乳腺病学诊疗常规.doc

乳腺病学

乳腺癌诊疗规范
【诊断标准】
乳腺癌（ICD：C50.900）的诊断标准 对具备乳腺癌相应临床表现、体格检查及影像学检查结果的患者，进行组织病理学检查，经组织病理学检查诊断为乳腺癌者可确诊。完整的乳腺癌诊断应包括乳腺癌的病位、病理类型、TNM分期、组织学分级以及雌孕激素受体、HER2受体、Ki-67的表达情况。
症状 早期乳腺癌不具备典型症状，不易引起病人重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。乳房无痛性、质硬肿块或乳头单孔血性溢液是常见的临床症状，偶伴有乳房疼痛。
体征 部分早期乳腺癌临床触诊阴性；乳房肿物，质硬，表面不光滑，活动差，可与皮肤或胸壁粘连固定；单孔乳头血性溢液；乳房皮肤可见酒窝征，橘皮征，皮肤卫星结节；乳头回缩或抬高，乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑，伴灼痛，至乳头回缩。约1/3的患者初诊时可触及同侧腋窝淋巴结肿大，晚期可在锁骨上和对侧腋窝触及转移的淋巴结。
辅助检查
（1）乳腺钼靶摄影 乳房内局限性肿块、成簇微小钙化、局限致密浸润、乳腺结构扭曲、两侧乳腺结构不对称等；皮肤增厚或回缩、乳头及乳晕异常、瘤周水肿、异常增粗的血管等。
（2）乳腺彩超 乳腺内低回声结节或肿物，往往回声不均匀，肿物的前后径往往大于横径，轮廓不规则。Doppler超声扫描可以观察到肿物的血供情况，但良、恶性的表现重叠范围大。
【入院标准】
1. 体检或自检发现乳房占位性病变，辅助检查诊断考虑乳腺癌待排者，需入院行组织病理检查以明确诊断。
2. 组织病理检查确诊为乳腺癌的患者，需要接受手术、化疗、放疗、内分泌治疗（包括卵巢抑制治疗）及生物靶向治疗需入院接受治疗的患者。
3. 晚期及转移性乳腺癌患者，需入院行双磷酸盐治疗、化疗及放疗等。治疗后需入院行疗效评估并制定下一步治疗方案者。
4. 因手术、化疗、放疗、内分泌治疗及生物靶向治疗所导致的严重不良反应者，如术后伤口感染、术口愈合不良、化疗后骨髓抑制症、化疗后白细胞降低导致发热、肝肾功能损害、放射性皮炎（溃疡等，可入院积极治疗。
5. 晚期乳腺癌由于脏器转移而出现多种并发症严重影响生活质量，需要住院进行治疗者。
【入院检查】
1. 常规体格检查
1.1 全身体格检查 全身浅表淋巴结检查可提供鉴别诊断的体征（如淋巴瘤）；全身皮肤、粘膜检查，可发现有无贫血、皮下出血、黄疸等。心脏检查应注意心率、心律、各听诊区有无杂音等，评估有无合并心脏疾患。肺部检查应注意呼吸频率、是否有呼吸减弱或者消失，是否有干湿罗音，是否存在胸水等；腹部检查应注意肝脏大小的测量，是否存在腹水等，判断内脏转移情况。
1.2 乳腺及其区域淋巴结检查 需要对乳房的外观、乳头的指向、乳房皮肤改变进行观察；如果发现乳头溢液，需要记录乳头溢液的乳管开口位置（钟点位标记）、乳头溢液的量色质；详细记录乳房肿物的位置（以钟点位及与乳头的距离进行定位标记）、大小、质地、边界、表面情况、活动度等；区域淋巴结检查包括双侧腋窝、双侧锁骨上下窝及内乳淋巴结，需记录肿大淋巴结的大小、数量、形态（是否融合）及活动度（是否固定），为乳腺癌的临床分期提供判断依据。
2. 实验室及辅助检查
（1）基本检查项目 血常规、大便常规+潜血、小便常规、血常规+血型、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血乳腺肿瘤标志物、性激素水平、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；心电图、正侧位胸片、双侧乳腺彩超、双侧锁骨上下窝彩超、腹部B超、妇科B超，双侧乳腺钼靶摄片；组织病理检查及免疫组织化学法检查（ER、PR、HER2、Ki-67等）及HER2 FISH检查。
