肠内肠外营养指南.ppt

肠内肠外营养临床(ln chun)指南中华医学会肠外肠内营养学分会中华医学会肠外肠内营养学分会 2006-9第一页，共五十页。1.2006-9中华医学会肠外肠内营养分会公布指南中华医学会肠外肠内营养分会公布指南2.指南定义指南定义:按照循征医学原则按照循征医学原则,以当前最佳证据为依据以当前最佳证据为依据,按照按照系统和规范方法系统和规范方法,在多学科专家、临床医师和护理人员合在多学科专家、临床医师和护理人员合作下制定作下制定(zhdng)的共识。的共识。3.指南为参考性的。指南为参考性的。第二页，共五十页。推荐意见推荐意见(y jin)分级分级推荐意见证据级别描述A1a基于RCTs的SR(有同质性)1b单个多中心RCT研究1c全或无证据(有治疗以前所有患者全都死亡、治疗后有患者能存活,或者有治疗前一些患者死亡、治疗以后无患者死亡证据B2a基于队列研究的SR（有同质性）2b单个队列研究（包括低质量RCT，如80%随访）3a基于病例对照研究的SR3b单个病例对照研究C4病例报道D5专家意见或评论第三页，共五十页。住院患者营养风险住院患者营养风险(fngxin)筛查指南筛查指南-推荐意见推荐意见1 NRS 2002采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临沟通，有临床床(ln chun)RCT的支持。（的支持。（A）2 在临床上，医生在临床上，医生/营养师营养师/护士都可以进行操作，目前是有护士都可以进行操作，目前是有关肠外肠内营养支持适应证的有用工具。（关肠外肠内营养支持适应证的有用工具。（A）第四页，共五十页。成人营养素需要量-推荐推荐(tujin)意见意见1 确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定生理功能变化等方面进行个体化评估，制定(zhdng)合理化合理化配方。（配方。（B）2 大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。（科书上的公式推算出来的值。（D）3 在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。（持获得正氮平衡或氮平衡。（C）4 允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（A）第五页，共五十页。成人(chng rn)营养素需要量-推荐意见推荐意见5 水、电解质生理需要量是维持生命所必需。（水、电解质生理需要量是维持生命所必需。（A）6 无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。（量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。（A）7 重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量，重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量，目前无确定性结论。目前无确定性结论。在合理用药的前提下，可依据在合理用药的前提下，可依据FDA推荐剂量，根据医生推荐剂量，根据医生(yshng)的判断，结合患者需求，调整部分维生素的应用剂量。的判断，结合患者需求，调整部分维生素的应用剂量。（D）第六页，共五十页。肠外营养素肠外营养素第七页，共五十页。一、氨基酸一、氨基酸-推荐推荐(tujin)意见意见1 对于有重度营养风险，需对于有重度营养风险，需要要(xyo)肠外营养支持的患者，如肠外营养支持的患者，如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液（的平衡氨基酸溶液（C）。）。2 对于需要对于需要PN支持的外科术后患者，推荐在支持的外科术后患者，推荐在PN配方中添加配方中添加谷氨酰胺双肽（谷氨酰胺双肽（A）。接受）。接受PN支持的重症患者，支持的重症患者，PN配方配方中也应包括谷氨酰胺双肽（中也应包括谷氨酰胺双肽（A）。）。第八页，共五十页。一、氨基酸一、氨基酸-推荐推荐(tujin)意见意见1 对于有重度营养风险，需要肠外营养支持的患者，如果没对于有重度营养风险，需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液衡氨基酸溶液(rngy)（C）。）