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伤寒及其防治
伤寒、副伤寒及其防治
作者：杨延琼
摘要
伤寒副伤寒是一种粪口传播的肠遭传染病，是由伤寒杆菌和副伤寒杆菌甲、乙、丙引起的急性肠道传染病，是我国《传染病防治法》中规定应予“严格管理”的乙类传染病。伤寒、副伤寒在全球分布很广，全球伤寒估计每年发病1600万～1700万，死亡60万，病例主要集中在发展中国家。1990年以前，我国伤寒、副伤寒发病率
在10．00／10～50．00／10万之间波动，1990年以后平均发病率降到4．08／10万～10．45／10万之间。但是1995年以后甲型副伤寒不断出现爆发流行，发病数迅速上升。
全球经常出现伤寒副伤寒爆发疫情，世界各地和国内对于爆发疫情危险因素做了很多研究，主要原因是卫生设施缺乏、水源和食品污染。本研究通过描述和分析浙江省伤寒副伤寒的疫情动态，了解和掌握全省伤寒副伤寒流行特征和规律，通过爆发疫情的现场流行病学研究，探讨全省伤寒副伤寒流行的主要危险因素和防制对策。
关键词 伤寒副伤寒：流行特征；危险因素；预防；控制
一、伤寒
1.定义
伤寒副伤寒是一种粪口传播的肠道传染病，也是一种古老的传染病，是由伤寒杆菌和副伤寒杆菌甲、乙、丙引起的急性肠道传染病，是我国《传染病防治法》中规定应予“严格管理”的乙类传染病。
2.发病原理
伤寒、副伤寒沙门菌由消化道侵入机体，进入血流可引起菌血症，释放内毒素，产生临床症状病菌随血流扩散全身，经肠道随粪便排出，或经肾随尿排出。伤寒症状消失后，有部分患者的粪、尿中仍有菌排出，少数可排菌一年以上，甚至数年、数十年乃至终身，成为重要的传染源。伤寒的潜伏期一般为3～42天，平均14天，典型病例的病程为3～4周。副伤寒潜伏期短，一般为2～15天，临床表现往往不易与伤寒区分，症状较轻，瘸程较短，约经1～3周痊愈。
人群对伤寒、副伤寒普遍易感，但患过一次伤寒或副伤寒后可获得相当牢固的免疫力。
3.症状
伤寒、副伤寒临床症状表现很不相同，从低热、轻微的干咳和身体不适到高热、严重肠胃道症状、伴严重并发症如肠穿孔等。许多因素影响该疾病的严重程度和预后，如治疗的时间、治疗药物的选择、年龄、疫苗接种史、细菌的毒力、感染的细菌量、宿主的个体差异等。伤寒典型临床症状主要以持续性高热、玫瑰疹、相对缓脉、脾肿大及精神障碍等为特征。
4.传播途径
伤寒、副伤寒通过粪一口途径传播，病人和带菌者是传染源，可经水、食物、日常生活接触和苍蝇而传播，主要的传播途径是污染的水和食品。一年四季均可发病，一般夏秋季多发。
5.分布及爆发因素
伤寒、副伤寒在全球分布很广，全球伤寒估计每年发病1600万～1700万，死亡60万，主要在发展中国家。而2000年世界卫生组织(WH0)估计全球伤寒总发病数2165万，估计发病率高达355／10万，死亡21．6万，其中副伤寒发病541万“1。
伤寒高发病率地区(100／10万以上)包括东南亚(nO／10万)、中南亚(622／10万)、南部非洲(233／lO万)，中等发病率(10～100／10万)地区包括亚洲其它地区、非洲、拉丁美洲和加勒比海、除了澳大利亚和新西兰外的大洋洲，欧洲、北美洲和其它发达国家伤寒发病率较低(10／lO万以下)。
全球经常出现伤寒副伤寒爆发疫情，世界各地对于爆发疫情危险因素做了很多研究。
