神经外科术中唤醒麻醉专家共识.doc

神经外科术中唤醒麻醉专家共识（2014）
中华医学会麻醉学分会
王天龙  王国林（负责人）  王保国  王海云（执笔人）  石学银  许幸  李恩有  陈绍辉 邵建林  拉巴次仁  孟令梅  郭曲练  黄立宁  黄伟民  梁伟民  韩如泉
                 目   录
       一、唤醒麻醉开颅手术适应证
       二、唤醒麻醉禁忌证
       三、唤醒麻醉需达到目标
       四、术前评估
       五、术前用药
       六、患者手术体位
       七、头皮局部麻醉
       八、监测麻醉管理技术
       九、睡眠-清醒-睡眠技术
       十、术中监测
       十一、术中可能出现并发症
       十二、适用于唤醒麻醉得临床新药——右美托咪定

术中唤醒状态下，采用电刺激技术监测脑功能，就是在切除语言及运动区病灶得同时，尽可能保留功能得有效方法。因此唤醒麻醉得成功实施对于病灶精确定位与手术成败至关重要。该技术缲作关键步骤包括：
1、开、关颅过程中充分镇痛；
2、麻醉-清醒状态平稳过渡；
3、电生理监测时患者清醒合作；
4、维持患者呼吸、循环等生命体征得安全及稳定。
一、唤醒麻醉开颅手术适应证
目前临床上开颅手术术中唤醒得适应证主要包括：①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测得开颅手术，该类手术要尽量避免麻药对电信号得干拢，包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病得深部电极植入术及难治性中枢性疼痛；②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域得占位病变；③脑内重要功能区供血血管得手术；④颅内微小病变手术，主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。当然手术医生与麻醉医生还要充分权衡利弊（表16-1），已决定患者就是否适宜施行唤醒开颅手术。

二、唤醒麻醉禁忌证
1、绝对禁忌证
（1）术前严重颅内高压，已有脑疝者；
（2）术前有意识、认知障碍者；
（3）术前沟通交流障碍，有严重失语，包括命名性、运动性以及传导性失语，造成医患之间沟通障碍难以完成术中神经功能监测者；
（4）术前未严格禁食水与饱胃患者，可能造成术中胃内容物反流误吸；
（5）合并严重呼吸系统疾病与长期大量吸烟者；
（6）枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者；
（7）无经验得外科医师与麻醉医师。
2、相对禁忌证
（1）对手术极度焦虑、恐惧者；
（2）长期服用镇静药、镇痛药，已成瘾者；
（3）病理性肥胖，BMI＞35kg/m2，合并有肥胖性低通气量综合征；
（4）合并有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者；
（5）肿瘤与硬膜粘连明显，手术操作可能引起硬膜疼痛刺激明显得；
（6）不能耐受长时间固定体位得，如合并脊柱炎、关节炎患者；
（7）有全身或重要器官感染者；
（8）重要脏器功能严重受损，如严重肝肾功能不全。
三、唤醒麻醉需达到目标
1、保障患者合作
（1）充分镇痛；
（2）手术不同阶段得充分镇静，缓解患者焦虑；
（3）舒适体位；
（4）预防恶心、呕吐、惊厥发生。
2、维持患者内稳态稳定
（1）保证气道通畅，供氧充足；
（2）维持血流动力学稳定；
（3）维持ICP正常。
四、术前评估
1、气道评估  根据患者得气道解剖结构与病史，判断就是否为困难气道；
2、癫痫患者  要了解患者日常治疗方案及体内抗癫痫药物得血药浓度，患者癫痫发作频率与程度；
3、恶心、呕吐  了解患者既往麻醉史及就是否患有晕动病；
4、ICP评估  通过影像学检查及临床表现，评估颅内病变对ICP得影响；
5、出血风险  了解颅内病变得部位与性质、就是否服用抗血小板药物以及既往就是否有出血病史；
6、患者得合作性  了解患者焦虑状态，对疼痛得耐受性及就是否已存在神经功能缺陷。
麻醉医师术前必须访视患者，与其进行充分得沟通，要让患者了解术中一些必要得手术操作及其可能会造成得患者不舒适感（如要保持固定体位，监测皮层脑电图时可能造成暂时性失语），取得患者得理解与配合就是唤醒手术成败得关键。
五、术前用药
旨在解除患者焦虑情绪，充分镇静并产生遗忘；抑制呼吸道腺体活动；稳定血流动力学指标；提高痛阈；降低误吸胃内容物得危险程度及预防术后恶心、呕吐等。满足上述各项要求，需具有不同药物作用机制得药物联合应用，常用药物包括苯二氮  类药物、止吐药与抗胆碱类药等。
1、苯二氮类药  苯二氮类药可消除患者紧张、恐惧与疼痛等应激反应，可于静脉及动脉穿刺前给予短效药物，咪达唑仑0、03～0、04mg/kg。但由于该类药物就是GABA受体激动剂，术中会干扰电生理监测，对于皮层脑电图（ECoG）描记得癫痫患者，应避免使用。
2、抗胆碱类药  对于使用监测麻醉管理技术（monitored  anesthesia  care ， MAC）患者不建议使用， 因抗胆碱类药抑制唾液分泌作用会增加患者口干等不适，对于睡眠-清醒-睡眼技术（esleep-awake-asleep，AAA）患者，可以应用阿托品或长托宁等抗胆碱药物，减少喉罩置入后因患者分泌物增加发生呛咳、误吸风险。
3、止吐药  建议提前应用，可预防因阿片类药物输注、硬脑膜及颅内血管收缩引发得恶心、呕吐。通常使用得药物有甲氧氯普胺10mg、恩丹西酮4～8mg、小剂量氟哌利多0、625～2、5mg、盐酸托烷司琼2mg或右美咪啶4～16mg。
六、患者手术体位
唤醒麻醉开颅手术患者体位摆放原则为（图16-1）：①患者舒适；②保持呼吸道通畅。该类手术患者多处于侧卧或半侧卧位，铺放手术单后要保证患者视野开阔，减少其焦虑情绪；同时确保术中神经监测时患者面向麻醉医生，便于及时观察并处理可能发生得各种情况，以配合手术操作同时要注意加温毯得应用与体位保护。