。2 对于需要对于需要PN支持的外科术后患者，推荐在支持的外科术后患者，推荐在PN配方中添加配方中添加谷氨酰胺双肽（谷氨酰胺双肽（A）。接受）。接受PN支持的重症患者，支持的重症患者，PN配方配方中也应包括谷氨酰胺双肽（中也应包括谷氨酰胺双肽（A）。）。第九页，共五十页。二、脂肪乳二、脂肪乳-推荐推荐(tujin)意见意见1 应用肠外营养的成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂应用肠外营养的成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳。（肪乳。（A）。）。但对于有严重高脂血症或脂代谢障碍的患者，应根据患者的但对于有严重高脂血症或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能(knng)的风险与获益（的风险与获益（D）2 脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般为定，一般为20%50%。无脂代谢障碍的创伤和危重症患。无脂代谢障碍的创伤和危重症患者应适当提高脂肪比例，其脂肪构成应使用中长链脂肪乳或者应适当提高脂肪比例，其脂肪构成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳（用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳（D）第十页，共五十页。3 对于外科及危重症患者，推荐使用中长链脂肪乳以改善氮对于外科及危重症患者，推荐使用中长链脂肪乳以改善氮平衡，促进蛋白质合成（平衡，促进蛋白质合成（B级推荐），可能对临床结局有级推荐），可能对临床结局有促进（促进（D）。）。4 鱼油脂肪乳适用于外科术后缓和，对临床结局有改善鱼油脂肪乳适用于外科术后缓和，对临床结局有改善（A）。危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为肠外营养脂肪）。危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为肠外营养脂肪乳配方的一部分加以考虑。（乳配方的一部分加以考虑。（B）5 目前缺乏结构脂肪乳对成人患者临床结局影响的大样本目前缺乏结构脂肪乳对成人患者临床结局影响的大样本(yngbn)随机对照研究，应用可能有益（随机对照研究，应用可能有益（D）。）。第十一页，共五十页。*营养营养(yngyng)支持输注系统支持输注系统第十二页，共五十页。一、肠内营养管饲途径一、肠内营养管饲途径(tjng)-推荐意推荐意见见1 鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2w3w的患者的患者(hunzh)；管饲时，头部抬高；管饲时，头部抬高3045可以减少吸入性肺炎的发生。可以减少吸入性肺炎的发生。（C）2 接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造瘘管。（建议术中放置空肠造瘘管。（C）3 当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端的当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养。（空肠营养管进行肠内营养。（B）4 非腹部手术患者，若需要接受大于非腹部手术患者，若需要接受大于2w3w的肠内营养，如的肠内营养，如严重的头部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘（严重的头部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选）是首选的管饲途径。（的管饲途径。（C）第十三页，共五十页。