolds（雷（雷诺）五五联症：症：CharcotCharcot（夏柯）三（夏柯）三联症症+休克休克中枢神中枢神经系系统受抑制。受抑制。v肝内胆管肝内胆管结石石：临床表床表现与肝外胆管与肝外胆管结石相似。合并感染石相似。合并感染时，还易并易并发胆源性肝胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复胆管支气管瘘；感染反复发作的病人可作的病人可导致胆汁性肝硬化、致胆汁性肝硬化、门静脉高静脉高压症等，甚至并症等，甚至并发肝胆管癌。肝胆管癌。第十页，共三十八页。诊 断ERCPMRI主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查结果(ji gu)而作出正确诊断。第十一页，共三十八页。胆石症的治疗(zhlio)急性急性发作期宜先行作期宜先行非手非手术治治疗，待症状控制后，待症状控制后，进一步一步检查，明确明确诊断如病情断；如病情严重、非手重、非手术(shush)(shush)治治疗无效，无效，应在初步在初步诊断的基断的基础上及上及时进行手行手术(shush)(shush)治治疗 非手非手术疗法主要适法主要适应证 初次初次发作的青年患者；作的青年患者；经非手非手术治治疗症状迅速症状迅速缓解者；解者；临床症状不典型者；床症状不典型者；发病已逾病已逾3 3天，无天，无紧急手急手术指征且在非手指征且在非手术治治疗下症状下症状有消退者。有消退者。第十二页，共三十八页。手手术(shush)适适应症症v1 胆囊胆囊结石无合并化石无合并化脓性胆囊炎；性胆囊炎；v2 症状症状轻微微(qngwi)的的单纯胆囊胆囊结石；石；v3 多多发结石，但石，但B超超检测胆囊壁厚度小于胆囊壁厚度小于6MM;v4 无右上腹部大手无右上腹部大手术史，胆囊位置无异常；史，胆囊位置无异常；v5 非萎非萎缩性胆囊性胆囊结石；石；v6 儿童及青少年胆囊儿童及青少年胆囊结石。石。第十三页，共三十八页。手手术(shush)禁忌症禁忌症v1 胆囊萎胆囊萎缩胆囊消失者；胆囊消失者；v2 胆囊管内胆囊管内(un ni)结石无法取出，石无法取出，预计术后仍无法后仍无法取出者；取出者；v3 胆囊管胆囊管经术中造影中造影证实梗阻者；梗阻者；v4 术前前B超或造影超或造影见胆囊管内胆囊管内结石，而石，而术中胆道中胆道镜无法无法发现者；者；v5 合并有胆合并有胆总管管结石者，石者，应先治先治疗胆胆总管管结石再石再行保胆。行保胆。第十四页，共三十八页。保胆取石保胆取石术的的优点点(yudin)v1、手、手术完后第一天可下床，可完后第一天可下床，可进食易消化的流食易消化的流质v2、注院注院时间短至三五天短至三五天v3、由于手、由于手术只需微只需微创，恢复也会很快，恢复也会很快v4、保胆取石、保胆取石术是在可是在可视的情况下操作，手的情况下操作，手术安全系数安全系数很高，患者及家属很高，患者及家属(jish)都可以放心。都可以放心。第十五页，共三十八页。病例病例(bngl)介介绍v唐珍玲唐珍玲,性性别:女女,年年龄:57岁,婚姻婚姻:已婚已婚,v主主诉:反复反复发作右上腹痛作右上腹痛3年余年余v门诊以胆囊以胆囊结石收治入院石收治入院(r yun)v入院入院时间:2017-10-29，拟于于2017-10-31 行腹腔行腹腔镜下保胆取石下保胆取石术第十六页，共三十八页。