胺碘酮与甲状腺.ppt

胺碘酮和甲状腺胺碘酮和甲状腺第一页，共三十三页。胺碘酮的结构与胺碘酮的结构与T3和和T4相似，每分子的胺碘酮相似，每分子的胺碘酮含两个碘原子，占其质量的含两个碘原子，占其质量的37.5%服用服用200mg/200mg/天的胺碘酮相当于每天摄入天的胺碘酮相当于每天摄入75mg75mg有机有机碘。胺碘酮脱碘后每天释放碘。胺碘酮脱碘后每天释放6mg6mg游离碘，比日常摄游离碘，比日常摄入量入量0.15-0.30 mg0.15-0.30 mg高高20204040倍倍胺碘酮半衰期长，约胺碘酮半衰期长，约5858天，主要因为胺碘酮在脂天，主要因为胺碘酮在脂肪组织沉积。因此多余肪组织沉积。因此多余(duy)(duy)的碘经数月才能逐渐的碘经数月才能逐渐清除，有时候胺碘酮毒性作用甚至发生在停药后清除，有时候胺碘酮毒性作用甚至发生在停药后第二页，共三十三页。胺碘酮对多个器官如皮肤、角膜等的损胺碘酮对多个器官如皮肤、角膜等的损害，主要是因为药物在间质的沉积害，主要是因为药物在间质的沉积可能有两种机制参与了胺碘酮对甲状腺可能有两种机制参与了胺碘酮对甲状腺功能功能(gngnng)的影响。一是大剂量的碘负荷，的影响。一是大剂量的碘负荷，二是胺碘酮本身的作用二是胺碘酮本身的作用第三页，共三十三页。尽管胺碘酮导致尽管胺碘酮导致(dozh)的甲状腺功能减退或的甲状腺功能减退或亢进很常见，但多数服用胺碘酮的患者亢进很常见，但多数服用胺碘酮的患者甲状腺功能仍是正常的甲状腺功能仍是正常的美国一项前瞻性研究对美国一项前瞻性研究对76例甲状腺功能例甲状腺功能正常、服用胺碘酮的患者随访了正常、服用胺碘酮的患者随访了16个月，个月，89的患者仍保持正常的甲状腺功能的患者仍保持正常的甲状腺功能第四页，共三十三页。甲状腺暴露于超高浓度的碘中，甲状腺甲状腺暴露于超高浓度的碘中，甲状腺对碘和激素代谢都发生了非常大的调整对碘和激素代谢都发生了非常大的调整甲状腺功能的改变可以分为急性甲状腺功能的改变可以分为急性(jxng)效应效应（3 月）和慢性效应（月）和慢性效应（33月）月）第五页，共三十三页。第六页，共三十三页。急性急性(jxng)(jxng)效应效应甲状腺功能正常者服用胺碘酮后甲状腺功能正常者服用胺碘酮后T3水平很快下降，水平很快下降，游离游离T4、rT3和和TSH水平升高水平升高TSH水平变化出现最早，水平变化出现最早，24和和48小时后分别升高小时后分别升高39和和65。10天后，血浆天后，血浆TSH水平仍是基线水平的水平仍是基线水平的2.7倍倍血清总血清总T4和游离和游离T4水平升高在第水平升高在第5天达到高峰。天达到高峰。反反T3水平在用药水平在用药(yn yo)后第后第1天也升高，而血清天也升高，而血清T3水水平显著降低，比基线水平低平显著降低，比基线水平低19第七页，共三十三页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)效应效应治疗治疗3个月后，甲状腺功能达到稳态，有些激素水平个月后，甲状腺功能达到稳态，有些激素水平的改变可能会持续下去的改变可能会持续下去TT4 4和和F FT4 4以及以及(yj)(yj)反反T3 3水平将维持在正常上限，水平将维持在正常上限，或轻度升高，血清或轻度升高，血清T3 3水平将持续维持在正常低限。水平将持续维持在正常低限。TSH水平在水平在12周后常恢复正常周后常恢复正常TSHTSH很快恢复正常可能与很快恢复正常可能与T T4 4合成速度增快有关，而合成速度增快有关，而甲状腺内碘的大量沉甲状腺内碘的大量沉积积促促进进了了T4T4的合成的合成 第八页，共三十三页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)效应效应应用胺碘酮治疗的患者尽管应用胺碘酮治疗的患者尽管TT4和和F FT4水水平平稍有升高，还是应视为甲状腺功能正稍有升高，还是应视为甲状腺功能正常，因为常，因为(yn wi)血清血清T3 3水平还保持在正常水平还保持在正常低限，而低限，而T3 3是发挥作用的主要激素是发挥作用的主要激素还要注意是否存在组织水平的甲状腺功还要注意是否存在组织水平的甲状腺功能减低能减低第九页，共三十三页。