二、肠内营养二、肠内营养(yngyng)输注泵输注泵-推荐意推荐意见见1 对危重症患者（如短肠综合征、对危重症患者（如短肠综合征、IBD、部分肠梗阻、肠瘘、部分肠梗阻、肠瘘、急性胰腺炎等）、重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时，急性胰腺炎等）、重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵。（推荐使用肠内营养输注泵。（C）2 对接受对接受23周及以上肠内营养支持、或长期（周及以上肠内营养支持、或长期（6个月或更长）个月或更长）采用采用PEG进行肠内营养的患者推荐使用输注泵输注优于重进行肠内营养的患者推荐使用输注泵输注优于重力滴注。（力滴注。（A）3 血糖波动较大的患者（高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其血糖波动较大的患者（高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症）推荐使用肠内营养输注泵。（他严重的代谢性并发症）推荐使用肠内营养输注泵。（A）4 对老年卧床患者进行肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵。对老年卧床患者进行肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵。（D）5 对输入肠内营养液的对输入肠内营养液的“速度速度”较为敏感的患者。（较为敏感的患者。（D）6 下述情况均推荐使用肠内营养输注泵：肠内营养液粘度较高下述情况均推荐使用肠内营养输注泵：肠内营养液粘度较高（如高能量密度的肠内营养液），进行直接的十二指肠（如高能量密度的肠内营养液），进行直接的十二指肠(sh rzhchng)或空肠喂养时，需要严格控制输注速度时，输注大或空肠喂养时，需要严格控制输注速度时，输注大剂量、高渗透压的营养液时，家庭肠内营养支持。（剂量、高渗透压的营养液时，家庭肠内营养支持。（D）第十四页，共五十页。三、肠外营养输注途径三、肠外营养输注途径(tjng)-推荐意推荐意见见1 1 经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白质密度经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但不建议连续输注时间超过的肠外营养配方全合一溶液，但不建议连续输注时间超过10141014天。（天。（C C）2 2 如果经周围静脉输入出现三次以上静脉炎，考虑系药物所如果经周围静脉输入出现三次以上静脉炎，考虑系药物所致，应采用致，应采用CVC CVC 或或PICCPICC置管。（置管。（D D）3 PN3 PN支持时间预计支持时间预计10141014天，建议采用天，建议采用CVC CVC 或或PICCPICC置管。置管。（B B）4 4 成人患者中，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能成人患者中，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度，谨需要的营养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度，谨慎决定慎决定(judng)(judng)置管方式。（置管方式。（C C）5 5 儿科患者长期输液推荐选用儿科患者长期输液推荐选用PICCPICC置管。（置管。（A A）6 6 若单纯以肠外营养输注为目的，通常不采用输液港输注。若单纯以肠外营养输注为目的，通常不采用输液港输注。（D D）第十五页，共五十页。7 成人患者周围成人患者周围(zhuwi)静脉穿刺常规首选上肢远端部位。静脉穿刺常规首选上肢远端部位。（C）8 PICC穿刺常规首选肘窝区，对接受乳房切除术和穿刺常规首选肘窝区，对接受乳房切除术和/或掖窝或掖窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢，应尽可能避免。淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢，应尽可能避免。（C）9 CVC穿刺部位首选锁骨下静脉。（穿刺部位首选锁骨下静脉。（B）10 超声引导颈内静脉置管成功率显著高于体表标志法，而行超声引导颈内静脉置管成功率显著高于体表标志法，而行锁骨下静脉置管体表标志法成功率高于超声引导置管法。