（2）选择检查项目 全身骨扫描；基本检查项目结果提示肿瘤有转移时，可进行相关部位CT或MRI检查。
【入院治疗】
（一）治疗原则：乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和病人的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗。
1. 早期乳腺癌 强调给予规范的手术、化疗、放疗、内分泌治疗及生物靶向治疗。
2．局部晚期乳腺癌 建议先行新辅助化疗/内分泌治疗等，再考虑手术治疗。
3. 晚期乳腺癌 化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、双磷酸盐治疗及姑息性手术治疗等综合治疗。
（二）具体治疗方法
（1）手术治疗 对于病变局限于乳房局部及区域淋巴结的乳腺癌，应接受根治性手术治疗。手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有保乳手术、乳腺皮下切除+Ⅰ期或Ⅱ期扩张囊或硅胶假体置入术、单纯全乳切除。术式应综合考虑肿瘤的临床分期和病人的身体状况。对于保乳手术后石蜡病理结果切缘阳性者可再次接受保乳手术或乳房切除术。
（2）放射治疗 放射治疗包含全乳放疗、部分乳房放疗（含术中放疗）、胸壁放疗和区域淋巴结放疗。原则上所有保乳手术后的病人均需要放射治疗，改良根治术后接受化疗或(和)内分泌治疗者，具有下列高危因素之一，需术后放射治疗：(1)原发肿瘤最大直径≥5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。(2)腋窝淋巴结转移≥4枚。(3)T1、T2、淋巴结转移1-3枚，包含某一项高危复发因素(年龄≤40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例>20％，HER-2/neu过表达等)的病人。乳腺癌新辅助化疗后、改良根治术后放射治疗指征与未接受新辅助化疗相同。乳腺癌根治术后局部区域复发也可选择进行放射治疗。术后辅助放疗宜放在辅助化疗之后进行。如存在局部复发高危因素（如肿瘤已侵及乳腺皮肤、胸壁等），可考虑转外院放疗。
（3）化疗 可分为新辅助（术前）化疗、辅助化疗和解救化疗，对于确诊的乳腺癌，应根据患者的病情、基本情况、治疗手段等进行综合分析，化疗方案可选择2012年NCCN乳腺癌临床指南中的相关方案。
（4）内分泌治疗 激素受体[ER和(或)PR]阳性的乳腺癌是内分泌治疗的适应症。常用的内分泌治疗包括内分泌药物和卵巢去势（药物/放疗/手术）。常用的内分泌药物有：选择性雌激素受体拮抗剂、芳香化酶抑制剂、孕激素、氟维司琼。药物卵巢去势常用的有LHRH类似物类药物（如诺雷得等）。内分泌治疗宜放在手术、辅助化疗之后进行，对于年龄较大、激素受体[ER和(或)PR]强阳性者，也可进行新辅助内分泌治疗。内分泌药物治疗周期最少五年。
（5）靶向治疗 HER-2阳性的浸润性乳腺癌患者可进行靶向治疗，目前主要药物是曲妥珠单克隆抗体（如赫赛汀）。治疗前及治疗过程中，应动态监测心脏功能。对于转移性乳腺癌（特别是转移性三阴性乳腺癌）患者，可考虑使用抗VEGF靶向治疗，治疗过程中应注意有无出血倾向，监测凝血功能。赫赛汀靶向治疗周期建议一年。
（6）双磷酸盐治疗 有骨转移特别是溶骨性转移的患者，如果预期生存期≥3个月且肌酐水平<3.0 mg/dL，可接受双膦酸盐（如帕米膦酸或唑来膦酸）（联合枸橼酸钙和维生素D）治疗。双膦酸盐可在解救化疗或内分泌治疗的基础上使用。
