医疗文书书写制度.doc

医疗文书书写制度一、门诊病历，门诊病人要做好门诊病历书写，其内容有：1、一般记录包括姓名、性别、年龄、职业、藉贯、工作单位或地址。2、病史记录包括主诉简要病历、体检、诊断治疗、签名。二、处方：1、门诊病人应凭处方取药。2、完整处方应包括处方头（姓名、性别、年龄、住址）及处方内容（剂型浓度、药名规格、剂量用法、药价、签全名）3、处方如有涂改，医生应在涂改处签名。三、门诊日记，门诊病人就诊后，应及时做好门诊登记，内容包括姓名、性别、年龄、职业、住址，是否传染病，病人去向、签名。四、门诊人次每半年汇总给卫生局报告。五、及时准备地做好法定传染病填报。门诊医疗工作制度一、坚持全日应诊，热情接待病人，做到随叫随到，随到随诊，方便病人，检查仔细，诊疗认真，文明行医，礼貌待人。二、平等待人，因病施治、科学合理用药、合理收费，不增加病人负担。三、由于技术条件或设备条件不能诊治的疑难病人要及时转（乡）镇卫生院治疗，对危重病人的转诊，应负责护送。四、认真执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子、器械应定期消毒，按时更换消毒液保证消毒品的有效浓度，注射应做到一人一筒一针，严格查对制度，杜绝差错事故发生。五、认真登好门诊日记，做好门诊记录，做到一般项目（日期、姓名、性别、年龄、住址）齐全检查诊断详细明确，处方（药名、含量、剂量用法）清楚，配药准确，发现法定传染病，按程序上报有关部门。消毒隔离制度一、工作人员工作要着装整齐清洁。诊疗前后均要洗手。二、无菌器械容器、器械盆、敷料盆、持物钳等要定期消毒，消毒液要定期更换。三、技术操作要严行无菌规程。四、门诊中发现疑似传染病者，应立即隔离观察处理，尽快作诊断。五、传染病人的排泄物和用过物品要及时消毒和处理。传染病登记制度一、责任报告人建立专用传染病登记。在报告传染病报告卡的同时按规定进行传染病登记。二、传染病登记内容填写完整不得漏项。14岁以下儿童必须填写家长姓名。三、填写各项目要准确，病人住址详细、具体、字迹清楚易认。四、责任报告单位要建立传染病核对和每月自查制度。五、乡镇防保站负责本辖区的传染病管理，做好专册登记。传染病报告制度一、为准确及时掌握疫情动态，指导防病治病，保障人民的身体健康，根据中华人民共和国传染病防治法规定结合我国具体情况，特制定本制度。二、本制度规定的报告的传染病为中华人民共和国传染病防治法第一章第三条规定管理的甲乙丙三类35种。三、全县各级各类的医务人员，乡村医生均为疫情责任报告人承担辖区范围内的疫情管理及报告工作。四、责任疫情报告人，发现传染病人及疑似的病人，病原携带着应依法传染病中的艾滋病，疑似病人，炭疽，城镇应在6小时内，农村在十二小时内向县卫生防疫部报告。乙类传染病，丙类传染病城镇应在十二小时内农村应在二十四小时内，向当地卫生院防疫机构报告。五、各乡（镇）卫生院防疫机构负责本辖区的疫情管理，以旬月为单位汇总辖区内疫情数据逢六七月报县卫生防疫站，县卫生防疫站逢三向市卫生疫站报告。治疗室工作制度一、严格执行无菌操作规程，非换药人员不得入内。二、除固定敷料外（绷带等）一切换药物品需保持无菌，并注明菌日期，超过一周未用者须重新灭菌，外用的无菌溶液（生理盐水、呋喃西林、雷弗奴尔等）超过三天须重新消毒。三、器械浸泡液每周更换一次。四、某些特殊感染如气性坏疽不得在换药室处理。医疗废物管理制度根据医疗废物处理条例的相关法规拟定本制度。一、医疗废物是指医疗卫生机构在医疗预防保健以及相关活动中产生的具有直接式或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。二、医疗机构的法定代表人（主要负责人）为防止医疗废物导致传染病传播和环境污染的发生的第一责任人，每年对本机构的医疗废物管理人员，进行相关法律的专业技术，安全防护以及紧急处理等知识的培训。三、在本机构内确定一名医疗废物管理工作的负责人，负责检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作。四、及时收集医疗废物并按照类别分置于渗漏，防锐器穿透的专用包装物或者紧闭的容器内，并按规定进行登记，登记资料至少保存3年。五、不转让、不买卖、不丢弃、不在非贮存地点倾倒（堆放）医疗废物，不将医疗废物混入其他废物和生活垃圾，不流失、不泄漏、不扩散、不露天存放医疗废物，暂贮存医疗废物的进行不超过2天。