锁骨下静脉置管体表标志法成功率高于超声引导置管法。（A）11 中心静脉置管后（包括中心静脉置管后（包括PICC）应常规行影象学检查，确）应常规行影象学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸。超声导引穿刺例外。定导管尖端部位，并排除气胸。超声导引穿刺例外。（A）第十六页，共五十页。12 PICC导管尖端必须位于腔静脉内。（导管尖端必须位于腔静脉内。（A）13 中心静脉置管须严格按无菌操作规范进行。（中心静脉置管须严格按无菌操作规范进行。（B）14 穿刺局部消毒穿刺局部消毒2%洗必泰优于洗必泰优于10%聚维酮碘。（聚维酮碘。（A）15 纱布敷料和亚聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。（纱布敷料和亚聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。（A）16 如果穿刺部位有出血或渗出，纱布敷料较亚聚氨酯敷料如果穿刺部位有出血或渗出，纱布敷料较亚聚氨酯敷料为佳。（为佳。（C）17 敷料一旦发生潮湿、松脱，需要及时敷料一旦发生潮湿、松脱，需要及时(jsh)更换。（更换。（C）18 不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏，这样做反而增加真菌不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏，这样做反而增加真菌感染和耐药的发生，并可能破坏亚聚氨酯敷料。（感染和耐药的发生，并可能破坏亚聚氨酯敷料。（B）19 小剂量肝素可能有效预防导管堵塞。（小剂量肝素可能有效预防导管堵塞。（A）第十七页，共五十页。20 头端剪口与侧向瓣膜头端剪口与侧向瓣膜PICC导管相比，对预防血栓发生无导管相比，对预防血栓发生无影响。（影响。（A）21 PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护理人员进行。（理人员进行。（B）22 长期长期PN建议选用硅胶、亚聚氨酯材料。（建议选用硅胶、亚聚氨酯材料。（C）23 CVC和和PICC的体内最长保留时间尚无明确规定。但应当的体内最长保留时间尚无明确规定。但应当经常经常(jngchng)对穿刺部位进行检测，怀疑导管感染或其他相对穿刺部位进行检测，怀疑导管感染或其他相关并发症时，应立即拔除导管。（关并发症时，应立即拔除导管。（C）第十八页，共五十页。*疾病营养疾病营养(yngyng)支持支持第十九页，共五十页。一、术后糖电解质输液一、术后糖电解质输液(shy)-推荐意推荐意见见1 根据根据ESPEN NRS 2002方法对住院方法对住院(zh yun)患者进行营养患者进行营养风险筛查，积分风险筛查，积分10%15%；体重指数体重指数(BMI)18.5Kg/m2；主观全面评定法（主观全面评定法（Subjective Global Assessment,SGA）为）为C级；级；血清白蛋白血清白蛋白30g/L(没有肝肾功能障碍的证据没有肝肾功能障碍的证据)。第二十三页，共五十页。3 以下患者以下患者(hunzh)应尽早开始营养支持（尽可能通过肠内途应尽早开始营养支持（尽可能通过肠内途径）：预计围手术期禁食时间大于径）：预计围手术期禁食时间大于7天；预计天；预计10天以上经天以上经口摄入量无法达到推荐摄入量的口摄入量无法达到推荐摄入量的60%以上。（以上。（D）4 对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（需要（60%）营养。）营养。（D）在术后在术后24小时内对需要的患者进行管饲营养。（小时内对需要的患者进行管饲营养。（A）由于肠道耐受力有限，管饲肠内营养推荐由于肠道耐受力有限，管饲肠内营养推荐(tujin)采用输注泵采用输注泵以较低的滴速（以较低的滴速（1020ml/h）开始，可能需要）开始，可能需要57天才天才能达到目标摄入量。（能达到目标摄入量。（D）第二十六页，共五十页。9 对围手术期接受了营养支持的患者，在住院期间常规进行对围手术期接受了营养支持的患者，在住院期间常规进行营养状态的再评估，如果营养状态的再评估，如果(rgu)需要的话，出院后继续营养需要的话，出院后继续营养支持。（支持。