腹腔镜胃癌根治术介绍.ppt

腹腔镜胃癌腹腔镜胃癌(wi i)(wi i)根治根治术术 王珠王珠2016-11-152016-11-15第一页，共三十三页。前前 言言v胃癌胃癌(wi i)(wi i)发病率和死亡率在世界范围内居第三位。而在我国胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。而在我国胃癌(wi(wi i)i)居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。胃癌(wi i)(wi i)是最常见是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。v特点：特点：三高三高（发病率高（发病率高303070/1070/10万、复发转移率高万、复发转移率高50%50%、死亡率高、死亡率高30/1030/10万）；万）；三低三低（早诊率低（早诊率低10%10%、根治切除率低、根治切除率低50%50%、5 5年生存率低年生存率低50%50%v胃癌多发于胃癌多发于4040岁以上，岁以上，41-6041-60岁约占岁约占2/32/3，男女比例约，男女比例约2:12:1第二页，共三十三页。胃的解剖胃的解剖(jipu)第三页，共三十三页。v胃位于腹腔左上方。入口与食胃位于腹腔左上方。入口与食管相连为管相连为贲门贲门，出口与十二指肠，出口与十二指肠相连为相连为幽门幽门。胃。胃4/5位于中线左侧，位于中线左侧，呈弧形凸出为呈弧形凸出为胃大弯胃大弯，1/5位于中位于中线右侧。与大弯相应向内凹陷线右侧。与大弯相应向内凹陷为为胃小弯胃小弯。胃分为胃底、胃体。胃分为胃底、胃体和胃窦部。胃壁有和胃窦部。胃壁有4层结构，由层结构，由内向内向(nixin)外分为黏膜层、黏膜外分为黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层。下层、肌层、浆膜层。第四页，共三十三页。v胃的邻近组织：贲门上的胃的邻近组织：贲门上的食管食管、幽门、幽门(yumn)下的下的十二指肠十二指肠、胃中下部后、胃中下部后下方的下方的胰腺胰腺、胃下方的、胃下方的横横结肠结肠、右上方的、右上方的肝脏肝脏、上、上中部左后方的中部左后方的脾脏脾脏、胃底、胃底上方的上方的膈肌膈肌、大弯侧后、大弯侧后上方的上方的肾上腺肾上腺/肾肾、胃体、胃体大弯前下方的大弯前下方的小肠小肠。第五页，共三十三页。胃的血管：胃的血液供应胃的血管：胃的血液供应(gngyng)源于源于腹腔动脉干腹腔动脉干，由沿胃小弯和胃，由沿胃小弯和胃大弯走形的两条动脉弓形成。大弯走形的两条动脉弓形成。静脉与同名动脉伴行，最后汇入静脉与同名动脉伴行，最后汇入门静脉门静脉第六页，共三十三页。病病 因因环境因素环境因素 VS VS 遗传因素遗传因素v内在因素内在因素：遗传易感性：遗传易感性v外在因素外在因素：生活饮食习惯：生活饮食习惯 (熏制食品、亚硝酸盐熏制食品、亚硝酸盐)、环境、土壤、水源环境、土壤、水源v疾病因素疾病因素：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生生(zngshng)(zngshng)、胃息肉、残胃、胃溃疡、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HPHP）感染）感染等。等。第七页，共三十三页。分期分期(fnq)分型分型v分期：分期：1、早期胃癌：胃癌仅局限于、早期胃癌：胃癌仅局限于粘膜和粘膜下粘膜和粘膜下层，层，无淋巴结的转移。无淋巴结的转移。2、进展期胃癌：包括中、晚期胃癌。、进展期胃癌：包括中、晚期胃癌。癌组织超出粘膜下层侵入癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层胃壁肌层为中期为中期(zhngq)；癌变；癌变达浆膜下层达浆膜下层或是或是超出浆膜向外浸润至邻近脏器超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有或有转移者转移者为晚期。为晚期。v分型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺分型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。特殊类型胃癌主要有腺鳞癌、鳞状癌、印戒细胞癌。