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剖宫产手术经验总结
剖宫产手术操作总结与术后用药管理
重庆市涪陵区妇幼保健院妇产科 勾宪飞
随着最近国家二胎政策的放开，不久的将来我们可以预见一波生育高潮的来临。随着高龄产妇的增多，选择剖宫产的孕妇肯定也会相应增加。在此，笔者将个人多年对于剖宫产手术的临床实践与经验总结归纳如下，希望能对大家临床实践工作有所帮助。
首先，首当其冲的是对于一个即将开始的手术，主刀医生该如何选择腹部切口？众所周知，腹部切口分为腹部横切口与纵切口。横切口，顾名思义就是在耻骨联合上方约2-3指的位置取横行切口进腹部。优点：因为位置偏低，可以达到美观的目的。尤其对于一些追求腹部美观的辣妈些，它可以让许多人能够穿比基尼而手术疤痕隐而不见。专业的角度看，横切口相对张力较小，尤其对于肥胖或其他腹部切口愈合不良的高危因素者，相对更容易愈合；其次，横切口缝针较纵切口少，可以减少缝合操作次数及腹部切口暴露的时间。缺点：因为腹部肌肉及血管大多纵形走向，取横切口则腹直肌及血管受损可能性大，出血较多。而血管一般伴行有神经，神经的离断也导致术后部分病人出现切口部位及周围麻木。那么，纵切口又如何呢？优点：纵切口更遵从解剖结构，进腹部更快，损伤相对少，出血少；更有利于术中视野探查，而且腹部纵切口据统计亦更有利于娩出胎儿。部分学者认为，因为纵切口解剖位置普遍高于横切口，采取纵切口有利于之后再次剖宫产或妇科手术的实施。缺点：纵切口不利于美观，较横切口张力相对较大，脂肪层及腹壁缝合次数偏多增加了切口暴露的时间，切口愈合不良几率较大。腹部横切口现在越来越受许多医生与产妇的推崇，但是我们需要明白腹部横切口仅多见于我们妇产科手术而极少出现于外科手术中。辩证的看待，笔者认为如果需要增加术中探查范围及考虑再次手术可能，例如：前置胎盘伴胎盘植入、巨大儿、臀位、横位、妊娠合并妇科肿瘤或外科疾患以及明确有二胎生育要求者，仍需选用纵切口；但是，如果病人更看重美观或者有腹部切口愈合不良高危因素，例如糖尿病、贫血等者，亦可考虑采用横切口。总之，腹部切口的选择是一个需要综合考虑的问题。当然，医生手术的经验与手术操作熟练程度也是十分重要的，甚至可以作为考虑切口选择的关键因素。
其次，子宫切口的选择与延长切口方法的选择。众所周知，妊娠后期，子宫下段不断被拉长变薄，一般来讲，切开此肌层较薄的子宫下段时，切口出血少，切缘易于被对齐缝合，愈合较佳；且由于子宫下段切口位置较低，可以予膀胱腹膜覆盖，术后很少发生腹腔内脏器粘连。故提倡尽量选用子宫下段横切口。但是，例如出现子宫下段胎盘附着与植入、血管丛怒张或者子宫形态异常、胎儿胎位异常增加娩胎难度的情况下，我们也可以选取子宫体部横、纵切口、子宫下段及子宫底部纵切口或子宫下段倒T切口、J形切口等。行子宫切开前，务必摸清子宫有无旋转情况，需注意选定的子宫切口两边对称。术中选定切口位置后于中段切开长约3cm横口，需注意用刀腹而不能用刀尖，用力时需“漂”着用力，而不能用力下压，以防止切伤胎体。需注意尽量不切开子宫肌层全层，留一薄层肌壁组织，可欲手指或钝头止血弯钳分开组织，保证不破胎膜，边切边吸净血液。延长子宫切口的方法有以下几种方式：1、手撕法：用两示指入切口内沿两侧撕开切口，争取将子宫切口撕成弧形。此种方法沿子宫壁肌层纤维方向撕开，损伤小，出血少，安全度高；缺点是全凭术者感觉，不能保证弧度与切口的长度，经验欠丰富者易发生胎儿娩出困难或子宫切口沿裂伤。2、剪开法：将示指、中指入子宫切口内做引导，右手持子宫剪向两侧做弧形延长。优点是对于子宫下段较窄者可按术者的意愿剪成较大所需弧形，以便胎儿顺利娩出，避免子宫切口沿两侧裂伤伤及子宫动脉，预防损伤性出血并增加手术难度；剪开的子宫切口整齐便于缝合，术后伤口愈合佳。缺点是在暴露不满意的情况下，可能误伤肠管、膀胱及子宫大血管，甚至损伤胎儿肢体可能，故需术者综合考虑、术中操作小心、仔细。对于未临产行选择性剖宫产术、子宫下段发育不良，子宫下段伸展欠佳，子宫下段厚而韧者，可考虑剪开法。3、切撕结合法：于子宫下段欲行切开处，先予刀按整个切口长度弧形划开肌壁1/3左右，然后于子宫切口中段切开长约3cm后，术者将两示指伸入切口沿划开的界限向两侧撕开。此种方法操作简便、省时，安全度相对高。因沿事先划好的界限撕开，故不至将切口撕得过大；用撕延长切口，可以尽量避免损伤胎儿及周围组织脏器，且切撕法的切口较单纯手撕法延长的切口有较大的弧形，更有利于胎儿娩出。
