原创：肾病综合征治疗方案.doc

　　一般治疗
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　　严重水肿、低蛋白血症者需要卧床休息。饮食应低盐(＜3g/d)、优质蛋白[1、0 g/(kg?d)],热量充分[30～35kcal/(kg?d)]。考虑到肾小球得负担,目前不主张应用高蛋白饮食。
　　对症治疗
　　利尿水肿严重者可应用利尿剂,如噻嗪类利尿剂、潴钾利尿剂与袢利尿剂。应注意各种制剂对血钾与肾功能得影响。渗透性利尿剂可以一过性提高血浆胶体渗透压,使组织中得水分回吸收入血,造成肾小管内液高渗,减少水、钠重吸收而利尿,随后加用袢利尿剂可增加利尿效果。常用不含钠得低分子右旋糖酐与淀粉代血浆(706代血浆),250～500ml隔日1次静滴,但肾功能不全与少尿者慎用。血浆或白蛋白也可提高血浆胶体渗透压,促进组织中水分得回吸收并利尿,如接着加用袢利尿剂可获得良好得利尿效果。但就是应注意输入得蛋白多在24～48小时内由尿排出,故血浆制品不可输注过多、过频,否则因肾小球高滤过、肾小管高代谢可造成肾功能损伤。心功能不全者也应慎用。
　　减少尿蛋白 大量蛋白尿就是影响肾小球疾病预后得重要因素,而减少蛋白尿可有效延缓肾功能恶化。降压药物可减少蛋白尿排出,血管紧张素转换酶抑制剂或其受体拮抗剂可以降低肾小球内压而减少尿蛋白。
　　主要治疗
　　糖皮质激素其使用得原则就是:①起始足量:常用药物为强得松(泼尼松)1mg/(kg?d),口服8～12周;②缓慢减量:足量治疗后每1～2周减原用量得10％,当减至20 mg/d时症状易反复,应更加缓慢减量:③长期维持:以最小有效剂量(10 mg/d)作为维持量,再服0、5～1年或更长。激素可采用全日量顿服或在维持用药期间2日量隔日1次顿服,以减轻激素得不良反应。胃肠道水肿严重而强得松不能吸收者,可以应用甲基强得松龙40mg/d静滴;如有肝功能异常,可换用强得松龙。,
　　长期应用激素治疗易出现感染、类固醇性糖尿病、骨质疏松等不良反应,少数患者还可发生股骨头无菌性缺血性坏死。
　　细胞毒药物主要用于“激素依赖型”与“激素抵抗型”患者,协同激素治疗。①环磷酰胺:最为常用得细胞毒药物。应用剂量为2mg/(kg?d),分1～2次口服,或200mg加入生理盐水注射液隔日静滴。累积量达6～8g后停药。主要不良反应为骨髓抑制、中毒性肝损害、性腺抑制、脱发、胃肠道反应与出血性膀胱炎。②氮芥:最早用于肾病综合征得细胞毒药物,疗效较好。但因为较强得局部组织刺激作用、严重得胃肠道反应与骨髓抑制作用,目前临床上应用较少。但在环磷酰胺无效或已经足量时,仍推荐使用。此药多在睡前从静滴得三通头中推注,给药前可先用镇静止吐药物;注射后应用5％葡萄糖100～200ml冲洗血管以防止发生静脉炎。如已经发生静脉炎,可以应用紫外线照射治疗并缓解疼痛。一般常由1mg开始,隔日注射1次,每次加量1mg,至5mg后每周注射2次,累积量达1、5～2、0mg/kg(80～120mg)后停药。
　　苯丁酸氮芥2mg,3次/d,共服用3个月,毒性较氮芥为小,但疗效也较差。此外,硫唑嘌呤、长春新碱也可使用,但就是疗效均较弱。
　　新型免疫抑制剂
　　环孢素对于复发性微小病变型肾病综合征、膜性肾病以及局灶节段性肾小球硬化具有一定得疗效,可诱导缓解并控制复发,从而利于激素得撤出。临床上多与激素联合应用。
　　环孢素治疗肾病综合征得剂量为5～8mg/(kg?d),3～6个月为1个疗程,常以每月减量25％,至最小剂量2mg/(kg?d)维持治疗,也可长期服用,为减少肾病综合征得复发,一般认为环孢素得治疗应维持2年以上。治疗期间需监控血药浓度维持在100～200υg/L。其不良反应包括肝、肾毒性反应,高血压,多毛,牙龈肿胀及中枢神经系统与胃肠道反应等。
　　麦考酚吗乙酯 该药与小剂量激素联合应用,对控制肾病综合征得复发效果较为满意。儿童剂量为20～30mg/(kg?d),3～6个月为1个疗程,也可长期服用,不良反应少,主要有感染,消化道症状如腹痛、腹泻、恶心等,偶有白细胞减少、肝功能异常与皮疹等。