六、不具备几种处置条件时，按以下要求处理医疗废物，并做好各项登记。（1）使用后的一次性医疗器具和容易致人操作的医疗废物，消毒并作毁形处理。（2）能焚烧的及时焚烧。（3）不能焚烧的消毒后集体填埋。七、对不按规定要求处理医疗废物的，按医疗废弃处理条例规定追究相关人员的责任。处置室工作制度一、凡注射应按处方或医嘱执行，对过敏药物必须按规定做好过敏试验。二、严格执行查对制度，注射要细致准确，对病人要热情、体贴。三、严密注射，注射过程中的情况，对发生反应及意外者要及时进行处理。四、严格执行无菌操作规程，保证消毒液有效浓度，做到一人一筒一针，一用一消毒。五、要保持操作场所的清洁卫生，做到医疗器械存放有条不紊。三查七对制度三查：执行前、执行时、执行后。七对：对序号、对姓名、对剂量、对药品、对浓度、对时间、对用法。传染病报告制度一、为准确及时掌握疫情动态，指导防病治病，保障人民的身体健康，根据中华人民共和国传染病防治法规定结合我国具体情况，特制定本制度。二、本制度规定的报告 的传染病为中华人民共和国传染病防治法第一章第三条规定管理的甲乙丙三类35种 。三、全县各级各类的医务人员，乡村医生均为疫情责任报告人承担辖区范围内的疫情管理及报告工作。四、责任疫情报告人，发现传染病人及疑似的病人，病原携带着应依法传染病中的艾滋病，疑似病人，炭疽，城镇应在6小时内，农村在十二小时内向县卫生防疫部报告。乙类传染病，丙类传染病城镇在十二小时内农村应在二十四小时内，向当地卫生院防疫机构报告。五、各乡（镇）卫生 院防疫机构负责本辖区的疫情管理，以旬月为单位汇总辖区内疫情数据逢六七月报县卫生防疫站，县卫生防疫站逢三向市卫生防疫站报告。医疗器械管理制度一、进购渠道合法，三证齐全，并索取有关复印件。二、做好验收和记录。三、使用后进行毁形和消毒。四、不得重复使用一次性医疗器械。五、做好指定单位回收和记录。六、有完整的台帐，帐物相符。药房工作制度一、配方时应对处方内容、姓名、性别、年龄、药品名称、剂量、服用方法，详细核对后方可调配。二、遇有药品用法用量不妥时，由配方人员与医生联系更改后再行调配。三、配方时应遵守操作规程、称量准确。不得估计取药，配西药时禁止用手触药。四、中药方剂中需先煎后下，冲服等特殊药，必须单包注明。五、处方调配好，应严格核对后方可发药，并在处方签字同时必须注明外用或不可内服等字样。六、发药时应耐心向病人说明服用方法及注意事项。七、药品按规定收藏，用具要保持清洁。八、非本家人员不得随便进入药室。医务人员医德规范一、救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。二、尊重病人的人格和权利，对待病人不分民族、性别、职业、地址、财产状况，都应一视同仁。三、文明礼貌服务、举止端庄、语言文明、态度和蔼，同情关心和体贴病人。四、廉洁奉公，自觉遵纪守法不以医谋私。五、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄漏病人隐私和秘密。六、互学互尊，团结协作，正确处理同行同事的关系。七、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。村卫生室工作职责一、村卫生室所在乡（镇）卫生院的领导下开展工作。接受卫生行政部门及其授权单位的监督管理。二、承担本村（地段）的医疗卫生防疫，妇幼保健工作任务。三、关心体贴病人，诊疗认真负责，不能诊治的病人及时转诊，必要时亲自护送到上级医院。四、处方用药必须安全有效，不得使用过期、失效和伪劣药品，科学合理用药，合理收费，尽可能减轻病人的经济负担。五、发生医疗事故要立即报告所在乡（镇）卫生院，并作好现场的保护工作。六、建立医疗，卫生防疫，妇幼保健工作登记 ，统计册，门诊工作日记、处方、传染病报告卡，妇幼保健登记册，按时统计上报乡（镇）卫生院，各项登记统计要完整、准确及时。七、严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子、着工作衣、器械要定时消毒，消毒液要定期更换，保证有效深度，注射要做到一人一针一管。八、保质量地完成本村（地段）内的预言接种任务及时填报统计报表。九、掌握本村人口，孕产妇、已婚育龄妇女，0-7岁儿童及死亡等基本情况，搞好新法接生工作。十、建立卫生、防病治病宣传栏每两月更换一次。