发展中国家伤寒副伤寒爆发，主要原因是卫生设施缺乏和食品污染。塔吉克斯坦首都杜尚别，1997年伤寒爆发的原因是缺乏氯化消毒、管道破裂和虹吸作用。[1]
巴基斯坦、印度尼西亚、智利研究表明吃冰淇淋、吃外面买来的食品、饭前不洗手、没有供水或者在工作场所喝水、开放式下水道是伤寒发病的危险因素。
发达国家伤寒副伤寒发病很少，爆发疫情主要因为输入引起。例如1998年12月～1999年2月冬季美国佛罗里达就发生一起伤寒爆发疫情“’”，研究发现与中美洲输入冰冻曼密苹果(热带水果)有关。
伤寒副伤寒仍然是威胁全球人民健康的重点传染病之一，在巴基斯坦召开的第5届国际伤寒和其它沙门菌论坛上，专家呼吁尽快建立全球伤寒耐药监测网络。
目前，全球部分国家甲型副伤寒发病显著上升，世界卫生组织(WH0)官员警告:中国和巴基斯坦甲型副伤寒流行是一个重要的公共卫生问题，特别由于没有有效疫苗、存在多重耐药菌株，甲型副伤寒是可能造成严重疾病和死亡的。
我国伤寒副伤寒发病地区广泛，与当地的经济、卫生状况密切有关。我国伤寒、副伤寒高发年龄为15—40岁人群，农民、学生、工人和流动人口是高发人群。公共水源污染时易引起爆发。流行形式有散发和爆发两种，散发是更为主要的流行形式，爆发主要有水型和食物型爆发两种形式。
以前我国伤寒发病占伤寒副伤寒总发病的90％以上，后来由于伤寒vi菌苗的广泛使用，20世纪90年代中期，流行菌株发生转变，甲型副伤寒发病率超过了伤寒发病率。1990年以前，我国伤寒、副伤寒发病率在10／10～50／10万之间波动，1990年以后平均发病率降到4.08／10万～10.45／lO万之间。1995～2004年全国伤寒、副伤寒发病率在5．03／10万～7.22／10万之间，病死率从1995年的O.17％降低到2004年的O.04％。
但是甲型副伤寒1995年在江西等地爆发流行，1998年～1999年在贵州、广西、广东和浙江省发生爆发，随后发病数迅速上升，病例总数已经超过伤寒。
二、伤寒副伤寒流行特征分析
1．伤寒副伤寒出现新的流行特点
1996年以来，亚洲尤其是印度次大陆甲型副伤寒的发病率上升。近5年来甲型副伤寒已经成为我国一些地区传染病爆发事件的主要病种，因其症状无特异性而易误诊，疫情早期没有发现或不报告而常发展成重大疫情。
贵州省是全国伤寒、副伤寒的常年流行区，每年报告的病例数多，带菌率高，1997年调查研究发现该省甲型副伤寒病例数不仅逐年上升，且有向全省蔓延之趋势。2000年该省报告的伤寒、副伤寒病例数是全国总病例数的50％，而且由甲型副伤寒引发的局部爆发或流行不下16起。个别县市的甲型副伤寒流行疫情此起彼伏，甚至数年不断。
广西壮族自治区也是国内伤寒、副伤寒的高发区，在1950～2000年的半个世纪中，每年报告的病例数约为l 00O～4 000例。1996年起广西通过现场和实验室研究发现该自治区的优势流行菌株已明显地由伤寒杆菌转向甲型副伤寒杆菌，而且至1999年全区甲型副伤寒病例已占全部病例的80％左右，2002年全自治区已有18个县市分离出甲型副伤寒杆菌。
浙江省伤寒副伤寒发病从传统的浙北平原地区向浙东沿海台州、温州等人员流动大、外来人口比较集中的地方转移，并出现了一些新的特点：
(1)全省伤寒副伤寒发病呈现点多面广的趋势，以甲型副伤寒发病为主，经常出现局部爆发疫情[2][3]，尤其在台州，与贵州和广西类似。
(2)宁波、台州等经济相对较发达地区出现了牡蛎、毛蚶等贝类产品污染引起的伤寒副伤寒局部流行，目前尚未见到其它省有类似报道：
