口腔门诊严重过敏反应的急救.doc

口腔门诊严重过敏反应的急救
【口腔急诊】口腔门诊严重过敏反应的急救
文章来源；上海国际口腔器材博览会
过敏是急性、严重并具有潜在生命危险的变态反应。
1902年Portier和Richet首次给犬注射海葵萃取物时无不良反应，而第二次注射时却出现致命的全身反应。1906年 Clemens von Pirquet首先提出“过敏”学说，用以描述可能导致不确定的免疫或变态反应的生物反应。过敏反应是由免疫球蛋白E（IgE）附着于肥大细胞和嗜碱性粒细胞的表面，当抗原与抗体再次相遇时，肥大细胞与嗜碱性粒细胞释放出组胺和5-羟色胺激发快速的全身性防御反应，出现瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、气道水肿、支气管痉挛、呼吸困难、低血压、休克，严重时可危及生命。
笔者结合口腔门诊过敏反应的病例，介绍严重过敏反应的症状、诊断及处理。重点讨论I型过敏反应。
典型病例--病例1患者男性，56岁。在局麻下行37、36、35种植体植入术，术前口服抗生素、止痛药、镇静药，氯己定漱口，手术过程顺利。4个月后门诊制作愈合基台，氯己定冲洗，取印膜换基台，用藻酸盐印模材取口腔模型。30min后患者自觉全身皮肤瘙痒、憋气、视物不清、乏力、大汗、心悸；考虑可能过敏，立即停止口腔治疗，放平牙椅，吸氧。

检查：患者神志清楚、胸腹部皮肤轻微潮红，双瞳孔等大等圆，双肺少许干鸣音，心音极弱，血压40/29 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），脉搏细弱摸不到。
处理：连续心电监测，心律齐，心率90次/min，无ST-T 段改变，脉搏血氧饱和度（SpO2）100%，麻黄碱15 mg静脉注射2次，血压回升不明显；6 min后血压50/28 mmHg，心率94次/min，静脉注射肾上腺素0.2 mg及0.6 mg，4 min后血压91/29 mmHg，心率110次/min，患者呕吐胃内容物100 ml，给地塞米松10 mg，血压升至170/93 mmHg，患者胸闷好转；后血压降至75/40mmHg，给肾上腺素0.2mg，血压150/90 mmHg，血压再次降至77/42 mmHg（肾上腺素给药后心电图曾出现频发室早及短阵室速）；多巴胺40 mg稀释后静脉点滴，维持血压；继续给地塞米松10 mg、氢化考的松100 mg。急查血糖： 6.8 mmol/L。
初步诊断：过敏性休克。待患者情况稳定后，转送综合医院进一步处理后患者安全出院。
讨论：患者否认心脏病史，平时心脏不适症状不明显，心电图监测未见异常，可除外晕厥和低血糖；皮肤潮红，过敏的可能性大。患者血压下降，休克出现极快，初步诊断为过敏性休克。确诊过敏原需要进一步检查。再次口腔治疗前应预防出现过敏性休克，应去除所有诱因，首诊曾用的药物、漱口水、乳胶手套及印模材等全部更换；治疗前讲明风险，并有家属陪伴；做好过敏性休克急救的准备。
该患者在变态反应科过敏原检查测试时，当氯己定稀释液含漱激发试验后再次发生过敏性休克，经抢救后恢复。确诊为氯己定严重过敏。过敏原点刺和斑贴试验结果为聚醚及成型塑料轻度敏感，查T-IgE 55.2 KU/L（正常）。过敏原特异性S-IgE检测为0级（正常）。
3个月后患者再次取口腔模型时，用生理盐水漱口、硅胶印模材取印膜，取印膜过程安全、顺利。
典型病例--病例2
患者女性，35岁。在局麻下行46种植体植入术，入手术室前口服抗生素（阿莫西林）、镇痛药（芬必得）及西比氯胺漱口，术中心电图、血压监测，生命体征平稳，手术过程顺利，40 min后手术结束。术后30 min患者诉头晕、皮肤痒，喉头不适，脸色苍白，意识清楚。患者平卧吸氧。