转移灶的影像学确认手段包括X线、CT或MRI；骨转移患者在开始静脉双膦酸盐治疗前，应先接受血钙、血肌酐、血磷及血镁水平监测。
（7）对症支持治疗 所有治疗过程中出现的不良反应（比如升白细胞药物、止吐药、护胃药、抗过敏药等），或者因肿瘤导致的合并症的对症治疗及支持治疗。
【出院标准】
1. 乳腺癌术后
1.1 病人一般情况良好，体温正常，完成术后复查项目，且无需要住院处理的异常检查结果；
1.2 伤口愈合好 引流管拔除或暂不能拔管，伤口无感染，伤口无皮下积液或皮下积液小于20mL,无皮瓣坏死。
1.3 没有需要住院处理的与本手术有关并发症。
2. 乳腺癌化疗及靶向治疗后
病人一般情况良好，没有需要住院处理的化疗后不良反应。
没有需要住院处理的放疗后不良反应。如出现并发症，则应视相应情况延长住院时间。
【出院带药】
（1）根据手术、化疗内分泌、放疗、靶向治疗及双磷酸盐治疗后的不良反应给予对症治疗药物（如G－CSF类药物、维生素、护胃药及护肝药等）。
（2）根据已制定的治疗方案，给予口服化疗药物（如希罗达等）、内分泌治疗等药物治疗。
（3）其他合并疾病的用药。
乳腺纤维腺瘤诊疗规范
【诊断标准】
1. 症状 乳房肿物。
2. 体征 乳房单发或多发肿物，质地中等，表面光滑，有活动度；边界清楚，可呈分叶状；挤压乳晕周围，病变乳管可出现溢液。
3. 影像学检查 B超和钼靶检查(B超检查：多表现为肿块形状为卵圆形、圆形，实质，边界清，内部回声均质，肿块后方回声增强。钼靶X线检查：多表现为卵圆形、圆形密度增强影，边缘清楚，少数有粗大钙化。)
4. 组织病理学诊断 为乳腺纤维腺瘤确诊的金标准。
【入院标准】
具备1项者可收住院：
1. 体检或自检发现乳房肿块，需入院行组织病理检查以明确诊断者。
2. 乳腺彩超、钼靶检查考虑乳腺纤维腺瘤可能，需病理检查确诊者。
【入院检查】
1. 常规体格检查
全身体格检查：全身皮肤及淋巴结检查可发现有无皮疹、结痂、皮下出血等。心脏、呼吸系统、腹部等系统检查可初步判断有无重大疾病合并症情况。
专科检查：注意乳房肿物的质地、边界、活动度，是否有红肿疼痛。有无乳头溢液。腋窝有无肿大淋巴结。
2.实验室及辅助检查
（1）必需的检查项目：血常规、凝血功能、乳腺彩超及术前定位。
（2）可选择的检查项目：小便常规、肝肾功能、性病三项、肝炎全套、生化常规、大便常规、胸片、乳腺钼靶、血性激素检查、尿妊娠试验等。
【入院治疗】
1.乳房肿物开放切除术：体检可扪及的乳房肿物。
2.乳腺肿块微创切除术：B超可见的不超过2.5cm的肿块或体检不可扪及的B超可见的肿块，对于经验丰富的临床医生可根据病情及患者的要求适当放宽手术指征。患者通常不需预防用抗菌药物。
【出院标准】
1. 伤口愈合好，无积血，无感染征象。
2. 没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。
【出院带药】
根据手术后患者恢复情况，给予对症治疗药物如镇痛药及伤口外用药。

乳腺纤维囊性增生病诊疗规范
【诊断标准】
1. 症状 乳房肿物，乳头溢液或溢血。
2. 体征 乳房单发或多发肿物或结节，质地中等，有活动度；挤压乳晕周围，病变乳管可出现溢液。
3. 影像学检查 B超和钼靶检查(B超检查：多表现为肿块或结节，边界较清，内部回声均匀。钼靶X线检查：未见明显恶性征象。
4. 组织病理学诊断 为确诊的金标准。
【入院标准】
具备1项者可收住院：
1. 体检或自检发现乳房肿块或结节，需入院行组织病理检查以明确诊断者。
2. 乳腺彩超、钼靶检查考虑乳腺纤维瘤或纤维囊性乳腺病可能，需病理检查确诊者。
【入院检查】
