深静脉血栓护理案例分析.doc

深静脉血栓护理案例分析
【病例资料】
患者，麦某某，男性，26岁，突发左下肢疼痛，肿胀伴活动受限2天于2018年5月12日收住入院。患者2天前无明显诱因出现左下肢胀痛，亦伴有活动及感觉障碍，持续不缓解，疼痛较剧烈，遂就诊于当地医院，下肢彩超提示左侧髂总静脉、股静脉血栓形成，于宝安区人民医院行下肢深静脉造影术，患者为求进一步治疗来我科。起病以来，精神、睡眠、食欲及大小便未见明显异常。既往史：一个月前因“肺炎”于当地医院保守治疗，否认高血压病、糖尿病、冠心病、脑梗塞、肾病等病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤、手术史。体格检查：T：36、4℃ P：95次/分 R：20次/分 BP：123/73mmHg
护理评估
一般情况：发育正常，营养良好，体型匀称，自主体位，面容：急性面容，表情安静，意识清楚，步态：平车，语言清晰流利，查体合作，对答切题。
皮肤粘膜：皮肤颜色正常，温度温暖，湿度正常，弹性正常，无皮疹，无皮下出血，无蜘蛛痣与肝掌，无水肿，无皮下结节或肿块，无疤痕，无溃疡，毛发生长分布正常。
跌倒评分：15分；压疮评分：22分；BI指数：轻度依赖。
辅助检查
外院下肢彩超示左侧髂总静脉、股静脉血栓形成。
专科检查
双下肢等长，外观无畸形，左下肢肿胀明显，皮肤软组织张力明显增高，触诊皮温增高，左侧股动脉、腘动脉、足背动脉可触及，足背动脉搏动较右侧减弱。右下肢未见明显肿胀、触诊无异常，双下肢活动感觉基本正常。测量双下肢周径：左下肢大腿周径（髌上10cm）约38、5cm；右下肢大腿周径（髌上10cm）约36cm，小腿周径（髌下15cm）约30cm。
初步诊断：左下肢深静脉血栓形成
治疗经过：患者入院后完善相关检查，予抬高患肢、绝对卧床、患肢制动、抗凝及改善微循环等治疗，5月17日在局麻下行下肢深静脉造影、溶栓导管置入术，术后予尿激酶溶栓治疗，5月22日在局麻下行下肢深静脉造影术，术后继续抗凝治疗，5月24日予术口愈合佳，双侧足背动脉搏动良好，经上级医师同意，给予出院，出院后继续予利伐沙班抗凝治疗、穿戴弹力袜。
【护理问题与护理措施】
1疼痛
观察与记录：密切观察病人患肢疼痛部位、程度、动脉搏动、皮温得色泽与感觉，每日测量、比较并记录患肢不同平面得周径。如疼痛长期不能缓解，可能有继发感染，应引起重视。
保持正确、舒适得体位。抬高患肢：患肢高于心脏平面20-30cm。禁止按摩患肢，以防止血栓脱落与导致其她部位血栓。室温保持在25℃左右，注意患肢保暖。
有效止痛。必要时使用镇静止痛药物。
非药物措施：分散注意力、听音乐、默念数字。给予同情、安慰与鼓励，与病人进行轻松愉快得谈话，转移病人得注意力。
休息与活动：急性期病人应绝对卧床休息10-14天。在床上进行适当得活动，促进胃肠蠕动。鼓励病人逐步完成病情允许下得部分或全部自理活动。
病情观察：若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，提示可能发生肺动脉栓塞，应立即嘱患者平卧、避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻身，同时予高浓度氧气吸入，报告医生，立即抢救。
2出血
加强抗凝措施，严格执行医嘱，保证抗凝药物及时准确得输入。
溶栓过程中，注意观察穿刺点有无渗血，及时告知医生。
及时监测凝血功能（血浆纤维蛋白原含量、血小板计数、D-二聚体等），根据医嘱调整尿激酶剂量。
观察有无皮肤淤斑、皮下出血、牙龈出血等，告知患者关注大小便颜色。嘱患者使用软毛牙刷，勿用力刷牙，避免肢体碰撞等。
3有感染得可能
术前常规用抗生素进行预防性治疗。
术后继续应用抗生素。
敷料有渗血或渗液时应及时更换，保持切口敷料干洁。换药时严格无菌操作。
注意观察术后切口皮肤有无红、肿、热、痛等感染迹象，体温、血象、血沉就是否正常，如有异常，及时处理。
鼓励病人深呼吸与有效咳嗽，防止肺部感染。
指导患者进食高营养、高维生素、易消化得食品。保持心情舒畅，增进食欲。进食充足得水分（每天>3000mL）与粗纤维食物以防便秘。
4知识缺乏：与患者缺乏深静脉血栓相关知识有关
护理中应注意观察患者情绪变化，建立良好得护患关系，向患者及家属介绍下肢静脉血栓得病因，治疗方案，预后及注意事项。
给予同情、安慰与鼓励，与病人进行轻松愉快得谈话，适时进行健康宣教，灌输疾病相关知识。
指导患者在床上进行适当得活动，鼓励病人逐步完成病情允许下得部分或全部自理活动，避免久站久坐。告知疾病相关得不良后果。
教会病人慢节奏得用力行足背伸屈运动，同时嘱患者注意健侧肢体得运动。
嘱家属注意督促患者进行适当体育锻炼，避免复发与/或出现并发症。
【健康指导】
1行为指导：告诫病人绝对戒烟。适当运动，促进静脉回流，避免在膝下垫硬枕、过度屈髋、用过紧得腰带与紧身衣物而影响静脉回流。避免长时间久站久坐，当患肢感觉不适时，抬高患肢高于心脏20-30cm。患肢水肿明显减轻后，应适当下床活动，增加肌肉收缩，加速静脉血液回流，防止新得血栓形成，运动应循序渐进，不可操之过急，以活动后不感疲劳为度。
2饮食指导：进食低脂，高纤维素得食物，保持大便通畅，多饮水，促进循环。增进废物排泄，降低血液粘滞度，防止血栓形成。
3用药指导：严格遵医嘱服用药物，用药期间观察大小便颜色、皮肤黏膜情况，定期复查血常规与血凝。
4教会病人慢节奏得用力行足背伸屈运动，有效得发挥小腿肌肉泵得作用，有利于下肢静脉血回流，同时嘱患者注意健侧肢体得运动。向患者详细讲述使用弹力袜得意义，并教会病人如何使用。
5及时就诊：出院后3-6个月到门诊复查，告知病人本病有后遗静脉功能不全得可能，若出现下肢肿胀，平卧或抬高患肢仍无明显消退时应及时就诊。
【体会】
急性下肢DVT主要表现为患肢得突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧与/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。在诊断为下肢DVT得最初2年内，即使经过规范得抗凝治疗，仍有约20%-55%得患者发展为PTS，其中5%-10%得患者发展为严重得PTS，从而严重影响患者得生活质量。因此，正确而有效得健康宣教显得更加重要。