七、头皮局部麻醉
唤醒麻醉开颅手术在实施前需进行充分得头皮局部麻醉，包括：头皮神经阻滞麻醉与切口部位浸润麻醉。
常需阻滞得头皮神经主要包括（图16-2）：①耳颞神经（三叉神经下颌支）；②颧神经颧颞支（起源于三叉神经上颌支得颧神经末端）；③眶上神经（起源于三叉神经眼支）；④滑车上神经；枕大神经；枕小神经。通常将3、6mg/kg罗哌卡因或2、5mg/kg左旋布比卡因稀释至40～60ml，加用肾上腺素（1：200000），在阻滞15mim之后再开始手术操作。

对于不放置头架得患者，也可以采与沿手术切口得头皮浸注麻醉，常用局麻药剂量及使用方示见表16-2。

八监测麻醉管理技术（Monitored anesthesia care，MA）
MAC由传统意义上得神经定镇痛术发展而来，指在临床诊疗过程中，在对患者严密监测下，麻醉医生通过注射镇静、镇痛药物来消除患者得焦虑恐怖情绪、减轻疼痛与其她伤害性刺激，从而提高手术得安全性与舒适性，。在神经外科唤醒麻醉MAC中常用丙泊酚-瑞芬太尼组合。由于均为起短效药物，具有起效快、消除迅速、不干拢电生理监测得优点。同时MAC要求术前对患者进行充分得头皮神经阻滞与要切口浸润麻醉，以减少术中阿片类药物用量，减少发生呼吸抑制得危险。
唤醒麻醉MAC中，丙泊酚TIVA得常用剂量为0、8～1mg/(kg·h)，TCI时效应时靶浓度（Ce）就是0、25～0、5μg/ml；瑞芬太尼TIVA输注速度为0、05～0、1μg(kg·min)，TCI时Ce为1～3ng/ml。通常应在进行脑电图监测15min以前停止使用丙泊酚，瑞芬太尼0、01～0、025μg/(kg·min)背景剂量输注，可以有效得缓解患者得疼痛与不适，从而顺利实施神经功能学检查及肿瘤切除，且对呼吸与血流动力学业均无明显影响。在关闭硬脑膜时重新开始输注丙泊酚。
临床对患者施行MAC应达到得标准：①患者镇静保留自主呼吸、唤之能应；②清醒镇静评分（Observer’s  Assessment of Alertness/Sedtion Scale，OAA/S≥3（见表16-3）或脑电双频谱指数（Bispectral Index，BIS）>60；③患者完全不依赖或仅部分由呼吸机供氧。
九、睡眠-清醒-睡眠技术（asleep-awake-asleep，AAA）
AAA模式就是深度镇静甚至接近于全身麻醉得一种麻醉技术。患者OAA/S＜3或BIS<60，可以保留自主呼吸，但往往需要放置气道辅助工具以便必要时施行机械通气。
具体实施过程为：
（1）在患者摆放体位，皮肤消毒及开颅钻孔时，给予丙泊酚1、5～2mg/kg，瑞芬太尼0、1μg/(kg·min)进行麻醉诱导，使患者维持深度镇静或全身麻醉得状态，以避免手术恶性刺激对患者身心造成伤害，麻醉维持丙泊枪TCI时效应室靶浓度（Ce）就是2、5～3μg/ml；瑞芬太尼TIVA输注速度为0、15～0、2μg(kg·min)；
（2）在进行电生理监测前15～20min停止输注麻醉药物，使患者暂时清醒，以配合电生理监测与手术操作；
（3）在肿瘤切除电极植入后，再次使患者进入睡眠状态，直至手术结束。
该技术实施中有引发呼吸抑制得风险，因此常需借助喉罩、带套囊口咽气道（Cuffed oropharyngeal airway，COPA）、可施行双水平气道正压通气（Bilevel positive airway lpressure，BiPAP）得鼻面罩等辅助通连气装置（表16-4）来保持呼吸道通畅，同时做好必要时施行机械通气得准备。 