1. 常规体格检查
全身体格检查 全身皮肤及淋巴结检查可发现有无皮疹、结痂、皮下出血等。心脏、呼吸系统、腹部等系统检查可初步判断有无重大疾病合并症情况。
专科检查 注意乳房肿物的质地、边界、活动度，是否有红肿疼痛。有无乳头溢液。腋窝有无肿大淋巴结。
2. 实验室及辅助检查
（1）必需的检查项目 血常规、小便常规、肝肾功能、凝血功能、血性激素检查、肿瘤标记物检查、乳腺彩超及术前定位。
（2）可选择的检查项目 性病三项、肝炎全套、生化常规、大便常规、胸片、乳腺钼靶、尿妊娠试验等。
【入院治疗】
根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月，第1版）。
1. 乳房肿物开放切除术 体检可扪及的乳房肿物。
2. 乳腺肿块微创切除术 B超可见的不超过2.5cm的肿块或体检不可扪及的B超可见的肿块，对于经验丰富的临床医生可根据病情及患者的要求适当放宽手术指征。患者通常不需预防用抗菌药物。
【出院标准】
1. 伤口愈合好，无积血，无感染征象。
2. 没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。
【出院带药】
根据手术后患者恢复情况，给予对症治疗药物如镇痛药及伤口外用药。

急性乳腺炎

【诊断标准】
（1）病史 近期乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症表现；多为哺乳期女性，常发生在产后3-4周；也可为非哺乳期女性。
（2）体征 患侧乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症表现，常伴有患侧腋窝淋巴结肿大、压痛等，随炎症发展常伴有寒战、高热、脉搏加快等全身中毒表现。脓肿形成可有波动感。
（3）辅助检查以下三项可出现异常：
①血常规检查白细胞计数和（或）中性粒细胞升高。
②乳房B超有利于乳房脓肿的诊断。
③疑有脓肿形成时可用穿刺证实。
【入院标准】
（1）乳房疼痛及肿胀明显，局部可扪及硬块，有形成脓肿倾向，皮肤发红灼热，并持续发热不退；
(2) 复杂性多房脓肿，溃破后排脓不畅；
(3) 血白细胞计数>15×109/L；超声检查提示脓肿形成。
具备以上1项者可收住院。
【入院检查】
1. 常规体格检查
全身体格检查 心、肺、腹部、神经系统检查以排除其它合并症；体温，皮肤情况等。
专科检查 乳房皮色、肿块、疼痛情况，腋下淋巴结有无肿大、触痛；
2. 实验室及辅助检查
（1）必需的检查项目 血常规、大便常规、小便常规、血糖、电解质、肝肾功能、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、乳腺彩超、胸片、心电图。
（2）可选择的检查项目 肺功能、超声心动图、人型PPD皮试、腹部B超、病理学检查以及病情诊断和病情评估所必需的其他检查项目。
【入院治疗】
1. 早期未形成脓肿前，应用抗菌药物可获得良好效果 入院后即开始使用抗菌药物，经验性抗菌治疗可选用耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素、大环内酯类或克林霉素类药物。
2. 脓肿形成后，及时行脓肿切开引流，术后取（炎性）肿物或脓腔壁组织送病理检查，脓液送细菌培养+药敏试验，调整抗菌药物种类。
【出院标准】
1. 体温正常3天，引流管通畅或已拔除。
2. 常规化验指标无明显异常。
3. 没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。
【出院带药】
患者出院时可根据病情需要适当给予口服维生素类药物或伤口外用药。