口腔黏膜病门诊病历汇总.doc

口腔黏膜病门诊病历汇总
口腔念珠菌病
（一）
患儿，女4个月。
主诉：患儿3周来啼哭，不如困哪；口腔内粘膜发红，上有白色可擦去。
现病史：患儿3周来无明显诱因下出现不适、拒食、流涎、烦躁，并出现口腔内粘膜发红，上有白色可擦去物，未经治疗。
既往史：否认系统病史及过敏史。
专科检查：患儿颊、舌、软腭及咽部黏膜充血水肿，有散在白色柔软小斑点及斑块，状如凝乳，成半粘附性略微高起，稍加用力可擦去；部分斑片擦去后见红色糜烂面。全身检查示：患儿啼哭不安，无明显全身症状。
实验室检查：取口腔黏膜假膜样本涂片直接镜检，课件折光性强的芽生孢子和假菌丝。
诊断：念珠菌性口炎。
处方：4%碳酸氢钠液 5ml含漱或清洗口腔 3次/日
2%氯己定含漱液 5ml含漱或清洗口腔 3次/日
重组人表皮生长因子喷剂涂患处 3次/日
医嘱：1.7日复诊。
2.4%碳酸氢钠液消毒日常用品。
3．清淡饮食，不适随诊。
（二）
患者，女性，59岁。
主诉：口腔黏膜疼痛1个月，进食无味一周。
现病史：患者3个月前因牙列缺失行全口义齿修复，2个月前义齿压痛行软衬处理后缓解。近1个月来无明显诱因下出现口干不适、进刺激性食物疼痛，并出现口腔内黏膜发红，自行抗感染治疗无效。
既往史：COPD病史5年，否认过敏史。
专科检查：上颌一尺基托下口腔黏膜组织充血发红，下颌稍轻，散在白色假膜；舌背乳头呈团块萎缩。无明显全身症状。
实验室检查：取口腔黏膜假膜样本涂片直接镜检，课件折光性强的芽生孢子和假菌丝。
诊断：念珠菌性口炎。
处方：氟康挫胶囊 100mg 口服 一次/日（首次剂量加倍）
4%碳酸氢钠液 5ml含漱或清洗口腔 3次/日
2%氯己定含漱液 5ml含漱或清洗口腔 3次/日
重组人表皮生长因子喷剂涂患处 3次/日
医嘱：1.7日复诊。
2．清淡饮食，不适随诊。
口腔单纯疱疹
（一）
患儿，女，三岁
主诉：患儿一周前感冒，发热，3天后口腔黏膜起疱，破溃，疼痛影响进食。
现病史：家属诉患儿3周来无明显诱因下出现不适、拒食、流涎、烦躁，并出现口腔内黏膜起疱、溃烂。患儿口腔破溃后，体温逐渐恢复正常。曾用青霉素等抗生素治疗未见好转。
既往史：否认系统病史及过敏史。
专科检查：舌背、舌尖、双侧上颌乳磨牙腭侧牙龈、唇粘膜有多处密集小圆形溃疡、溃疡周围黏膜充血。全身检查：患儿啼哭不安，无明显全身症状。
实验室检查：取口腔黏膜水疱组织涂片镜检，可见嗜酸性包涵体的多核巨细胞。
临床诊断：疱疹性龈口炎。
处方：阿昔洛韦 200mg 口服 5次/日
抗病毒口服液 5ml 口服 3次/日
0.05%氯己定含漱液 5ml含漱或清洗口腔 3次/日
重组人表皮生长因子喷剂涂患处 3次/日
医嘱：1.5日复诊。
2．清淡饮食，不适随诊。
（二）
患者，女，30岁
主诉：左侧口角起小水泡3日，疼痛不敢进食。
现病史：患者3日来出现左口角区不适，随后出现起疱、部分溃烂，曾有进食辛辣刺激性食物史。自行使用金霉素软膏等治疗2日未见好转。自诉该部位曾反复出现类似情况。
既往史：否认系统病史及过敏史。
专科检查：左侧口角皮肤可见成簇小水疱，直径1-2mm，周围有轻度红斑，口腔内黏膜未见明显异常。全身检查未见明显异常。
实验室检查：取口腔黏膜水疱组织涂片镜检，可见嗜酸性包涵体的多核巨细胞
临床诊断：复发性疱疹性口炎。
处方：抗病毒口服液 5ml 口服 3次/日
0.05%氯己定含漱液 5ml清洗病损 3次/日
阿昔洛韦软膏 局部涂布 3次/日
医嘱：1.5日复诊。
2．清淡饮食，不适随诊。
复发性阿佛他溃疡
（一）
患者，女，30岁
主诉：舌尖疼痛3日。
现病史：患者口腔反复溃疡10多年，约3个月发作一次，通常为单个溃疡，一般1周愈合。3天前舌尖出现红点，疼痛厉害。