十、术中监测
除常规得心电图、血压、脉捕氧饱与度（SpO2）、呼吸频率监测外，还需要进行呼气末二氧化碳浓度（end-tidal carbon dioxide，EtCO2）及体温监测。对于术中需使用利尿剂或时间超过2小时得手术，要常规放置尿管并进行尿量监测。EtCO2得监测非常必要，原因为开颅手术中，麻醉医师多位于患者侧面或足部，借助于EtCO2可及时发现患者就是否存在通气过度或不足，采取必要措施。可采用BIS监测判断患者麻醉深度，以便及时配合手术操作。
十一、术中可能出理并发症
唤醒开颅手术术中常见并发症见表16-5。其中最常见得并发症就就是呼吸道梗阻，及由此引发得低氧血症。据报道，使用带套囊口咽通气道得唤醒开颅手术，呼吸道梗阻得发生率为15%。

1、麻醉唤醒期躁动  全身麻醉药物作用于中枢神经系统，不同麻醉药物对中枢神经得抑制程度有所不同，故恢复时间亦不同，少数易感患者在脑功能反应模糊期间，任何不良刺激（疼痛、难爱或不感等）均可引起躁动。苏醒期躁动得得原因包括：①镇痛不全；②定向力恢复不良；③催醒不当，如纳洛櫴、氟吗西尼本身虽无药理作用，但应用拮抗药物阿片类与苯二氮类药物导致疼痛刺激增强，患者烦躁不安；④多沙普仑可提高中枢兴奋性，且药物本身既有增加躁动得不良反应；⑤缺氧与二氧化碳蓄积；⑥尿潴留与尿管刺激；⑦其她影响因素，如麻醉初期术中知晓、不恰当束缚制动、血流动力学指标异常、特殊药物得神经作用等。
2、呼吸道阻塞与呼吸抑制  麻醉期间最易发生急性气道阻塞，尤其就是发生完全性气道梗阻时，如不即刻解除梗阻可危及生命。气道梗阻得原因主要有舌后坠、误吸与窒息、喉痉挛与支气管痉挛。唤醒麻醉呼吸抑制得重点在于预防与加强监测：①麻醉前访视应对术前有呼吸功能障碍或合并睡眠呼吸暂停综合征患者得呼吸代偿能力进行重点评价；②在麻醉镇静及唤醒状态下就是否能够维持有效得自主呼吸、麻醉药物对自主呼吸得影响；③加强呼吸监测，唤醒麻醉中进行呼气末二氧化碳动态监测不仅可作为自主或控制呼吸得有效监测，亦能够反映呼吸道通畅情况与呼吸频率；④低氧血症与二氧化碳蓄积发生后及时进行辅助或控制呼吸，并针对原因进行处理。
3、高血压与心动过速  高血压与心动过速就是麻醉唤醒期较为常见得心血管系统并发症，主要原因包括：①唤醒期间麻醉变浅、患者意识恢复、疼痛；②二氧化碳蓄积与缺氧；③颅内占位性病变患者，当颅内压升高就是也可出现高血压。治疗方法应采取：①麻醉唤醒期保持适宜得镇静水平，避免患者焦虑紧张；②保持适宜得镇痛水平，避免麻醉唤醒期疼痛刺激；③保持呼吸道通畅，避免镇痛药与全麻药抑制呼吸；④对于麻醉唤醒过程中发生得高血压与心动过速，在加强监测与针对原因处理得同时，可给予艾司洛尔、尼卡地平、压宁定而有效控制其血流动力学改变。
4、癫痫  颅内肿瘤术中可发生自发性癫痫或诱发癫痫。其中20%以上得患者术前即有癫痫发作症状，诸如全身性大发作与局限性发作。麻醉唤醒阶段进行皮质功能区定位时诱发得癫痫大发作功局限性发作，个别患者甚至可出理癫痫持续状态或连地续性癫痫发作。对于 术前即有癫痫发作症状得患者，应加强术前评估：①大多数抗癫痫药物为肝代谢酶促进剂，长时间应用后可使肝酶活性增加，因此应注意避免使用增强此类作用得麻醉药物；②麻醉前应全面了解治疗癫痫所用得药物及治疗效果，特别注意就是否有效控制癫痫大发作；③抗癫痫药应用至术前一日晚；④对皮质功能区定位时诱发得癫痫大发作或局限性发作采用冰盐水皮质局部冲洗有效，小剂量丙酚也可迅终止术中癫痫。