那么，子宫切口的缝合又有哪几种方式呢？子宫切口缝合分为子宫浆肌层全层单层连续缝合、子宫肌层原位连续缝合与子宫浆膜层两层连续缝合两种方式。部分学者亦提倡子宫肌层间断缝合，有利于避免子宫切口缝合过密致切口缺血坏死，且间断缝合更有利于解剖层次的原位对合。但个人认为，此种方法增加操作的繁琐性，较之前两种方式不能做到更快的闭合子宫切口达到止血的目的，而临床实践中子宫切口连续缝合发生切口缺血坏死的发生率并不比子宫切口间断缝合多，故不提倡子宫切口肌层间断缝合。子宫浆肌层单层连续缝合减少手术操作步骤，简单、快速，不需推膀胱腹膜反折，但是子宫切口表面粗糙，可能增加切口粘连。子宫肌层、浆膜层分两层连续缝合，需适当下推膀胱腹膜反折，需要一定操作技巧；且增加手术操作步骤，相对延长手术时间。但是，术后子宫切口更光滑，减少盆腔粘连可能。总之，子宫切口的选择与延长是灵活多变的，原则就是减少出血及损伤、尽量短时间顺利娩胎、更利于子宫复旧并减少母体损害；而子宫切口缝合方式，笔者认为浆肌层分两层连续缝合更有利于减少盆腔粘连，更加可取。当然，术中防粘连药物的使用，也是我们减少术后盆腔粘连十分有效的方法。
再者，取腹部横切口部分医生术中不缝合腹直肌，我是不赞同的。从术后尽量恢复解剖层次的原则考虑，采用可吸收线间断缝合2-3针，可以更好地恢复解剖层次，避免产后腹直肌分离，有报道缝合腹直肌后更有利于产后腹部体形的恢复，并有效减少术后腹部切口疝的发生。
最后，腹部切口的缝合也有全层外缝、分层外缝及分层皮内包埋缝合几种方式。全层外缝是最传统的缝合方式，可以减少缝合次数及术中腹部切口暴露的时间；拆线后组织内无缝线残留，可以减少机体排斥反应；当出现脂肪液化时更易于引流，故更有利于切口愈合。但是，对于肥胖及纵切口腹部张力较大者不适用。分层外缝可以有效减少腹部切口张力，拆线后相对减少缝线残留，可以弥补前者的不足。分层皮内包埋缝合既可以减少腹部切口张力，而且因可吸收线的广泛应用，术后不需拆线，亦更美观，是现在最受欢迎的缝合方式。但是，皮肤包埋缝合需要一定的技巧，缝线不能过于靠近皮肤，否则影响皮下缝线吸收；进针位置需要对称以尽量保证皮肤原位对合，增加美观与愈合率。
综上所述，剖宫产手术虽然有许多不同的操作方式，但是，总的原则就是保证安全的前提下尽量缩短手术时间，减少出血与盆腔粘连，保证术后产妇尽快恢复。当然，除了专业的考虑，我们也需更多考虑产妇的需求，包括对于产后形体恢复与美观的考虑。
术后管理方面对于剖宫产术后抗生素如何使用，许多人一直存有疑惑。根据剖宫产术后抗菌药物使用管理原则，剖宫产手术围手术期预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。 预防用药的选择根据手术部位的常见病原菌，孕妇病理生理状况，手术时间、难易程度以及术中出血多少，抗菌药物的抗菌谱、药动学特点、不良反应等综合考虑。抗菌药物的有效覆盖时间应包括手术过程和术后4小时，若手术持续时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量。 一般应短程预防用药，手术结束后不必再用。若有感染高危因素者，如胎膜早破、产前出血（如前置胎盘）等妊娠并发症、临产后的中转剖宫产手术、产前多次阴道检查以及存在易发生感染的妊娠合并症等；术中如手术时间较长及进行宫腔纱条填塞等宫腔操作的剖宫产手术，术后24小时内可再用1～3次，特殊情况可延长至术后48小时。