现病史病史(bn sh)v患者于患者于3年前无明年前无明显诱因下出因下出现上腹上腹胀痛不适，呈痛不适，呈间歇性，歇性，发作作时为阵发性疼痛，伴右背部放射性疼痛，伴右背部放射(fngsh)，不伴，不伴发热畏畏寒、寒、恶心呕吐、反酸心呕吐、反酸嗳气等表气等表现，疼痛程度能忍受，休息，疼痛程度能忍受，休息后症状能自行减后症状能自行减轻，后，后类似腹痛反复多次似腹痛反复多次发作，多予静脉作，多予静脉输液抗炎治液抗炎治疗可可缓解，近期至本院解，近期至本院查彩超提示胆囊彩超提示胆囊结石，石，门诊拟以以“慢性胆囊炎胆囊慢性胆囊炎胆囊结石石”收住入科收住入科拟行行进一步治一步治疗。第十七页，共三十八页。既往既往(j wn)史史v 否否认有有“高血高血压、糖尿病、心、糖尿病、心脏病病”史，否史，否认有有“肝炎、肝炎、伤寒寒(shnghn)、结核核”等等传染病史，否染病史，否认有手有手术、外、外伤、输血史，否血史，否认有有药物及其他物及其他过敏史，敏史，预防接种随社会防接种随社会进行。行。第十八页，共三十八页。体格体格检查 v体温体温36.2 脉搏脉搏72次次/分分 呼吸呼吸16次次/分分 血血压125/75mmHgv患者神清，右上腹患者神清，右上腹隐痛不适，无畏寒痛不适，无畏寒发热、皮肤、皮肤(p f)黄染，黄染，纳差差v两便可，睡眠欠佳，近期体重无明两便可，睡眠欠佳，近期体重无明显减减轻表表现v营养尚可，养尚可，发育正常育正常v自主体位自主体位v生理反射存在，病理反射未引出生理反射存在，病理反射未引出第十九页，共三十八页。专科科(zhun k)检查v腹部平坦，未腹部平坦，未见胃胃肠型及蠕型及蠕动波，未波，未见表浅静脉表浅静脉曲曲张(jngmi-qzhng)，触，触诊软，未，未扪及特殊异常包及特殊异常包块，右上腹部及右上腹部及剑突下突下轻度度压痛，无明痛，无明显反跳痛，肝反跳痛，肝脾肋下未及，脾肋下未及，Murphys征阴性，肝区无叩痛，征阴性，肝区无叩痛，肾区叩区叩击痛阴性，移痛阴性，移动性性浊音（音（-），），肠鸣音不亢音不亢进。第二十页，共三十八页。辅助助(fzh)检查 v肝胆胰脾彩超示：胆囊肝胆胰脾彩超示：胆囊结石。石。第二十一页，共三十八页。护理(hl)诊断疼痛：与炎症刺激壁腹膜或手疼痛：与炎症刺激壁腹膜或手术创伤有关有关护理措施：理措施：1 观察患者疼痛的性察患者疼痛的性质及持及持续时间 2 观察病人伴随症状有无察病人伴随症状有无恶心、呕吐等心、呕吐等 3 密切密切观察生命察生命(shngmng)体征的体征的变化化 4 术后遵医嘱使用止痛后遵医嘱使用止痛药 5 严格无菌操作，手格无菌操作，手术过程中医程中医师动作作轻柔柔 6 指指导病人减病人减轻疼痛的方法：疼痛的方法：a 给予吸氧，尽量深呼吸予吸氧，尽量深呼吸 b 分散注意力与病人分散注意力与病人进行交行交谈 第二十二页，共三十八页。护理(hl)诊断v焦焦虑、恐惧、恐惧:与知与知识缺乏，担心手缺乏，担心手术有关有关 护理措施理措施：1 巡回巡回护士与患者多交流，士与患者多交流，术前前访视时讲解相解相 关关 知知识，减，减 轻心理心理压力，分散注意力力，分散注意力 2 提供良好的服提供良好的服务态度，患者提出度，患者提出问题，耐心，耐心给予解答，保持情予解答，保持情绪稳定定 3 密切密切观察病情察病情变化化v有感染的危有感染的危险:与手与手术切口有关切口有关 护理措施理措施：1、术前遵医嘱使用抗生素前遵医嘱使用抗生素 2、手、手术过程中全体手程中全体手术人人员严格格执行无菌操行无菌操 3、器械、器械护士在配合手士在配合手术时感染器械分开放置感染器械分开放置 4、注意保暖，、注意保暖，严防防(ynfng)手手术患者低体温等并患者低体温等并发症症 的的发生生 第二十三页，共三十八页。手手术(shush)配合配合v手手术名称名称(mngchng)：腹腔：腹腔镜下保胆取石下保胆取石术v手手术体位：平卧位体位：平卧位v手手术麻醉：全麻麻醉：全麻第二十四页，共三十八页。