检查及处理：血压70/40 mmHg，全身皮肤可见广泛的、团块状的丘疹样荨麻疹。45 min后静脉滴注地塞米松 5 mg，10%葡萄糖酸钙分别2、3 ml静脉滴注，血压逐渐回升。苯海拉明50 mg肌肉注射，开瑞坦1片口服；稳定后送综合医院，经进一步检查后无异常出院。皮疹及头晕的症状 2~3 d后完全消失。
讨论：该患者经变态反应科行过敏原检测，未能确定阿替卡因为过敏原，因阿替卡因曾在乙醇中浸泡，不除外乙醇浸入局麻药液所致过敏的可能性。患者后又经两次口腔复诊均顺利。
典型病例--病例3
患者男性，50余岁。因口咽部肿胀，行增强CT 检查后留观时，患者自述不适后很快意识丧失，面部及口唇青紫及心脏骤停（左臂曾出现荨麻疹）。
处理：立即行心脏按压、人工呼吸，开放静脉，给肾上腺素、地塞米松。患者SpO2 80%，因插管困难，立即行喉罩通气加压给氧，心电图有波形，心跳恢复，紧急行气管切开，缺氧改善，SpO2 95%，两次给肾上腺素后血压恢复正常，一直无自主呼吸，意识未恢复。血压、心率稳定后，转院治疗。
讨论：根据以上情况分析患者造影剂过敏出现了过敏性休克的可能性极大，血压下降、意识丧失。但患者的病情复杂，造影前因原有疾病已有部分的气道梗阻及患侧组织回流障碍（CT示肿物将气道推向一侧并使同侧颈静脉闭塞），意识丧失后不能维持气道通畅，加之插管困难、缺氧时间过长也不除外原来已存在一定程度的脑水肿，使脑复苏相当困难，患者意识一直未恢复。
应吸取的教训：
1应加强对患者的监测，留观时应行连续心电监测；
2对气道梗阻的患者可行紧急环甲膜穿刺或环甲膜切开，以最快捷、安全的形式减少患者缺氧的时间；
3CT检查对于病情重而复杂的患者也具高度风险，在造影前应重视，要向患者及家属交待病情，讲明风险，做好抢救准备。
典型病例--病例4
患者男性，21岁。因右颧部动静脉畸形，平阳霉素4.0 mg瘤腔注射。注射后5 min患者出现皮肤潮红，恶心、虚汗、意识逐渐丧失。
检查及处理：血压71/28 mmHg，诊断为过敏性休克，立即给予心电监测，吸氧，开放静脉快速滴人肾上腺素 0.5 mg、地塞米松5 mg，血压89/19 mmHg，心率80次/min，患者意识恢复，皮肤潮红、虚汗，有尿意，自觉会阴部发热，血压再次降至67/23 mmHg，心率99次/min，SpO2 90%，静脉快速滴入肾上腺素0.5 mg，加大吸氧流量，血压93/80 mmHg，心率96次/min，SpO2 99%，静脉滴入地塞米松10 mg，患者意识清楚，皮肤潮红较前好转，血压仍有波动。静脉快速滴入多巴胺20 mg及多巴胺5μg·kg-1·min-1持续泵入。血压逐步平稳，生命体征平稳，皮肤潮红消失，意识清楚，逐步入睡， 18 h后患者无不适主诉，由家属陪同离院。
讨论：患者平阳霉素过敏的可能性大，并出现过敏性休克，判断正确，处理及时，恢复顺利。患者应避免再次使用平阳霉素。如果必须使用，应权衡利弊，交待风险，备好抢救措施再使用。
讨论
1.过敏反应：过敏反应是机体对某些抗原初次应答后再次接触相同抗原刺激时发生的一种以生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的特异性免疫应答。过敏反应分为4型。
I型：由IgE介导的过敏反应特点：接触抗原发生反应快、消退快。接触药物、血液制品、食物、花粉、皮毛发生的过敏反应不引起组织损伤。
II型：细胞毒性过敏反应，由IgG、IgM介导的过敏反应，引起细胞溶解和组织损伤为主的病理性免疫应答。如：输血反应、新生儿溶血疾病、阿司匹林过敏、自身免疫性溶血性贫血、血小板减少性紫癜及肾小球肾炎等。
III型：免疫复合物型过敏反应，主要是血管炎性反应和组织损伤，如：血清病、链球菌感染的肾小球肾炎、类风湿性关节炎及局部过敏坏死反应。