（D）10 在所有接受腹部手术的患者的管饲营养装置中，推荐放在所有接受腹部手术的患者的管饲营养装置中，推荐放置较细的空肠造瘘管或鼻空肠管。（置较细的空肠造瘘管或鼻空肠管。（A）近端胃肠道吻合）近端胃肠道吻合术后患者，可通过顶端位于吻合口远端的营养管进行肠内术后患者，可通过顶端位于吻合口远端的营养管进行肠内营养。（营养。（B）长期（大于）长期（大于4周）管饲营养患者（如严重头部周）管饲营养患者（如严重头部外伤），可考虑放置经皮内镜下胃造瘘（如外伤），可考虑放置经皮内镜下胃造瘘（如PEG）。）。(D)第二十七页，共五十页。11 标准的整蛋白配方适用标准的整蛋白配方适用(shyng)于大部分患者。（于大部分患者。（D）12 对以下患者可考虑在围手术期应用含有免疫调节成分对以下患者可考虑在围手术期应用含有免疫调节成分（精氨酸，（精氨酸，-3脂肪酸和核苷酸）的肠内营养：（脂肪酸和核苷酸）的肠内营养：（A）因为肿瘤接受大型的颈部手术（喉切除术，咽部分切因为肿瘤接受大型的颈部手术（喉切除术，咽部分切除术）；除术）；接受大型的腹部肿瘤手术（食管切除术，胃切除术和接受大型的腹部肿瘤手术（食管切除术，胃切除术和胰十二指肠切除术）胰十二指肠切除术）13 不推荐将含有不推荐将含有精氨酸精氨酸的的“免疫肠内营养免疫肠内营养”用于合并重度用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者。（创伤、全身感染和危重症患者。（A）第二十八页，共五十页。四、危重病四、危重病第二十九页，共五十页。1 危重病患者，营养支持只有危重病患者，营养支持只有(zhyu)在生命体征稳定（血流动在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定力学、呼吸功能稳定-包括药物、呼吸机等治疗措施控制包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。（下）的情况下才能进行。（A）2 危重病患者危重病患者APACHE II10存在重度营养不良风险，需要存在重度营养不良风险，需要营养支持。（营养支持。（A）第三十页，共五十页。3 早期营养支持有助于改善危重病患者的结局。（早期营养支持有助于改善危重病患者的结局。（A）危重）危重病患者在入病患者在入ICU后后2472小时开始小时开始(kish)。（。（C）4 只要胃肠道解剖与功能允许，应首选只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。(A)5 经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考虑经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考虑PN支支持，或肠内外营养联合应用。（持，或肠内外营养联合应用。（A）第三十一页，共五十页。6 存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力。（动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力。（C）7 危重病患者急性应激期营养支持危重病患者急性应激期营养支持(zhch)原则原则（20kcal/kgd25 kcal/kgd）；在应激与代谢状态稳）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加（定后，能量供给量需要适当增加（25 kcal/kgd30 kcal/kgd）。（）。（D）第三十二页，共五十页。五、胰腺炎五、胰腺炎第三十三页，共五十页。1 轻至中度胰腺炎患者不常规推荐使用临床营养支持（不常轻至中度胰腺炎患者不常规推荐使用临床营养支持（不常规使用肠内与肠外营养支持）。（规使用肠内与肠外营养支持）。（B）2 在起病在起病(q bn)初初2d5d应禁食并给予糖电解质输液以维持应禁食并给予糖电解质输液以维持水电解质平衡，第水电解质平衡，第3d7d起尝试给予含碳水化合物不含起尝试给予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并给予一定量蛋白质。（脂肪的膳食，并给予一定量蛋白质。（C）第三十四页，共五十页。