特殊类型胃癌主要有腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌等。细胞癌、未分化癌等。第八页，共三十三页。胃癌胃癌(wii)的临床表现的临床表现上消化道症状，早期缺乏特异性上消化道症状，早期缺乏特异性v上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐v呕血与黑便、贫血、体重下降呕血与黑便、贫血、体重下降体征体征v上腹部深压痛、肿块上腹部深压痛、肿块(zhnkui)v左锁骨上淋巴结肿大左锁骨上淋巴结肿大v直肠指诊触及肠壁外肿块直肠指诊触及肠壁外肿块v腹水腹水第九页，共三十三页。腹腔镜的手术腹腔镜的手术(shush)方式方式1.1.腹腔镜胃手术腹腔镜胃手术：胃的切除与吻合均在腹腔镜下完成，：胃的切除与吻合均在腹腔镜下完成，技术要求较高，手术时间相对较长。技术要求较高，手术时间相对较长。2.2.腹腔镜辅助胃手术腹腔镜辅助胃手术：胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜：胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助完下完成，胃的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助完成，是目前应用最多的手术方式成，是目前应用最多的手术方式(fngsh)(fngsh)。3.3.手助腹腔镜胃手术手助腹腔镜胃手术：在腹腔镜手术操作过程中，通：在腹腔镜手术操作过程中，通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。第十页，共三十三页。病例病例(bngl)v患者，男，患者，男，53岁。因进食干硬食物后哽咽感，岁。因进食干硬食物后哽咽感，上腹部不适，伴吞咽异物感和呃逆、呕吐，上腹部不适，伴吞咽异物感和呃逆、呕吐，诊断为胃癌。诊断为胃癌。T：36.6，P：88次次/分分R：20次次/分分血压：血压：120/76mmHg。胃镜：距门。胃镜：距门齿齿(mnch)36cm以下，延及胃底可见不规则隆起，以下，延及胃底可见不规则隆起，质脆，易出血，表面糜烂。胃镜病理：腺癌。质脆，易出血，表面糜烂。胃镜病理：腺癌。拟在全麻下行腹腔镜辅助下胃癌根治术。拟在全麻下行腹腔镜辅助下胃癌根治术。第十一页，共三十三页。取分腿位，双腿各外展取分腿位，双腿各外展1515，与会阴形成，与会阴形成(xngchng)(xngchng)的三角的三角位置刚好能站位置刚好能站1 1人为宜。头高脚低倾斜人为宜。头高脚低倾斜3030。患者臀下垫。患者臀下垫一薄软垫，由于受体位的影响，手术床与患者骶尾部的接触一薄软垫，由于受体位的影响，手术床与患者骶尾部的接触面及力度增大，使用软垫可保护患者皮肤，减少摩擦。面及力度增大，使用软垫可保护患者皮肤，减少摩擦。手术手术(shush)体位体位第十二页，共三十三页。用物准备用物准备(zhnbi)1.1.器械器械:剖腹器械包、胃肠包、剖腹器械包、胃肠包、LCLC器械及管道、镜头、荷器械及管道、镜头、荷包钳、肠钳包钳、肠钳2 2把、超声刀、一次性鞘卡、锁扣夹钳把、超声刀、一次性鞘卡、锁扣夹钳2.一次性物品：一次性物品：电刀电刀、纱布、纱布(shb)(shb)、缝针、棉球、引流管、石、缝针、棉球、引流管、石蜡油、蜡油、1#4#7#1#4#7#缝线、荷包线、八根针、镜套缝线、荷包线、八根针、镜套2 2、可吸收、可吸收线、吻合器、闭合器等线、吻合器、闭合器等3.3.仪器设备：仪器设备：腹腔镜摄像系统，气腹系统、冷光源、显示器、腹腔镜摄像系统，气腹系统、冷光源、显示器、负压吸引装置、高频电刀、超声刀负压吸引装置、高频电刀、超声刀第十三页，共三十三页。v洗手护士提前洗手护士提前30min30min洗手，与巡回护士常规清点器械、洗手，与巡回护士常规清点器械、敷料及缝针。敷料及缝针。v按要求进行常规消毒铺巾后，把各种设备连线递给巡回护士按要求进行常规消毒铺巾后，把各种设备连线递给巡回护士连接好，并把腹腔镜器械按使用的先后顺序放好并处于备用连接好，并把腹腔镜器械按使用的先后顺序放好并处于备用状态，上好腹腔镜镜头，调试好超声刀。状态，上好腹腔镜镜头，调试好超声刀。v准备好小纱布，碘伏纱布，上好钛夹以备用。准备好小纱布，碘伏纱布，上好钛夹以备用。