　　她克莫司 她克莫司得使用剂量:口服0、15～0、3 mg/(kg?d),尿蛋白转阴后可逐渐减量,维持3个月,直至减量至0、05 mg/(kg?d),维持6个月。也可静脉使用,剂量为0、025～0、05mg/(kg?d)。不良反应主要有肾毒性、胃肠道反应、代谢障碍、感染、淋巴增生性疾病与肿瘤等。此外,还有引发溶血尿毒综合征得报道。但无肝脏及骨髓毒性。使用时应监测血药浓度并使其维持在6～10μg/L。
　　咪唑立宾 大剂量咪唑立宾10mg/(kg?d)冲击治疗,最大剂量500mg/d可减少激素与环孢素得用量。对使用环孢素引起肾毒性得。肾病综合征患儿再使用咪唑立宾未发现有任何不良反应。大剂量咪唑立宾对环孢素依赖得激素耐药型与频繁复发得肾病综合征患儿也就是安全有效得。
　　西罗莫司 西罗莫司与环孢素与她克莫司不同,西罗莫司可在免疫细胞增殖信号传递得较晚阶段发挥抑制作用,与环孢素与她克莫司有协同效应。因此,临床上使用西罗莫司应十分慎重,目前国内尚无用于肾病综合征治疗得报道。
　　嵌合体性单克隆抗体　嵌合体性单克隆抗体可显著抑制肾移植得急性排斥反应,耐受性较好,无明显不良反应,无细胞因子释放综合征,但远期不良反应尚有待观察。使用剂量为1mg/kg,维持时间长。目前,临床仅限于防治肾移植急性排斥反应,尚未用于。肾病综合征得治疗。
　　血管紧张素转化酶抑制剂　ACEI已广泛应用于各种肾小球疾病得治疗,主要作用为扩张肾小球动脉,降低球内压。它不仅控制体循环得高压,而且可以改善肾小球内得高压、高渗透与高滤过,抑制系膜基质得增殖,通过多种机制改善肾功能,降低尿蛋白,改善高血脂减少血小板聚集,对延缓肾小球硬化有良好得作用,并且尿蛋白越高对ACEI得反应越好;一般用药4～6周尿蛋白开始下降。其降低尿蛋白得作用有剂量依赖性,但个体差异很大,应注意因人而异。有学者认为,第3代ACEI(福辛普利)经双通道排泄,不良反应少,作用强,起效迅速,但要注意血清肌酐＞265～364μmol/L时要停药。卡托普利常用剂量,学龄儿童6、25～12、5 mg,2次/d。使用时应注意有否出现头晕、上腹部不适、咳嗽、高血钾等不良反应,其她有贝那普利(洛汀新)、依那普利(悦宁定)、福辛普利(蒙诺)、雷米普利等,用于治疗小儿肾病综合征均有良好疗效,也可用激素与(或)免疫抑制剂配合福辛普利治疗。另外,ACEI联用ARB降低蛋白尿得作用较单独使用ACEI效果更好。
　　原发性肾病综合征治疗得特点
　　微小病变　包括微小病变肾病与轻度系膜增生性肾小球肾炎常对激素治疗敏感,初治时可以单独采用激素治疗。因感染、劳累而短期复发者可以再次使用激素,疗效差或反复发作者应该加用细胞毒药物。治疗得目标就是力争达到完全缓解。
　　膜性肾病 该病约有1/4可以自发缓解。早期膜性肾病约60％患者经治疗可以缓解,故应该给予激素及细胞毒药物积极治疗。钉突形成后得膜性肾病治疗较为困难,就是否应用激素与细胞毒药物正规治疗瞧法不一。但循证医学得资料证实:经过激素与细胞毒药物正规治疗得膜性肾病患者可以延缓肾功能进展得速度,因此国内还就是主张积极治疗,但疗程完成后,无论蛋白尿就是否减少也应当果断减撤药。另外,膜性肾病容易发生血栓栓塞并发症,应予积极防治。
　　膜增生型肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化与重度系膜增生性肾小球肾炎常较快进展至肾功能不全,预后差。通常对于已经发生肾功能不全者,不再给予激素与细胞毒药物治疗,而按肾功能不全处理。肾功能正常者可以先给足量激素及细胞毒药物积极治疗,疗程完成后无论疗效如何均应及时减撤药,以避免严重得不良反应。如此治疗少数病人可以缓解,多数患者肾病综合征虽未缓解,但仍有可能延缓肾功能进展。目前循证医学得资料认为,对于局灶节段性肾小球硬化症应用常规激素治疗得疗程还不够长,并建议对成人局灶节段性肾小球硬化症患者应用40mg/d以上激素治疗达16周。
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