3 但对于患病前已经存在营养不良但对于患病前已经存在营养不良/营养风险的患者，则上述营养风险的患者，则上述意见尚缺乏足够的证据支持。（意见尚缺乏足够的证据支持。（D）4 急性急性(jxng)重症胰腺炎患者，应给以营养支持。（重症胰腺炎患者，应给以营养支持。（A）5急性重症胰腺炎患者，先考虑经肠内营养。（急性重症胰腺炎患者，先考虑经肠内营养。（A）推荐选推荐选用要素型肠内营养经空肠置管行肠内营养。（用要素型肠内营养经空肠置管行肠内营养。（A）只有在只有在患者无法耐受肠内营养支持时，才考虑给肠外营养支持。患者无法耐受肠内营养支持时，才考虑给肠外营养支持。（C）第三十五页，共五十页。六、短肠综合征与胃肠道瘘六、短肠综合征与胃肠道瘘第三十六页，共五十页。1 急性期肠瘘及短肠综合征患者急性期肠瘘及短肠综合征患者(hunzh)（经口或经肠内营养（经口或经肠内营养支持无法达到营养需要量时），应予肠外营养支持（支持无法达到营养需要量时），应予肠外营养支持（B）。）。2 有肠道功能衰竭的短肠综合征患者应该用家庭肠外营养。有肠道功能衰竭的短肠综合征患者应该用家庭肠外营养。（A）第三十七页，共五十页。*炎性肠病（炎性肠病（IBD）炎症性肠病炎症性肠病第三十八页，共五十页。1 炎性肠病患者存在营养方面的危险因素，需要进行营养筛炎性肠病患者存在营养方面的危险因素，需要进行营养筛查以确定查以确定(qudng)是否需要按照营养护理计划来接受正规的是否需要按照营养护理计划来接受正规的营养评估。（营养评估。（B）2 炎性肠病及生长延迟患儿应采用肠内营养，以帮助患儿正炎性肠病及生长延迟患儿应采用肠内营养，以帮助患儿正常生长发育。（常生长发育。（A）3 需要需要SNS的克罗恩病患者应该使用肠内营养。（的克罗恩病患者应该使用肠内营养。（B）第三十九页，共五十页。4 不适合使用激素治疗的急性期成年克罗恩病患者，应采用不适合使用激素治疗的急性期成年克罗恩病患者，应采用EN治疗。（治疗。（A）5 对于长期临床缓解（对于长期临床缓解（1年）且无营养缺乏的克罗恩病，没年）且无营养缺乏的克罗恩病，没有证据显示有证据显示EN（口服（口服(kuf)营养补充或管饲）或者维生素营养补充或管饲）或者维生素及微量元素等营养素补充剂有益。（及微量元素等营养素补充剂有益。（B）第四十页，共五十页。6 不耐受肠内营养的炎性肠病患者，应采用肠外营养支持。不耐受肠内营养的炎性肠病患者，应采用肠外营养支持。（B）7 合并瘘的克罗恩病患者应该尝试短期肠道休息联合合并瘘的克罗恩病患者应该尝试短期肠道休息联合(linh)胃胃肠外营养支持治疗。（肠外营养支持治疗。（B）8 严重营养不良炎性肠病患者是围手术期严重营养不良炎性肠病患者是围手术期SNS的适应证。的适应证。（B）第四十一页，共五十页。9 SNS（特殊营养支持）和肠道休息不应该作为溃疡性结肠（特殊营养支持）和肠道休息不应该作为溃疡性结肠炎或克罗恩病的基础治疗。（炎或克罗恩病的基础治疗。（A）10 活动期克罗恩病患者不推荐常规使用氨基酸或者短肽型活动期克罗恩病患者不推荐常规使用氨基酸或者短肽型配方。（配方。（A）11 活动期克罗恩病患者使用特殊肠内营养配方（活动期克罗恩病患者使用特殊肠内营养配方（LCT/MCT混合脂肪酸或者添加混合脂肪酸或者添加-3脂肪酸、谷氨酰胺、脂肪酸、谷氨酰胺、TGF-）与）与普通配方肠内营养相比，对结局无显著普通配方肠内营养相比，对结局无显著(xinzh)影响。不推影响。不推荐常规使用特殊肠内营养配方。（荐常规使用特殊肠内营养配方。（A）第四十二页，共五十页。NRS20022002年年ESPEN大会上推出用于成年住院患者营养大会上推出用于成年住院患者营养(yngyng)风风险筛查险筛查(NRS,Nutritional Risk Screening).第四十三页，共五十页。BMI(Body mass index)体质体质(tzh)指数指数BMI=体重体重(Kg)身高身高(m)身高身高(m)18.523正常正常2326为轻度为轻度(qn d)肥胖肥胖2630为中度肥胖为中度肥胖30以上为重度肥胖以上为重度肥胖第四十四页，共五十页。NRS第四十五页，共五十页。静脉静脉(jngmi)输液港输液港 静脉输液港是一种较新的输液管路技术，简称输液港，是一种全植入的、埋植于人体内的闭静脉输液港是一种较新的输液管路技术，简称输液港，是一种全植入的、埋植于人体内的闭合输液系统。合输液系统。