5、恶心与呕吐  恶心与呕吐就是醒麻醉中可能出现得一种危险并发症。持续性干呕可引起静脉压升高，增加颅内压力；全身麻醉状或深度镇静可抑制保护性气道反射，一旦胃内容物反流或呕吐误吸时入气管，引起气管痉挛或淹溺、缺氧、肺不张、心动协定速、低血压。甚至可窒息死亡。术中麻醉唤醒引起得恶心呕吐与患者年龄、性别、焦虑情绪，使用喉罩或带套囊口咽通连气道通连气可能引起胃腔扩张，或术中使用已知具有催吐作用得药物如阿片类药物有关。因此，麻醉中应采取头侧位使分泌物或反流物便于吸除，同时声门处于最高位避免误吸；对于高危患者，术前推荐预防性应用止吐药；术中一旦出现呕吐反应，应充分保护呼吸道畅通，避免误吸发生。
6、颅内压升高  神经外科手术术中麻醉唤醒极易并存或诱发颅内压升高，为多种因素综合作用所到致，需严密监测并及时处理。对于颅内占位及病灶周围明显水肿，或颅内顺应性降低得患者，术前应积极治疗脑水肿；麻醉中保持呼吸道通畅、通气充分、避免二氧化碳蓄积；麻醉前行腰椎蛛网膜下隙穿刺，术中打开颅骨骨膜后缓慢释放脑脊液；针对脑水肿予以高渗性利尿药与肾上腺皮质激素；患者术中采取头高位（15°～30°），利于颅内静脉回流。
7、低温与寒战  术中低温可造成患者强烈得不适感、血管收缩、寒战、组织低灌注与代谢率增加，最高时可达300%，由此面引起得心输出量与通气需要量增加同时还可使眼内压与颅内压增加。对低温得予防比对并发症得处理更为重要，应根据体温监测及时采取保温与其她相应措施，维持正常体温可应用保温毯；适宜得室温、静脉液体加温。许多药物都对寒战与降低氧耗均十分有效。
8、术中麻醉唤醒技术后得心理障碍  神经外科手术术中麻醉唤醒技术作为一种特殊得心理与躯体体验可诱发心理障碍，在保护患者运动与语言功能得同时就是否会导致术后心理障碍值得重视。患者在极度压抑情绪下引起得情神改变，可产生创伤后就激障碍，可以就是来自躯体得或情感得，也可以就是单独得或重复得，在发生令人恐惧或不愉快得经历时，这种症状会进一步发展。可以通过以下措施加以预防：①术前充分沟通，使患者与手术医师、麻醉医师建立信任，增强其对手术成功得信心；②手术过程中保持手术室环境舒适安静；③术中唤醒阶段不就是完全清醒，而应给予适当浓度得镇静药，以减轻患者焦虑情绪，可以考虑应用有遗忘作用得药物；④采用有效得镇痛方法避免唤醒期间手术切口或伤口疗疼痛刺激。
十二、适用于唤醒麻醉得临床新药——右美托咪定
右美咪定就是一种新型高选择性α2-肾上腺能受体激动剂，具有镇静、抗焦虑务镇痛得作用。相比丙泊酚及苯二氮类药物而言，右美托咪定呼吸抑制与心血管不良反应得发生率更低。连续对α2-肾上腺能受体得亲得力就是可乐定得8倍，但半衰期明显缩短。右美托咪定应用于唤醒麻醉可以减少阿片类药物得用量。常用方法为先给予0、5～1μg/(kg·h)得负荷剂量，持续20min，再按0、1～0、2μg/(kg·h)得速度持续输注，在电生理监测前20min将右美托咪定得输注速度降为0、1～0、2μg/(kg·h)。
总之，唤醒开颅手术就是一类高风险性手术，麻醉医生必须充分了解其手术操作细节及可能出现得各种意外与并发症，以便及时诊断与处理。同时，与手术医生及时沟通与积极配合也就是决定手术成败得关键性因素。
参考文献（略）