甲状腺激素甲状腺激素急性效应急性效应(3月月)慢性效应（慢性效应（3月）月）总总T4和游离和游离T4升高升高50比基线水平升高比基线水平升高2040T3降低降低1520，仍在，仍在正常低限正常低限仍降低仍降低20，保持，保持在正常低限在正常低限反反T3升高升高200%仍升高仍升高150%TSH升高升高2050，通常，通常2年）年）甲状腺功能甲状腺功能FT4升高，升高，T3正常或升高正常或升高FT4升高，升高，T3正常或升高正常或升高甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体无（除非有无（除非有Grave病）病）无无放射性碘摄入放射性碘摄入低低极低极低甲状腺超声甲状腺超声可发现潜在的甲状腺疾病可发现潜在的甲状腺疾病正常或轻度增大正常或轻度增大彩色多普勒彩色多普勒血流增加血流增加血流正常或减少血流正常或减少血清血清IL6正常或降低正常或降低升高升高治疗治疗如如可可能能，停停用用胺胺碘碘酮酮，大大剂剂量量抗抗甲状腺药物，高氯酸盐，锂甲状腺药物，高氯酸盐，锂停停用用胺胺碘碘酮酮可可能能不不是是必必须须的的，强强的松，锂的松，锂继发性甲减继发性甲减无无常有常有第二十三页，共三十三页。放射性碘的摄取、胺碘酮累积剂量等，在不同地区放射性碘的摄取、胺碘酮累积剂量等，在不同地区和报告和报告(bogo)(bogo)中结果也不一致中结果也不一致甲状腺抗体对鉴别甲状腺抗体对鉴别1 1、2 2型甲亢的敏感性和特异性均不型甲亢的敏感性和特异性均不高。监测高。监测IL6 6等炎性介质的价值也是有限的，并等炎性介质的价值也是有限的，并没有得到一致的结论没有得到一致的结论甲状腺血流彩色多普勒对鉴别两种类型的甲亢有一定甲状腺血流彩色多普勒对鉴别两种类型的甲亢有一定价值，这一点已被几个临床研究证实价值，这一点已被几个临床研究证实胺碘酮导致胺碘酮导致(dozh)(dozh)的甲亢的甲亢第二十四页，共三十三页。对于明确的对于明确的1型甲亢患者，如果可能，推荐停用胺碘型甲亢患者，如果可能，推荐停用胺碘酮，但一项回顾性研究并没有发现停用还是不停用酮，但一项回顾性研究并没有发现停用还是不停用胺碘酮的患者最终结果胺碘酮的患者最终结果(ji gu)(ji gu)有差别有差别1型甲亢的治疗需要大剂量抗甲状腺药物，如型甲亢的治疗需要大剂量抗甲状腺药物，如4080mg/d80mg/d他巴唑或他巴唑或PTU400800mg/d800mg/d，因为甲状腺，因为甲状腺内储存着大剂量的碘，拮抗了抗甲状腺药物的抑制内储存着大剂量的碘，拮抗了抗甲状腺药物的抑制甲状腺摄取碘的作用甲状腺摄取碘的作用胺碘酮导致胺碘酮导致(dozh)(dozh)的甲亢的甲亢第二十五页，共三十三页。他巴唑和他巴唑和PTU的不良反应发生是剂量依赖性的的不良反应发生是剂量依赖性的如患者治疗如患者治疗2 23 3个月后无好转，可考虑加用高氯个月后无好转，可考虑加用高氯酸钾。高氯酸钾是甲状腺摄取碘的竞争性抑制剂，酸钾。高氯酸钾是甲状腺摄取碘的竞争性抑制剂，所以可以减少甲状腺内碘的储存。所以可以减少甲状腺内碘的储存。20020010001000mg/d治疗数周至数月对甲状腺功能治疗数周至数月对甲状腺功能(gngnng)(gngnng)恢复恢复正常是有益的正常是有益的胺碘酮导致胺碘酮导致(dozh)(dozh)的甲亢的甲亢第二十六页，共三十三页。胺碘酮导致胺碘酮导致(dozh)(dozh)的甲亢的甲亢放射性碘治疗对胺碘酮引起的甲亢是没放射性碘治疗对胺碘酮引起的甲亢是没有作用的，因为循环有作用的，因为循环(xnhun)中碘的浓度高中碘的浓度高曾经发生过胺碘酮导致的甲亢的患者，曾经发生过胺碘酮导致的甲亢的患者，甲状腺功能恢复后，如再次服用胺碘酮，甲状腺功能恢复后，如再次服用胺碘酮，有报告再次发生甲亢的机会是有报告再次发生甲亢的机会是10，但，但目前这方面的资料还很少目前这方面的资料还很少第二十七页，共三十三页。