ICU抗菌药物使用管理实施细则.doc

安徽医科大学第二隶属医院ICU
《抗菌药品临床应用指导标准》实施细则
第一部分 抗菌药品应用基础标准
一、抗菌药品实施分级管理
依据抗菌药品特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应和当地社会经济情况、药品价格等原因，将抗菌药品分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类进行分级管理。
（一）分级标准
1．非限制使用：经临床长久应用证实安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低抗菌药品。
2．限制使用：和非限制使用抗菌药品相比较，这类药品在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在不足，不宜作为非限制药品使用。
3．特殊使用：不良反应显著，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而造成严重后果抗菌药品；新上市抗菌药品；其疗效或安全性任何首先临床资料尚较少，或并不优于现用药品者；药品价格昂贵。
（二）分级管理措施
1．临床选择抗菌药品应遵照《抗菌药品临床应用指导标准》，依据感染部位、严重程度、致病菌种类和细菌耐药情况、患者病理生理特点、药品价格等原因加以综合分析考虑，参考“各类细菌性感染诊疗标准及病原诊疗”，通常对轻度和局部感染患者应首先选择非限制使用抗菌药品进行诊疗；严重感染、免疫功效低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药品敏感时，可选择限制使用抗菌药品诊疗；特殊使用抗菌药品选择应从严控制。
2．临床医师可依据诊疗和患者病情开具非限制使用抗菌药品处方；患者需要应用限制使用抗菌药品诊疗时，应经含有主治医师以上专业技术职务任职资格医师同意，并署名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药品，应含有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或相关教授会诊同意，处方需经含有高级专业技术职务任职资格医师署名。
紧急情况下临床医师能够越级使用高于权限抗菌药品，但仅限于1天用量。
二、抗菌药品诊疗性应用
　　(一)诊疗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药品
　　1.依据患者症状、体征及血、尿常规等试验室检验结果，初步诊疗为细菌性感染者和经病原检验确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药品;
　　2.由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致感染亦有指征应用抗菌药品。
　　3.缺乏细菌及上述病原微生物感染证据，诊疗不能成立者，和病毒性感染者，均无指征应用抗菌药品。
　　(二)尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选择抗菌药品
　　抗菌药品品种选择标准上应依据病原菌种类及病原菌对抗菌药品敏感试验结果而定。
　　1.一般住院病人必需在开始抗菌诊疗前，先留取对应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果;门诊病人能够依据病情需要送验细菌培养及药敏试验。
　　2.危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可依据患者发病情况、发病部位、原发病灶、基础疾病等推断最可能病原菌，并结合当地细菌耐药情况先给抗菌药品经验诊疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳患者依据药敏结果调整给药方案。
　　(三)根据药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药
　　多种抗菌药品药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不一样，所以各有不一样临床适应证。临床医师应依据多种抗菌药品上述特点，按临床适应证(参见“各类抗菌药品适应证和注意事项”)正确选择抗菌药品。
　　(四)抗菌药品诊疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订
　　依据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者生理、病理情况制订抗菌药品诊疗方案，包含抗菌药品选择品种、剂量给药次数、给药路径、疗程及联适用药等。在制订诊疗方案时应遵照下列标准。
　　1. 品种选择 依据病原菌种类及药敏结果选择抗菌药品。
　　2. 给药剂量 按多种抗菌药品诊疗剂量范围给药。诊疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药品不易达成部位感染(如中枢神经系统感染等)，抗菌药品剂量宜较大(诊疗剂量范围高限);而诊疗单纯性下尿路感染时，因为多数药品尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量(诊疗剂量范围低限)。
　　3. 给药路径
　　(1)轻症感染可接收口服给药者，应选择口服吸收完全抗菌药品，无须采取静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始诊疗应予静脉给药，以确保药效;病情好转能口服时应及早转为口服给药。
　　(2)抗菌药品局部应用宜尽可能避免，诊疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药品。应避免将关键供全身应用品种作局部用药。
　　4. 给药次数 应依据药代动力学和药效学相结合标准给药。青霉素类、头孢菌素类和其它β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日数次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。
　　5. 疗程 通常见至体温正常、症状消退后72～96小时。不过，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长疗程方能根本治愈，并预防复发。
　　6. 抗菌药品联合应用 必需有明确指征，单一药品可有效诊疗感染，不需联适用药，仅在下列情况时有指征联适用药。
　　(1)病原菌还未查明严重感染，包含免疫缺点者严重感染。
　　(2)单一抗菌药品不能控制需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。
　　(3)单一抗菌药品不能有效控制感染性心内膜炎或败血症等重症感染。
　　(4)需长程诊疗，但病原菌易对一些抗菌药品产生耐药性感染，如结核病、深部真菌病。
　　(5)含有协同抗菌作用药品可联合应用，如青霉素类、头孢菌素类及其它β内酰胺类和氨基糖苷类联合。联适用药通常采取2种药品联合，3种及3种以上药品联合仅适适用于部分情况，如结核病诊疗。另外必需注意联适用药后药品不良反应将增多。