v递递11 11号刀片在脐孔处行号刀片在脐孔处行10mm10mm戳孔放置镜头戳孔放置镜头,左侧腋前线肋左侧腋前线肋缘下行缘下行(xixng)(xixng)12mm12mm戳孔为主操作孔戳孔为主操作孔,脐左脐左5 cm5 cm偏上行偏上行5 5 mmmm戳孔为辅操作孔戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下右侧腋前线肋缘下5 mm5 mm戳孔戳孔,右锁骨右锁骨中线平脐偏上中线平脐偏上5 mm5 mm戳孔（操作孔为戳孔（操作孔为5 5个，个，2 2大大3 3小）。小）。洗手护士洗手护士(h shi)(h shi)的手术配合及要点的手术配合及要点第十四页，共三十三页。Trocar第十五页，共三十三页。洗手洗手(x shu)(x shu)护士的配合护士的配合v分别递上超声刀，肠钳置入操作孔，入腹后全面探查。分别递上超声刀，肠钳置入操作孔，入腹后全面探查。v镜下手术过程中，洗手护士密切关注手术进展情况，及镜下手术过程中，洗手护士密切关注手术进展情况，及时传递时传递(chund)(chund)器械。器械。v进腹后根据手术需要将锁扣夹、小纱布递与主刀进腹后根据手术需要将锁扣夹、小纱布递与主刀 第十六页，共三十三页。洗手洗手(x shu)(x shu)护士的配合护士的配合手术步骤手术步骤：v首先用超声刀沿横结肠系膜前叶剥离，包括胰腺被膜，远端达十二指肠首先用超声刀沿横结肠系膜前叶剥离，包括胰腺被膜，远端达十二指肠球部，距肿瘤球部，距肿瘤5 cm5 cm，递锁扣夹结扎，递锁扣夹结扎胃网膜右血管胃网膜右血管v近端达胃网膜无血管区，游离小网膜及肝十二指肠韧带，递锁扣近端达胃网膜无血管区，游离小网膜及肝十二指肠韧带，递锁扣夹结扎夹结扎胃右动脉胃右动脉v剥离裸露腹腔干及肝固有动脉，向近端游离达贲门，递锁扣夹结扎剥离裸露腹腔干及肝固有动脉，向近端游离达贲门，递锁扣夹结扎胃左血管胃左血管v用直线切割吻合器处理用直线切割吻合器处理(chl)(chl)十二指肠残端，完成胃的游离和淋巴十二指肠残端，完成胃的游离和淋巴结清扫。结清扫。第十七页，共三十三页。胃的解剖胃的解剖(jipu)第十八页，共三十三页。胃的解剖胃的解剖(jipu)第十九页，共三十三页。洗手护士洗手护士(h shi)(h shi)的配合的配合手术步骤手术步骤v腹腔内淋巴结清扫完成后，于剑突下切口与脐连线切开腹腔内淋巴结清扫完成后，于剑突下切口与脐连线切开4 46cm6cm作辅助切口，（递切口保护套、大拉钩）取出胃作辅助切口，（递切口保护套、大拉钩）取出胃部标本并进行吻合部标本并进行吻合(wnh)(wnh)（同开腹）。（同开腹）。v吻合后，用温热灭菌蒸馏水冲洗腹腔并放置引流管吻合后，用温热灭菌蒸馏水冲洗腹腔并放置引流管v与巡回护士严格物品清点无误后关腹。与巡回护士严格物品清点无误后关腹。第二十页，共三十三页。v毕毕式吻合式吻合:清扫清扫(qngso)(qngso)完成后完成后,上腹正中取长约上腹正中取长约4 46 cm6 cm切口。切口。塑料袋保护切口。先将十二指肠提于切口外塑料袋保护切口。先将十二指肠提于切口外,距幽门距幽门3 cm3 cm作荷包缝作荷包缝线切断十二指肠线切断十二指肠;十二指肠残端放入吻合器蘑菇头后十二指肠残端放入吻合器蘑菇头后;在胃前壁做在胃前壁做小切口小切口,置入吻合器完成吻合置入吻合器完成吻合,再用闭合器切断胃。胃十二指肠吻再用闭合器切断胃。胃十二指肠吻合口间断全层小圆针合口间断全层小圆针1#1#丝线缝合加强。丝线缝合加强。远端胃切除后吻合远端胃切除后吻合(wnh)(wnh)方法方法第二十一页，共三十三页。第二十二页，共三十三页。v毕毕式吻合式吻合:清扫完成后清扫完成后,上腹正中取上腹正中取4 46 cm6 cm长切口。闭合器切断长切口。闭合器切断十二指肠十二指肠,分别以无损伤肠钳抓持胃残端及近端空肠。将胃脱出腹分别以无损伤肠钳抓持胃残端及近端空肠。将胃脱出腹腔外腔外,距肿瘤距肿瘤5 cm5 cm以上以闭合器离断胃。将空肠提出以上以闭合器离断胃。将空肠提出(t ch)(t ch)腹腔腹腔外外,在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别戳孔在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别戳孔,插入吻器完成胃空肠吻合插入吻器完成胃空肠吻合,间间断缝合。断缝合。远端胃切除远端胃切除(qich)(qich)后吻合方法后吻合方法第二十三页，共三十三页。第二十四页，共三十三页。近端胃切除近端胃切除(qich)(qich)后吻合方法后吻合方法第二十五页，共三十三页。