血清游离血清游离T4 4和和T3 3轻度升高，可能不需要特殊的治轻度升高，可能不需要特殊的治疗措施疗措施,患者常能自行恢复患者常能自行恢复与与1型甲亢不同，型甲亢不同，2 2型甲亢患者常不需要停用胺碘酮，型甲亢患者常不需要停用胺碘酮，即使即使(jsh)(jsh)继续应用胺碘酮，在糖皮纸激素治疗后患者继续应用胺碘酮，在糖皮纸激素治疗后患者甲状腺功能也常会改善。甲状腺功能也常会改善。强的松强的松4060mg/d60mg/d会使多数患者在会使多数患者在1周内甲状腺功周内甲状腺功能很快恢复正常。大剂量的糖皮纸激素治疗应维持能很快恢复正常。大剂量的糖皮纸激素治疗应维持12 2月，如撤药太快会引起甲亢恶化月，如撤药太快会引起甲亢恶化胺碘酮导致胺碘酮导致(dozh)(dozh)的甲亢的甲亢第二十八页，共三十三页。胺碘酮导致胺碘酮导致(dozh)(dozh)的甲亢的甲亢有些患者甲亢是混合型的，单用糖皮纸激素有些患者甲亢是混合型的，单用糖皮纸激素(j s)还是抗甲状腺药还是抗甲状腺药物治疗不能使甲状腺功能恢复，如采用单一治疗数月后患者甲功物治疗不能使甲状腺功能恢复，如采用单一治疗数月后患者甲功仍没恢复，应考虑到这种情况仍没恢复，应考虑到这种情况可以在一类药物治疗无效后加用另一种药物，也可以开始可以在一类药物治疗无效后加用另一种药物，也可以开始就合用他巴唑和强的松，如患者在就合用他巴唑和强的松，如患者在12周内很快好转，说周内很快好转，说明明2型甲亢的可能性大。如患者没有患者好转，应继续两药型甲亢的可能性大。如患者没有患者好转，应继续两药合用合用12月，直到患者的甲状腺功能改善月，直到患者的甲状腺功能改善 有些持续性甲亢患者对两类药物联用也没有反应，即使有些持续性甲亢患者对两类药物联用也没有反应，即使停用胺碘酮后也无济于事。这些患者可能要采用其他治停用胺碘酮后也无济于事。这些患者可能要采用其他治疗措施，如加用锂、血浆虑过等，有些患者可能还要切疗措施，如加用锂、血浆虑过等，有些患者可能还要切除甲状腺除甲状腺第二十九页，共三十三页。目前没有指南建议如何筛选胺碘酮导致的甲状腺功能异常。目前没有指南建议如何筛选胺碘酮导致的甲状腺功能异常。推荐在胺碘酮治疗开始前，应检测甲状腺功能及甲状腺抗体，推荐在胺碘酮治疗开始前，应检测甲状腺功能及甲状腺抗体，这样不但会检出潜在的甲状腺功能异常，而且还会检出应用这样不但会检出潜在的甲状腺功能异常，而且还会检出应用胺碘酮会出现甲状腺功能异常的高危患者（甲状腺抗体阳性）胺碘酮会出现甲状腺功能异常的高危患者（甲状腺抗体阳性）应用胺碘酮后应用胺碘酮后3月应复查甲状腺功能。此时甲状腺功能发月应复查甲状腺功能。此时甲状腺功能发生了一些变化，应视为应用胺碘酮后的基础值。如甲状腺生了一些变化，应视为应用胺碘酮后的基础值。如甲状腺功能正常，我们推荐每隔功能正常，我们推荐每隔36个月检测一次个月检测一次TSH和游离和游离(yul)(yul)T4 4，应告知患者甲亢和甲减的有关症状，出现这些症状应应告知患者甲亢和甲减的有关症状，出现这些症状应及时就诊及时就诊胺碘酮导致胺碘酮导致(dozh)(dozh)的甲亢的甲亢第三十页，共三十三页。第三十一页，共三十三页。第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结胺碘酮和甲状腺。1型：有潜在的甲状腺疾病者在碘负荷后出现的甲亢，是因为甲状腺素合成和释放(shfng)增多引起的。病理切片中可以发现，胺碘酮导致甲亢患者的甲状腺中存在滤泡损伤、组织细胞的渗透和纤维化。有些有潜在自身免疫性甲状腺疾病的患者可能会发展为永久性的甲减。很难确定两种类型的甲亢各自的发生率，因为这与人群碘的摄入量不同有关。监测IL6等炎性介质的价值也是有限的，并没有得到一致的结论第三十三页，共三十三页。