(3)与其它地区一样，因饮水、饮食污染发生的伤寒副伤寒爆发疫情在各类学校中时有发生，尤其是农村中小学校；
(4)优势菌株(特别是爆发疫情病原菌株)从伤寒杆菌转变为甲型副伤寒杆菌，菌株的耐药性经常发生变化，且出现了对多种抗菌药物耐药的菌株[4-6]。
菌株耐药是个全球问题，1997年塔吉克斯坦伤寒爆发，耐药试验发现对氨卞青霉素、氯霉素、奈啶酸、链霉素、硫代异唑、四环素、甲氧苄氨嘧啶一SMZ耐药[7]。巴基斯坦卡拉奇对1158名伤寒患者进行的一项研究表明，伤寒多重耐药会增加儿童尤其是婴儿的伤寒死亡率。
2．近年来甲型副伤寒疫情明显增多的原因
近年来，国内部分地区甲型副伤寒疫情明显上升，对于疫情上升的原因，魏承毓[8]和龚健[9]“51做了许多分析。通过2004～2005年现场流行病学调查，我认为浙江省甲型副伤寒疫情上升主要有以下几大方面原因：
(1)不少地方政府对甲型副伤寒等肠道传染病防控工作不重视，医院报告不及时，治疗不彻底，卫生监督管理不到位，致使传染源不断扩散，防控措施难以落实。
(2)甲型副伤寒临床表现不典型，轻型病例多，极易与上呼吸道感染或消化道疾患相混淆丽被漏诊或误诊。由于多数爆发发生在医疗卫生条件差和贫困的农村乡镇，患者无钱求医而延误早期诊治：或因医务人员技术水平低，又缺乏基本的诊检设备而使求诊者得不到及时妥善的处理。
(3)学校对伤寒副伤寒防控工作不重视。部分中小学已成为近年甲型副伤寒的常发疫源地，尤其在农村中小学校中。原因主要是人群密集，生活节奏紧张，居住拥挤，环境卫生、食堂卫生、个人卫生均较差，特别是自来水设施简陋或消毒不严，而学生喝生水、吃生冷不洁食物习惯又相当普遍加上疫情发生后学校防控意识薄弱，疫情报告迟缓，延误了诊断、治疗和控制最佳时机。
(4)部分城市经济发展迅速，而公共卫生基础设施建设相对滞后。城镇的供水和排水设施陈旧、管网破裂甚至没有专门下水道，粪便垃圾及污水不能及时得到处理，相当多的地方污水直排河道，加之居民有饮生水、吃生菜的不良卫生习惯，有的还喜食半生不熟的小水产品如虾、毛蚶等等，某些地区的毛蚶、血蚶、牡蛎等贝类食品已经被甲型副伤寒杆菌污染，从而不断引发食源性或水源性甲型副伤寒爆发与流行。
(5)流动人口中的甲型副伤寒患者、带菌者等一旦来到就医条件差、环境卫生条件恶劣的地方生活，由于当地居民中易感者较多，加以居住条件及卫生习惯等诸多因素的负面影响，往往引发当地甲型副伤寒的爆发或流行。
(6)没有甲型副伤寒针对性菌苗。伤寒Vi菌茁的推广与使用，使原本发病严重的伤寒发病率逐年下降，使对该菌苗并不显效的甲型副伤寒发病相对上升。2004年起浙江省传染病报告系统统一采用中国疾病预防控制信息系统从网上直报，报告系统的改变极大提高了传染病报告的敏感性和及时性。
三、伤寒副伤寒爆发流行的因素分析
1．温岭市副伤寒爆发流行因素分析
位于浙江省东南部沿海的温岭市是浙江省伤寒副伤寒老疫区。经常发生伤寒副伤寒爆发流行， 它的传播因素与全省玉环、温州、宁波等其它沿海地区伤寒副伤寒流行的危险因素非常类似。
2004年年初甲型副伤寒开始在温岭市局部流行。该市2004年1～6月的甲肝疫情已经超过了2003年全年，而痢疾发病与2003年同期基本持平。说明温岭市甲型副伤寒疫情是真实的，而不是仅仅因为报告系统改变引起的。