全胃切除全胃切除(qich)吻合方法吻合方法v腹腔镜下处理胃血管和清扫腹腔镜下处理胃血管和清扫(qngso)(qngso)各组淋巴结后，取上腹正中切口各组淋巴结后，取上腹正中切口4-6cm4-6cm，保护切口，用闭合器切断十二指肠，提起食道，距肿瘤，保护切口，用闭合器切断十二指肠，提起食道，距肿瘤上缘上缘3cm3cm离断，置入吻合器蘑菇头。将空肠提出切口外，距屈氏离断，置入吻合器蘑菇头。将空肠提出切口外，距屈氏韧带韧带15cm15cm处切断，延长远端空肠血管弓。自远断端插入吻合器完成处切断，延长远端空肠血管弓。自远断端插入吻合器完成食道空肠端侧吻合。以闭合器关闭空肠断端。空肠另一端与十二指食道空肠端侧吻合。以闭合器关闭空肠断端。空肠另一端与十二指肠吻合肠吻合第二十六页，共三十三页。第二十七页，共三十三页。护理护理(hl)体会体会v腹腔镜下胃癌根治术难度大，而且常联合多脏器切除，更增大腹腔镜下胃癌根治术难度大，而且常联合多脏器切除，更增大了手术的难度和风险，所以要求医护配合默契，技术操作必须了手术的难度和风险，所以要求医护配合默契，技术操作必须熟练。熟练。v由于手术难度大，仪器多，护士必须有高度的责任心。洗手护士由于手术难度大，仪器多，护士必须有高度的责任心。洗手护士对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意事项，确保配合的准对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意事项，确保配合的准确、及时，以缩短手术的时间。确、及时，以缩短手术的时间。v巡回护士要掌握各仪器的操作规程及常规维护，确保仪器设备的使巡回护士要掌握各仪器的操作规程及常规维护，确保仪器设备的使用完好率。术中密切观察病情变化用完好率。术中密切观察病情变化(binhu)(binhu)，术中根据手术的需要及，术中根据手术的需要及时调整仪器各参数，及时调整手术需要的体位。密切配合麻醉医生，时调整仪器各参数，及时调整手术需要的体位。密切配合麻醉医生，保证手术顺利进行。保证手术顺利进行。第二十八页，共三十三页。护理护理(hl)体会体会v严格执行肿瘤隔离技术严格执行肿瘤隔离技术术中必须遵循无瘤原则，配合时需要随时注意肠管、胃腔与切口的术中必须遵循无瘤原则，配合时需要随时注意肠管、胃腔与切口的完全隔离技术。切除肿瘤时使用的器械要与其他器械分开使用，完全隔离技术。切除肿瘤时使用的器械要与其他器械分开使用，避免肿瘤细胞产生种植。取标本时，采用切口保护膜保护，或采避免肿瘤细胞产生种植。取标本时，采用切口保护膜保护，或采用无菌塑料袋保护腹壁小切口，于套内牵引出病变胃标本及清扫用无菌塑料袋保护腹壁小切口，于套内牵引出病变胃标本及清扫(qngso)(qngso)淋巴结、脂肪组织。在解除气腹时先排尽气体，再拔除套淋巴结、脂肪组织。在解除气腹时先排尽气体，再拔除套管避免管避免“烟囱烟囱”效应。腹腔及腹壁切口用效应。腹腔及腹壁切口用4343蒸馏水冲洗、浸泡，蒸馏水冲洗、浸泡，通过这些措施以尽量减少发生切口种植的几率。通过这些措施以尽量减少发生切口种植的几率。第二十九页，共三十三页。第三十页，共三十三页。人有了知识，就会具备各种分析能力，人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说古人说“书中自有黄金屋。书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德有许多书籍还能培养我们的道德(dod)情操，情操，给我们巨大的精神力量，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进鼓舞我们前进。第三十一页，共三十三页。第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结腹腔镜胃癌根治术。2016-11-15。癌变达浆膜下层或是超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移者为晚期。洗手护士提前30min洗手，与巡回护士常规清点器械、敷料及缝针。剥离裸露(lul)腹腔干及肝固有动脉，向近端游离达贲门，递锁扣夹结扎胃左血管。先将十二指肠提于切口外,距幽门3 cm作荷包缝线切断十二指肠。腹腔及腹壁切口用43蒸馏水冲洗、浸泡，通过这些措施以尽量减少发生切口种植的几率。鼓舞我们前进第三十三页，共三十三页。