IV型：细胞免疫反应，与T淋巴细胞和吞噬细胞有关的炎性反应，延迟反应。如：结核菌素试验、肺结核空洞、接触性皮炎和麻风肉芽肿等。
严重过敏反应的急救通常指I型过敏反应。欧洲变态反应学及临床免疫学会建议：IgE介导的过敏称之为“过敏引起的严重过敏反应”；非免疫机制引起的反应称为“非过敏性严重过敏反应”；不再使用“类过敏反应”一词。这些反应可与过敏反应一样严重，在发生时不易与过敏区别，治疗上与过敏反应相同。

2.过敏反应的症状及诊断：过敏反应的症状差异很大，可能与抗原的量、肥大细胞和嗜碱性粒细胞的活性、支气管和血管平滑肌的反应性及自主神经系统的反应性有关。
IgE介导的严重过敏反应是即刻发生的，是在接触抗原 60 min内出现的临床表现和体征；食物引起的在进食后30 min内；静脉给药或昆虫叮咬的过敏反应更快，接触抗原后出现症状和体征越快，反应越剧烈。全身过敏反应的症状有很大变化，四个主要的临床表现：1皮肤反应（潮红、皮疹、荨麻疹）；2平滑肌痉挛（呕吐、腹痛）；3呼吸困难；4心血管反应。
致死性过敏反应中，呼吸和心血管症状为主要表现。心血管的症状和体征包括：面色苍白、头晕、心悸、心动过速、低血压和心律失常，随后出现意识消失和心跳骤停。血压过低或意识消失的过敏反应也被称为过敏性休克。呼吸道反应出现在皮肤反应之后，心血管症状出现之前，支气管痉挛是典型的呼吸道过敏表现：窒息、喘鸣、面部潮红、严重时有紫绀、出汗、心动过速。喉头水肿，声门水肿和呼吸道梗阻，表现为呼吸困难，急性气道梗阻如不立即纠正将很快导致患者死亡。手脚、头部瘙痒可能是严重过敏反应的前兆，之后出现支气管痉挛、喉头水肿、呼吸困难、低血压。重度过敏会出现紫绀、SpO2下降、呼吸暂停、低血压、循环衰竭、意识模糊及意识丧失。哮喘患者是严重过敏反应的高危人群；既往有严重过敏反应的患者是再次发作的高危人群。
根据过敏发生的时间、症状和临床表现进行诊断，以下是欧洲变态反应学及临床免疫学会推荐的严重过敏反应的临床诊断标准，满足以下3个标准中任何1项时，高度考虑为严重过敏。
（1）起病急（数分钟、数小时）：皮肤黏膜出现全身风团、瘙痒、潮红、肿胀及以下至少1项：1皮肤或黏膜受累（如：全身风团、瘙痒、潮红、肿胀）；2心血管受累（如：低血压、循环衰竭）。
（2）暴露可疑过敏原后数分钟、数小时出现以下2个或更多情况：1皮肤或黏膜受累（如：全身风团、瘙痒、潮红、肿胀）；2呼吸系统受累（如：呼吸困难、支气管痉挛、哮鸣、低氧血症）；3心血管受累（如：低血压、循环衰竭）；4持续的胃肠道症状（如：腹部绞痛、呕吐）。
（3）暴露于已知的过敏原后数分钟、数小时出现低血压。
3.过敏反应的鉴别诊断：过敏反应还应与晕厥、过度通气及心脑血管意外及低血糖鉴别。晕厥是紧张致脑缺血缺氧，多数平卧、放松后可自行缓解。过度通气是患者过度紧张出现的呼吸性碱中毒、二氧化碳排出过多的症状，患者放松、适当的镇静治疗及增加二氧化碳重复吸入可好转。心脑血管意外及低血糖应结合临床表现鉴别（表1）。
4.严重过敏反应的治疗：严重过敏反应的治疗方案要个体化。肾上腺素是严重过敏和心肺复苏的首选药物。有呼吸或循环系统症状的严重过敏应使用肾上腺素。过敏反应的治疗分为初始治疗和进一步的治疗。
（1）初始治疗：1立即停止口腔治疗，一旦发生过敏应立即停止口腔治疗、停止使用可疑药物，取出口腔内的物体；2维持气道通畅，意识丧失、呼吸衰竭的患者仰头提颏，进行人工面罩通气；若低氧仍不能改善，立即吸入纯氧，并立即进行喉罩通气或气管内插管人工呼吸；如果喉罩通气或插管困难，可行环甲膜穿刺、环甲膜切开或气管切开术；3快速扩充容量：静脉输液晶体或胶体液10~50 ml/kg（2~4 L）， 10~20 min输入20 ml/kg，必要时重复，输液量超过40 ml/kg 时血压仍不能维持可考虑使用升压药。