既往史：否认系统病史及过敏史，无抽烟，无酗酒。
临床检查：舌尖单个圆形溃疡，直径约5mm，表面黄色，周围充血，疼痛明显。
实验室检查：一般不需要实验室检查及活检。
诊断：轻型复发性阿弗他溃疡。
治疗：1.局部消炎止痛，防感染，促愈合。可用膜剂、软膏凝胶、含漱剂、含片等；经久不愈或疼痛剧烈可用曲安奈德混悬液或醋酸泼尼松龙混悬液加等量2%利多卡因溃疡黏膜下局部封闭。
2．全身治疗目的是对因治疗，减少复发、争取缓解。常用药物及方法：肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂如细胞毒类药物和沙利度胺等，免疫增强剂如转移因子、左旋咪唑等，中医中药治疗等。
（二）
患者，男，35岁
主诉：右侧舌缘溃疡2月。
现病史：患者有口腔溃疡反复发作史10余年，1个或多个，唇、舌、颊、上颚都有发生，通常2周-1月愈合，间歇期约半个月。2月前舌头右边溃疡至今未未愈，疼痛剧烈，自服消炎药效果不明显。
既往史：有吸烟史17年，每天约1包。家庭成员无严重复发性口腔溃疡史。已婚已育，否认系统病史。
临床检查：右侧舌缘溃疡，直径约1CM，表面灰黄色假膜，周围组织红肿微隆起，基底微硬，疼痛明显。舌活动正常，右侧未发现残冠、残根或锐利牙尖，未扪及肿大淋巴结。
实验室检查：必要时活检。
诊断：重型复发性阿弗他溃疡
治疗：曲安奈德注射液加等量利多卡因局部封闭，泼尼松片20-25mg晨服14天，沙利度胺50mg睡前服用，14天，局部可给予@利多卡因漱口水含漱，每日2-4次；同时给予软膏或凝胶涂于表面，如复方苯唑卡因凝胶或甘美达等。
医嘱：两周复诊，不适随诊。
（三）
患者，女，22岁
主诉：口腔广泛溃烂疼痛2天。
现病史：患者口腔反复发作病史4年多，通常单个溃疡，约1-2周自愈。2天前口腔多出出现溃疡，疼痛剧烈。
既往史：无抽烟、酗酒，否认系统疾病。
临床检查：发现上下唇、双颊、软腭、舌尖、舌腹、多出出现散在溃疡，直径较小，约针尖-2mm，数目多达几十个，粘膜充血发红，表面浅黄色渗出，伴头痛，双侧下颌下淋巴结肿大，无明显发热。
诊断：疱疹样复发性阿弗他溃疡。
治疗：给予泼尼松片15-20mg晨服7-10天；沙利度胺25-50mg睡前服用，10-14天，但该药致畸，生育期及孕妇禁用。局部给予软膏或凝胶涂于表面，如复方苯唑卡因凝胶或甘美达等。咽喉部位可用重组牛碱性成纤维细胞成长因子或双氯芬酸钠等喷雾剂喷喉。
医嘱：1-2周复诊，不适随诊。
天疱疮
患者，女，50岁
主诉：反复口腔糜烂伴疼痛1年多就诊。
现病史：患者1年多前无明显诱因出现双侧颊粘膜水疱，水疱易破，进食稍感疼痛，未重视。其后口腔黏膜多出反复发生水疱、糜烂、自觉疼痛。病程中水疱未累及身体其他部位，无面部红斑，光敏现象，无发热、关节痛。于当地医院治疗不详，效果不佳，遂来我院就诊。
既往史：无药物过敏史、传染病史等。直系亲属无口腔糜烂溃疡等类似症状和病史。
专科检查：上下颌唇侧牙龈带状充血，棉签稍用力可出现局部黏膜破损出血。左右两侧颊粘膜各有一基底红润，边界清楚的糜烂面，大小分别为0-8cm*1.2cm、1mm*1.5mm。探针可沿糜烂边缘无痛性探入外观较正常的粘膜下方。
诊断：天疱疮
治疗：患者使用糖皮质激素治疗，给予泼尼松40mg，每日1次，4周后病情控制良好渐愈合且没有新病损出现可减量停药处理，每周减量50%，2周后泼尼松用量减至10mg,每日一次。1周后复诊，如复发重新制定计划进行激素治疗，3月后可能出现肥胖、血糖升高、头晕等症状。
白班
患者，女，55岁。
主诉：发现左侧舌腹白色斑块1年余。
现病史：1年前发现左侧舌腹白色斑块，蚕豆大小，无不适，未诊治。后觉斑块逐渐增大、增厚，先来求治。