分析温岭市疫情的三间分布，我们发现全市疫情主要集中在城区(太平街道)，城区餐饮业发达：发病曲线呈现3个波，第一波也是从城区发病开始，高峰在2月初，正是春节前后；职业分布中公务员罹患率最高，第一波中公务员占的比例也最高，50％的公务员发病在2月，以后民工发病比例上升，尤其到了3月中旬的第3个发病高峰中民工发病显著增加，疫情向周围乡镇扩散。第一个发病高峰与公务员过年前后在外就餐多以及食贝类多有关。
温岭市是全国经济百强县市)，近几年，经济发展迅猛，流动人口猛增，城市公共卫生基础设施建设相对滞后，2003年下半年以来干旱缺水，自来水隔天甚至隔2天供应，居民饮水发生困难，纷纷打井，井水是居民的重要生活用水来源，而太平街道井水污染严重，居民用污染的井水洗碗筷和蔬菜，污染了食物，成为发病的危险因素。2004年温岭市甲型副伤寒疫情应该是多次暴露，多源暴露，持续污染，井水是重要的载体。
温岭市副伤寒危险因素的归因危险度百分比分析表明：发病前lO天在外用樱和生吃、半生吃贝类食品两个因素对发病的贡献最大。该调查结果提示：引起温岭市甲型副伤寒局部流行的主要因素为饮食行业的污染、贝类食品的生吃习惯，如果去除其中之一，则该市疫情可以下降50％左右：对于太平街道而言，因为居民普遍使用井水，因此使用井水对发病贡献也较大，而食用海蜇和血蚶因为人数不多，因此其对甲型副伤寒流行的贡献也相对较小。
温岭市副伤寒的危险因素与宁波市副伤寒的危险因素类似， 2004～2005年宁波市春节前后发生以甲型副伤寒为主的区域性流行疫情，2005年宁波市开展的现场流行病学调查表明贝类食品(牡蛎和毛蚶)是危险因素，病例组生吃、半生吃毛蚶和牡蛎的比例明显高于对照组，生吃、半生吃毛蜡和牲蛎者患伤寒、副伤寒的危险分别为对照组的4．13倍和23．05倍(95％可信区间分别为1．45～10．98和5，12～103．61)，而且从牡蛎和毛蚶中都检出了甲型副伤寒杆菌。宁波市的调查结果验证了我们在温岭市的调查，说明生吃、半生吃毛蚶和牡蛎等贝类食品是副伤寒的发病危险因素，尤其是温岭市疫情爆发初期的主要危险因素。
2004年玉环县也发生副伤寒爆发流行，玉环与温岭相邻，居民饮食习惯相近，我们在玉环县开展的现场流行病学调查表明在外就餐是主要危险因素，使用井水也是危险因素之～，与温岭市副伤寒爆发流行的危险因素是～致的。
2．伤寒副伤寒传播途径探讨
(1)食品传播
本研究分析表明引起甲型副伤寒局部流行的主要危险因素为饮食行业的污染和贝类食品的生吃习惯，尤其是爆发流行初期。形成了春节前后的第～个副伤寒发病高峰。
沙门菌可以在牡蛎等贝类食品中存活数月[10]，而且我省沿海其它一些甲型副伤寒发病增高的地区居民都有生吃贝类食品的习惯，2005年我省宁波市在病例对照研究中再次证明贝类食品是发病危险因素，并在牡蛎和毛蚶中检出甲型剐伤寒杆菌。奉化一项研究也表明食用毛蚶是发病危险因素，163例病人中有82．20％的患者有食毛蚶史，其暴露比值食毛蚶组是未食毛蚶组的7倍(x≮19．77，P<0．001)，对流行季节的毛蚶分5批抽查，进行细菌培养。甲型副伤寒杆菌均阳性[11]。2004年宁波北仑的研究也表明生吃和半生吃海产品是危险因素[12]。
浙江省贝类食品的销售地区分布、人群分布和时间分布与甲型副伤寒的发病相吻合，温岭市以及玉环和宁波市现场流行病学研究表明，某些地区的血蚶等贝类食品可能已经被甲型副伤寒杆菌污染，因此我们认为贝类食品污染已经成为浙江省沿海地区副伤寒发病的危险因素之一，需要开展宣传和针对海水产品养殖、销售等诸多环节的监测、预警与综合防制活动。