肾上腺素α的药物作用是增加血管阻力，使血压升高和灌注充盈，减轻荨麻疹和血管性水肿；肾上腺素β1的药物作用是增加心率和心肌收缩力；β2作用是使血管扩张，抑制炎性介质的释放，早期使用可改善预后。目前推荐肾上腺素肌肉注射，肌肉注射易吸收，可快速起效，10 min达高峰，较静脉用药更安全，作用时间更长。肌肉注射或静脉注射 l：1 000肾上腺素0.0l mg/kg（10μg/kg），成人0.3~0.5mg，单次最大剂量0.5 mg，5~10 min可重复；肌肉注射无效或循环衰竭可静脉给肾上腺素0.1μg·kg-1·min-1。持续泵入或静脉滴入。肾上腺素的笔式注射器适合院外环境或家庭使用，但费用高，需要避光、避热保存；舌下含服的肾上腺素目前是在动物实验阶段。肥厚型梗阻性心肌病患者使用肾上腺素会有心动过速的危险，应权衡利弊使用。
（2）进一步治疗：1抗组胺药，液体H1受体拮抗药起效快，可给苯海拉明25~50 mg（1 mg/kg，最大剂量50 mg）静脉注射或肌肉注射。口服的抗组胺糖浆服用方便、吸收快速。H2受体拮抗药雷尼替丁l mg/kg，静脉注射最大剂量50 mg。由于组胺与内皮细胞H2受体作用可加剧外周血管舒张，使低血压持续存在，因此使用雷尼替丁也有效。2糖皮质激素：给氢化可的松100~200 mg在100 ml生理盐水内静脉输注，也可地塞米松10 mg或甲基强的松龙30~40 mg静脉注射。氢化可的松可静脉注射5 mg/kg，然后2.5 mg/kg，4~6 h 重复一次。甲基强的松龙静脉注射开始1 mg/kg，然后 0.8 mg/kg，4~6 h重复一次。3β2受体激动剂，静脉注射支气管扩张药氨茶碱5~6 mg/kg，持续0.4~0.9 mg·kg-1·h-1。可使用哮喘患者随身自备的沙丁胺醇或异丙肾上腺素。4持续儿茶酚胺类药物（升压药）输注：容量复苏后血压仍不能维持，应持续静脉输注升压药，肾上腺素0.02~0.05μg·kg-1· min-1，2~4 μg/min；去甲肾上腺素0.05μg·kg-1· min-1， 2~4 μg/min 或多巴胺5~20μg·kg-1· min-1。
肾上腺素是严重过敏抢救的首选药物，容量复苏、支气管扩张、抗组胺药、糖皮质激素是辅助治疗。
5.监测：有条件应持续心电、血压和SpO2监测，严重低血压的患者应考虑有创血压监测。有创测压和持续心电监测可以防止高血压和室性心律失常及室颤，肾上腺素剂量> 8~10 μg/min会出现心动过速。服用β-阻滞剂的患者使过敏反应的治疗复杂，特别是老年患者。有呼吸道症状的患者严密监测6~8 h，低血压或循环衰竭的患者应在ICU或住院监测至少24 h才能离院。
6.严重过敏反应的处理：见图1。
7.过敏反应的诊疗规范：
（1）急性过敏性反应：1迅速脱离过敏原；2保持气道通畅，维持有效通气；3通气与吸氧；4开放静脉通道，酌情选用抗过敏药物治疗。高度怀疑喉头水肿或过敏性休克者，皮下（推荐肌肉）注射肾上腺素0.3mg；5心跳、呼吸骤停者即刻给予心肺复苏；6持续监测生命体征。
（2）过敏性休克紧急医疗救治原则：去除过敏原，抗过敏治疗。1保持气道通畅；2肾上腺素0.3~0.5mg肌肉注射；3抗组胺药。
（3）过敏反应紧急医疗救治原则：1过敏原明确者迅速脱离；2吸氧；3通畅气道，呼吸支持；4开放静脉通道，酌情选用苯海拉明、异丙嗪、葡萄糖酸钙、糖皮质激素等药物；5对过敏性休克者即刻皮下或肌肉注射肾上腺素0.3~ 0.5mg，同时选用上述治疗；6心跳、呼吸骤停者即刻给予心肺复苏；7其他对症处理；8监测生命体征。