既往史：否认吸烟、酗酒，否认咀嚼槟榔等不良嗜好。高血压、糖尿病数年，戒律服药，控制较好，否认其他系统疾病、传染病、药敏史。
家族史：家中其他人无类似疾病。
检查：颜面对称，开口型、开口度正常，关节无弹响。左侧舌腹可见一5.0cm*2.0cm大小白色斑块，质地稍硬，界限清楚，基底不硬，明显高于周围黏膜。其前份约1.0CM*0.6CM大小，表面粗糙，呈毛刺样改变，后份质地均匀。斑块表面未见糜烂。其余黏膜未见异常。未见局部刺激因素。
实验室检查：念珠菌涂片检查和培养均为阴性。行病理检查：上皮中到重度异常增生。
诊断：舌白斑。
治疗：1.手术治疗。
2．保守治疗为维生素A及其衍生物。口服维生素A每次2.5万U，每日三次，或维A酸35-50mg/d。从第2-3周起逐步增加至每日30-60mg,3次分服，疗程为1-2月。可见口唇干燥、脱发等不良反应。冠心病、肝肾功异常、高血脂者禁用。
扁平苔藓
患者，女，45岁
主诉：发现右颊白花纹2年，进食刺激性食物不适2月
现病史：2年前发现右颊白花纹，感觉发涩，发紧，进食刺激性食物时不适，未曾治疗。皮肤无病损史。
既往史：否认吸烟、饮酒病史。
全身情况：否认糖尿病、高血压等全身系统疾病及传染病。否认药物过敏史。
口腔检查：右颊粘膜可见灰白珠光白色网纹花纹，可见色素沉着，个别区域轻度充血，未见糜烂。其余黏膜未见明显异常。
实验室检查：病损部位活检可见扁平苔藓组织病理学改变。
诊断：口腔扁平苔藓
治疗：消除局部刺激；积极治疗全身系统性疾病；无症状不需处理，定期观察；有症状局部用药为主，必要时局部全身联合用药，全身以免疫调节剂为主；注意控制继发真菌感染，；缓解精神压力；3-6月复查一次。
唇炎
主诉：唇红干燥、裂口，有黄白色细鳞屑3年就诊
现病史：3年来嘴唇经常干燥、皲裂、脱皮。常反复发作，时轻时重，特别是在干燥季节加重。有舔唇及咬唇不良习惯，经常用手撕皮。
既往史：否认其他系统病史，传染病史，药敏史。加重其他人无类似病史。
口腔检查：上下唇部肿胀，唇红干燥，有黄白色或褐色脱屑、脱皮或细鳞屑裂，口角皲裂，口周皮肤可见色素沉着。
实验室检查：
诊断：唇炎
治疗：1纠正不良习惯，忌辛辣饮食，避免风吹寒冷刺激，保持唇部湿润。
2可局部用抗生素软膏，每日涂布6-8小时即可。
3甘油、凡士林护唇。
口角炎
患者，女，75岁
主诉：口角溃疡反复溃烂疼痛2年，口干进食刺激食物疼痛半年
现病史：全口义齿修复2年，义齿修复后双侧口角反复糜烂。半年来自觉口干，进食刺激食物时疼痛，症状逐渐加重。饭后经常不清洗义齿，经常佩戴义齿睡觉。
既往史：否认糖尿病，高血压等全身系统性疾病及传染病。否认药物过敏史。
口腔检查：口角黏膜充血，可见皲裂。患者上颚中后部，上颌义齿腭侧面接触区腭黏膜呈亮红色，水肿，充血。口内黏膜轻度充血。
实验室检查：真菌涂片可见芽生孢子和假菌丝。真菌培养为白色念珠菌。
诊断：真菌性口角炎
治疗：1.营养不良性口角炎针对性的补充营养素及维生素，
2.球菌性口角炎局部选用光谱抗生素为主，必要时全身用药。
3.真菌性口角炎首先提高机体抵抗力，局部使用2%-4%碳酸氢钠溶液清洗，擦干后涂布制霉菌素或克霉素或咪康唑制剂。
舌炎
主诉：舌背没有舌苔2年
现病史：2年前发现舌背没有舌苔，进食辛辣刺激性食物轻微疼痛。到当地中医院就诊，未明确诊断，服用中药数月症状仍未缓解。
既往史：高血脂、糖尿病3年，未服药，饮食控制，素食为主。否认传染病史，磺胺过敏。
口腔检查：舌背乳头萎缩，舌背光滑，充血发红，舌背中部可见少量白色假膜，不易擦拭。上颚黏膜可见数个充血、糜烂面。
实验室检查：血色素93g/L,真菌涂片：可见菌丝包子（++），培养白色念珠菌，CFU》200/ml。
诊断：念珠菌性口炎
治疗：1针对白色念珠菌感染需要全身和局部抗真菌治疗。
2相关科室治疗贫血，明确贫血原因后进行治疗。