(2)水源传播
水源污染同样不可忽视，尤其易引起学校和工厂等集体单位中的爆发疫情，我国多次爆发疫情与此相关。2003～2004年台州市某大型企业中甲型副伤寒爆发流行，病例对照研究发现饮生水与密切接触是造成本次爆发流行的主要原因(P．甲型副伤寒的早期诊断
除了血培养，血凝试验也是早期诊断伤寒副伤寒的良好措施，浙江省早在1991年就研究成功脂多糖被动血凝试验(LPs—PHA)诊断试剂。李纯德[14]认为血凝法有早期诊断意义。林志益等报道甲型副伤寒血培养阳性病人在发病3～7天LPS试验阳性率达到95％[15]。提示该方法较肥达氏反应敏感性好，特异性高，检出时间短，而且价廉、操作简便、不需特殊设备，可在基层单位用于甲型副伤寒的早期快速诊断[16]。血凝试验的推广有利于伤寒副伤寒疫情的早诊断、早报告和早控制。
2．预防控制措施探讨
本研究表明食物和水源的污染、居民不良的饮食和卫生习惯等是伤寒副伤寒爆发流行的原因，开展环境整治、卫生监督、健康教育、改变不良饮食和卫生习惯等是伤寒副伤寒防治的治本措旋。各级卫生部门要在各级政府的领导、协调和支持下把开展健康教育和健康促进作为一项长期任务。把伤寒、副伤寒预防的基本知识教给群众，教育群众养成良好的卫生习惯，把好“病从口入”关，注意饮
食卫生，改变不良饮食习惯，不生吃不卫生的小水产品，不喝生水。
本研究表明要加快城乡卫生基础设施建设，使其与经济社会发展同步，尤其要加强饮用水的卫生管理和污水处理，对饮用水源加强环境保护。玉环和温岭的副伤寒疫情与此密切相关，需要加强粪便的无害化处理，尤其在广大农村，要加快改厕进度。玉环县是我省伤寒副伤寒高发县，为了改善农村卫生条件，进一步控制疫情，全县开展了农村改厕工作，环境卫生得到改善，2005年全县的伤寒副伤寒疫情得到一定程度的控制。
本研究表明各级卫生行政部门和卫生监督机构要对饮食服务行业加强食品卫生监督和管理， 对食品和餐具进行经常性的卫生监督，提高食品和餐具卫生的合格率。
对于传播伤寒副伤寒的可疑因素——小水产品尤其要加大食品卫生监管力度，开展一系列专题调查研究工作，明确传播来源，寻找最佳管理模式。
目前，我国伤寒副伤寒流行的危险因素依然存在，如外来流动人口增多，人群流动性增大，饮食摊点的卫生状况不尽如人意，居民防病知识缺乏，宁波市调查发现市民对伤寒、副伤寒防制知识知晓率仅为34．38％，宣传后明确改变生吃、半生吃毛蚶和牡蛎等贝类食品饮食习惯的人群只占33．59％。生吃、半生吃牡蛎、毛蚶等贝壳类生鲜食品的饮食习惯在我省沿海一些地区由来己久，特别在农村地区，短时间内很难改变。我们要追查小水产品，尤其是贝类食品的污染来源，从源头控制污染，其次，在流行季节，对贝类食品加强监测，及时发出疾病预警，采取预防控制措施。
目前尚缺乏预防甲型副伤寒有效的主动免疫制荆疫苗，要控制我省伤寒、副伤寒疫情，在今后的防治工作中仍需进一步加强疫情监测，采取以切断传播途径为主导的综合性防治措施㈨，重点控制因水型或食源性引起的爆发疫情，水产品养殖加工经营单位要加强对水产品养殖、加工、经营过程的卫生管理，提供生鲜水产品的餐饮单位要避免水产品的污染。消费者应避免进食生鲜的或未经彻底加热的毛蚶、牡蛎等海水产品。加大宣传力度，开展卫生健康教育，提高群众自我保护能力，纠正生吃或半生吃牡蛎、毛蚶等贝壳类食品的不良饮食习惯仍是主要措施。