过敏反应的治疗原则是：避免再次接触过敏原。
8.口腔门诊可能出现的过敏反应：
（1）局麻药过敏：局麻药过敏很罕见，多数不良反应是局麻药过量中毒，误人血管内或肾上腺素过量，有皮疹、呼吸困难才是过敏，注射后发生惊厥更可能是过量。心悸、头疼、头晕可能是。肾上腺素过量或误入血管内。局麻药过敏不是lgE介导的过敏反应，是激活补体系统的免疫反应，也可能与局麻药溶剂中的抗氧化剂及亚硫酸氢盐的过敏有关。许多常用的麻醉药和麻醉中使用的其他药物可导致非免疫性的组胺释放，其中包括神经肌肉阻滞药、催眠药、阿片类药物和抗生素。
确切的局麻药过敏反应极其罕见，很多自述过敏的患者常由其他原因（晕厥、过度通气或静脉内注射）或可能的代谢物（对氨基苯甲酸）、防腐剂（对羟基苯甲酸甲酯）或抗氧化剂（亚硫酸盐）而引起。如果不了解以前的用药史，应选择酰胺类局麻药。
（2）造影剂过敏：注射造影剂会出现对血管内注射的反应和过敏反应。离子造影剂过敏反应发生率是5%~8%，造影剂过敏不是IgE介导。高渗型造影剂渗透压>2 000 mmol/L，低渗型非离子型造影剂渗透压600~700 mmol/L，血管内注射的严重并发症为1/10万，可出现一过性血流动力学变化，短暂高血压，心脏病患者发生率高（影响心脏的传导及负性肌力的作用），恢复大约要10 min。过敏反应分为轻度不良反应：恶心呕吐、焦虑；中重度不良反应：荨麻疹、支气管痉挛、低血压、心动过速、心律紊乱、休克、呼吸道水肿。造影前使用激素或苯海拉明50 mg静脉注射可减少不良事件的发生率和反应程度，留观处应有良好的监测、急救和复苏设备，应进行连续心电、血压、SpO2监测，5 min测量一次，可以早发现，早处理。造影前使用强的松或苯海拉明可减少不良反应的发生概率见表2。
（3）乳胶过敏：乳胶过敏是IgE介导的严重过敏反应，脊柱裂儿童长期使用乳胶导尿管，常戴手套的清洁工人、医务人员，多次手术史的患者易发生乳胶过敏。乳胶过敏患者在手术或口腔治疗时应避免使用乳胶类制品，手术或治疗应安排在第一台，乳胶交叉过敏的食物有香蕉、猕猴桃和榛子。
（4）平阳霉素过敏：平阳霉素多用于血管畸形或淋巴管畸形的瘤腔内注射治疗。平阳霉素注射的不良反应也应分为血管内注射的不良反应和过敏反应。血管内注射不良反应是由于平阳霉素快速入血后患者对药物的耐受性下降，同局麻药的药物过量和毒性反应一样，如果减慢注射速度或未行血管内注射，患者就不会出现严重不良反应。平阳霉素的严重过敏反应有皮疹、消化道症状、呼吸困难和过敏性休克。口咽部血管或淋巴管畸形可能合并有气道狭窄。如果此时发生过敏性休克、意识丧失，可发生更严重的缺氧，而影响过敏性休克的救治效果，使救治复杂化。平阳霉素过敏是否IgE介导的过敏反应还需要进一步的，在患者发生过敏反应的3 d内行T-IgE及S-IgE的检测才能确定。
（5）口腔修复体过敏：口腔修复用的金属材料有金合金、银合金、镍铬合金、银汞合金、钛合金、金钛合金都可发生金属过敏。金属离子溶出及磨损产生的金属离子滞留在生物体内引起过敏。牙科材料和器械的生物适应性的实验方法包括细胞毒性、皮肤黏膜刺激、皮肤反应试验及过敏试验等。对口腔炎、其他部位的皮炎及全身症状的过敏要详细问诊、检查，进行血液检查、抗原筛查、皮肤黏膜接触试验。树脂材料中的过氧化苯甲酰、对苯二酚、甲基丙烯酸甲酯，复合树脂也有过敏。
综上所述，严重过敏反应可以发生在口腔门诊的治疗中或治疗后，应以预防为主。口腔诊室应备有抢救的药物、氧气吸入和连续心电、血压监测的设备。过敏评估时应仔细询问病史，询问发作的情况及可疑的过敏原，应与晕厥、过度通气进行鉴别。特殊患者要进行相应的皮肤试验，必要时还应与患者的临床医师和变态反应专家会诊。
（本文摘至：刘克英 《中华口腔医学杂志 》2014年11月第49卷第11期）