物品物品(wpn)准准备25第二十五页，共三十八页。26打结打结(d ji)钳钳直角直角(zhjio)钳钳第二十六页，共三十八页。27三通道(tngdo)硬质胆囊镜第二十七页，共三十八页。手手术物品准物品准备:吸引器吸引器2套、套、1000ml生理生理盐水、水、500ml灭菌注射菌注射(zhsh)用用水、水、庆大霉素大霉素3-0可吸收微可吸收微侨、鱼钩针、吸引管、吸引管2、电刀、刀、输血器血器第二十八页，共三十八页。手手术(shush)步步骤29 正确连接各种仪器部件、导线，接通电源，用一次性钻套将摄像头装入，连接好摄像机。调节(tioji)光源亮度，保持亮度适第二十九页，共三十八页。手手术(shush)步步骤30腹腔穿刺，两孔 A(观察孔)：脐上缘 B(主操作(cozu)孔)：胆囊在体表的投影 AB第三十页，共三十八页。31建立气腹:將气腹针插入腹腔，然后冲入二氧化碳(r yng hu tn)制造气腹第三十一页，共三十八页。32将胆囊提拉至切口，切开胆囊，进行(jnxng)探查第三十二页，共三十八页。33镜下取石镜下取石 用用取石网取石网篮取出结石篮取出结石(jish)(jish)，垫上纱布弯盆，垫上纱布弯盆放于切口边用以收集取放于切口边用以收集取出体外的结石出体外的结石(jish)(jish)，检查结石检查结石(jish)(jish)取出干取出干净，检查胆囊内壁，保净，检查胆囊内壁，保管好胆囊结石管好胆囊结石(jish)(jish)标标本。本。第三十三页，共三十八页。34止血止血 连接单极电凝棒止血，用灭菌注射用水持续冲洗连接单极电凝棒止血，用灭菌注射用水持续冲洗缝合胆囊缝合胆囊 递递3-03-0可吸收微侨缝线可吸收微侨缝线(fn xin)(fn xin)连续缝合胆囊，连续缝合胆囊，缝合缝合2 2遍遍第三十四页，共三十八页。巡回巡回护士士(h shi)配合配合手手术配合配合v1、设备就位就位 腔腔镜显示器放于患者左示器放于患者左侧，高，高频电刀放于刀放于 患者右患者右侧v2、安全核、安全核查 根据病根据病历资料核料核对患者信息患者信息v3、建立静脉通道、建立静脉通道 于患者左上肢建立静脉通道，并固定好于患者左上肢建立静脉通道，并固定好v4、配合、配合诱导(yudo)麻醉麻醉 配合麻醉医生配合麻醉医生诱导(yudo)麻醉工作麻醉工作v5、摆放体位放体位 贴上上电刀回路板，患者平卧，双下肢固定刀回路板，患者平卧，双下肢固定v6、与器械、与器械护士共同清点物品，士共同清点物品，协助手助手术医生穿手医生穿手术衣衣v7、冲洗液、冲洗液(1000ml生理生理盐水水+16万万单庆大大)v8、及及时更更换冲洗液，避免有空气冲洗液，避免有空气进入冲洗管入冲洗管第三十五页，共三十八页。注意事注意事项v1、严格执行无菌操作，物品灭菌要达到标准，防止院内感染的发生。v2 做好仪器的保养，腹腔镜器械精密昂贵，使用(shyng)要轻拿轻放，使用(shyng)后立即清洗。第三十六页，共三十八页。谢谢 谢！谢！第三十七页，共三十八页。内容(nirng)总结腹腔镜下保胆取石术。症状：右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后，或夜间发作。1 胆囊萎缩胆囊消失者。2 胆囊管内结石无法(wf)取出，预计术后仍无法(wf)取出者。4、保胆取石术是在可视的情况下操作，手术安全系数很高，患者及家属都可以放心。3、器械护士在配合手术时感染器械分开放置。6、与器械护士共同清点物品，协助手术医生穿手术衣。8、及时更换冲洗液，避免有空气进入冲洗管。注意事项第三十八页，共三十八页。