该系统包括一条中央静脉导管，导管末端连接一种装置称为穿刺座。该系统包括一条中央静脉导管，导管末端连接一种装置称为穿刺座。利用小手术方法将导管经皮下穿刺置于人体大静脉中，如锁骨下静脉、上腔静脉，部分导管利用小手术方法将导管经皮下穿刺置于人体大静脉中，如锁骨下静脉、上腔静脉，部分导管埋藏在皮下组织，将另一端的穿刺座留置在胸壁皮下组织中并缝合固定，手术后皮肤外观只埋藏在皮下组织，将另一端的穿刺座留置在胸壁皮下组织中并缝合固定，手术后皮肤外观只看到一个小的缝合伤口，愈合拆线后病人体表可触摸到一突出圆球。看到一个小的缝合伤口，愈合拆线后病人体表可触摸到一突出圆球。治疗时从此定位下针，将针经皮穿刺垂直进入到穿刺座的储液槽，既可以方便地进行注射，也可以治疗时从此定位下针，将针经皮穿刺垂直进入到穿刺座的储液槽，既可以方便地进行注射，也可以长时间连续输液和采血，而且适用于高浓度的化疗药物、完全胃肠外营养、血液制品的输注。长时间连续输液和采血，而且适用于高浓度的化疗药物、完全胃肠外营养、血液制品的输注。因为导管末端在大静脉中，能够因为导管末端在大静脉中，能够(nnggu)迅速稀释药物浓度，避免对血管壁的刺激迅速稀释药物浓度，避免对血管壁的刺激和损伤，比一般静脉输液减少血管硬化的机会，也减少了因为找不到血管反复扎针和损伤，比一般静脉输液减少血管硬化的机会，也减少了因为找不到血管反复扎针之苦。之苦。输液港植入后病人的日常生活不受限制，接受药物治疗方便又轻松，大大提高生活输液港植入后病人的日常生活不受限制，接受药物治疗方便又轻松，大大提高生活质量，这种专门为需要长期及重复输液的病人设置的输液港，可在人体内存留使用质量，这种专门为需要长期及重复输液的病人设置的输液港，可在人体内存留使用5年甚至更长的时间。年甚至更长的时间。第四十六页，共五十页。1 选择性手术患者不存在能量代谢显著增高，败血症患者的选择性手术患者不存在能量代谢显著增高，败血症患者的能量代谢仅轻度增高，只有重大创伤或非常严重败血症能能量代谢仅轻度增高，只有重大创伤或非常严重败血症能量消耗（一定时间内）增加量消耗（一定时间内）增加20-40%。2 即使肠瘘、烧伤等患者每天能量摄入通常不超过即使肠瘘、烧伤等患者每天能量摄入通常不超过2000kcl3 大量葡萄糖负荷可能导致过度喂养，在体内转化为脂肪，大量葡萄糖负荷可能导致过度喂养，在体内转化为脂肪，在肝脏堆积在肝脏堆积(duj)郁胆、脂肪肝、肝功损害。郁胆、脂肪肝、肝功损害。第四十七页，共五十页。谷氨酰胺是人体内最丰富的氨基酸，约占全身游离谷氨酰胺是人体内最丰富的氨基酸，约占全身游离(yul)氨氨基酸的基酸的60%，是蛋白质、核苷合成的前体物质，肝糖异，是蛋白质、核苷合成的前体物质，肝糖异生的底物。生的底物。谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，在分解代谢疾病过程中谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，在分解代谢疾病过程中是一种营养必需氨基酸。是一种营养必需氨基酸。第四十八页，共五十页。含脂肪乳的，患者术后并发症发生率显著降低含脂肪乳的，患者术后并发症发生率显著降低(jingd)。碳水化合物和脂肪乳作为肠外营养的两个能量来源，其节氮碳水化合物和脂肪乳作为肠外营养的两个能量来源，其节氮效应在不同疾病条件下是不同的，中长链脂肪乳有更好的效应在不同疾病条件下是不同的，中长链脂肪乳有更好的节氮效应。节氮效应。中链脂肪酸由于分子量池水溶性高，在进入线粒体氧化过程中链脂肪酸由于分子量池水溶性高，在进入线粒体氧化过程无需载体且不需额外耗能。无需载体且不需额外耗能。肠内营养(yngyng)和肠外营养(yngyng)的护理第四十九页，共五十页。内容(nirng)总结肠内肠外营养临床指南。死亡、治疗以后无患者死亡证据。*营养支持输注系统。15 纱布敷料和亚聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。*疾病营养支持。7 营养支持非急诊处理措施，应该在病人生命(shngmng)体征平稳后按适应证规范和使用规范进行（A）。6 存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力。*炎性肠病（IBD）炎症性肠病第五十页，共五十页。