肝切除术后加速康复中国专家共识.pptx

ERAS在肝切除术围手术期处理中的应用在肝切除术围手术期处理中的应用(解读解读肝切除术后加速康复肝切除术后加速康复(K(K(K(K NGF)NGF)NGF)NGF)中国专家共识中国专家共识)张继红张继红中山大学中山大学(zhn shn d xu)(zhn shn d xu)(zhn shn d xu)(zhn shn d xu)附属第一医院东院肝附属第一医院东院肝胆外科胆外科第一页，共四十九页。ERAS概念概念(ginin)(ginin)加速康复外科加速康复外科(enhanced recovery after surgery(enhanced recovery after surgery，ERAS)ERAS)ERAS)ERAS)是基于循证医学依据的一系列围术期优化处是基于循证医学依据的一系列围术期优化处理措施理措施，以达到快速康复为目的以达到快速康复为目的 中华医学会外科学分会外科手术学学组、中国医疗保中华医学会外科学分会外科手术学学组、中国医疗保健国际交流促进会、加速康复外科学分会肝脏外科学健国际交流促进会、加速康复外科学分会肝脏外科学组依据循证医学观点共同制定了组依据循证医学观点共同制定了肝切除术后加速康肝切除术后加速康肝切除术后加速康肝切除术后加速康复中国专家共识复中国专家共识复中国专家共识复中国专家共识 肝胆外科医生掌握肝胆外科医生掌握肝胆外科医生掌握肝胆外科医生掌握(zhngw)(zhngw)(zhngw)(zhngw)肝切除术肝切除术肝切除术肝切除术ERASERASERASERAS是关键，其他肝是关键，其他肝胆手术胆手术ERASERASERASERAS大同小异大同小异第二页，共四十九页。ERAS基本原理及目的基本原理及目的(md)(md)基本原理：基本原理：控制围手术期病理生理学反应、减少手术创控制围手术期病理生理学反应、减少手术创伤和术后应激、实现外科伤和术后应激、实现外科(wik)(wik)(wik)(wik)术后充分止痛、术后充分止痛、早期活动及促进器官功能恢复早期活动及促进器官功能恢复基本目的：基本目的：减少术后并发症、促进康复、缩短住院时间、减少术后并发症、促进康复、缩短住院时间、节省医疗费用节省医疗费用第三页，共四十九页。共识共识(n sh)(n sh)(n sh)(n sh)依据依据基于国内外已有的基于国内外已有的ERASERASERASERAS在肝切除领域的临床应用研究和专家在肝切除领域的临床应用研究和专家在肝切除领域的临床应用研究和专家在肝切除领域的临床应用研究和专家经验经验经验经验(jngyn)(jngyn)(jngyn)(jngyn)制订制订制订制订本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照卫卫卫卫生系统中证据分级的评估、制订与评价（生系统中证据分级的评估、制订与评价（生系统中证据分级的评估、制订与评价（生系统中证据分级的评估、制订与评价（the grading the grading the grading the grading recommendations assessment,development and recommendations assessment,development and recommendations assessment,development and recommendations assessment,development and evaluation,GRADEevaluation,GRADEevaluation,GRADEevaluation,GRADE）系统进行分级系统进行分级证据等级分高证据等级分高证据等级分高证据等级分高、中、低、极低、中、低、极低、中、低、极低、中、低、极低4 4 4 4级级推荐等级分强烈推荐和一般性推荐两级推荐等级分强烈推荐和一般性推荐两级第四页，共四十九页。一、术前项目一、术前项目(xingm)(xingm)(xingm)(xingm)术前肝功能评估术前肝功能评估 手术规划手术规划手术规划手术规划(guhu)(guhu)(guhu)(guhu)术前宣教术前宣教 术前营养支持术前营养支持术前营养支持术前营养支持 术前肠道准备术前肠道准备术前肠道准备术前肠道准备 术前禁食禁饮术前禁食禁饮 术前使用抗焦虑药术前使用抗焦虑药术前使用抗焦虑药术前使用抗焦虑药 预防性使用抗生素预防性使用抗生素预防性使用抗生素预防性使用抗生素第五页，共四十九页。1.术术前肝前肝脏脏(gnzng)(gnzng)功能功能评评估估 意义意义意义意义(yy)(yy)(yy)(yy)：选择合理的治疗方法选择合理的治疗方法 把握合适的肝切除范围把握合适的肝切除范围把握合适的肝切除范围把握合适的肝切除范围 降低术后肝衰竭发生率降低术后肝衰竭发生率降低术后肝衰竭发生率降低术后肝衰竭发生率 评估内容：评估内容：评估内容：评估内容：肝实质病变范围肝实质病变范围 肝功能肝功能Child-pughChild-pugh分级分级分级分级 吲哚氰绿吲哚氰绿吲哚氰绿吲哚氰绿15min15min15min15min滞留率（滞留率（ICGR15ICGR15ICGR15ICGR15）必需功能性肝体积必需功能性肝体积必需功能性肝体积必需功能性肝体积 推荐推荐推荐推荐1 1：患者术前应接受肝脏储备功能精确评估（证：患者术前应接受肝脏储备功能精确评估（证据等级：中。推荐等级：强烈推荐）据等级：中。推荐等级：强烈推荐）第六页，共四十九页。2.手手术术(shush)(shush)规规划划内容：依据病灶局部情况、与主要血管比邻关内容：依据病灶局部情况、与主要血管比邻关系、门静脉灌注区体积分析、肝静脉引流区定系、门静脉灌注区体积分析、肝静脉引流区定量评估，采用三维可视化技术确定肝脏可切除量评估，采用三维可视化技术确定肝脏可切除范围、手术方式、手术入路及最佳实质分割层范围、手术方式、手术入路及最佳实质分割层面面意义：预见并设计重要脉管结构的切除与重建，意义：预见并设计重要脉管结构的切除与重建，系统性评价手术风险并制定系统性评价手术风险并制定(zhdng)(zhdng)(zhdng)(zhdng)风险控制对策，风险控制对策，达到合理决策、可控干预、可预测效果，加速达到合理决策、可控干预、可预测效果，加速术后康复的目的术后康复的目的推荐推荐推荐推荐2 2 2 2：术前采用三维可视化技术进行手术规划：术前采用三维可视化技术进行手术规划（证据等级：低。推荐等级：一般推荐）（证据等级：低。推荐等级：一般推荐）第七页，共四十九页。3.术前宣传教育术前宣传教育 意义：意义：意义：意义：解除患者及家属思想顾虑，增强依从性，减轻解除患者及家属思想顾虑，增强依从性，减轻解除患者及家属思想顾虑，增强依从性，减轻解除患者及家属思想顾虑，增强依从性，减轻(jinqng)(jinqng)(jinqng)(jinqng)围手围手围手围手术期应激，加速康复术期应激，加速康复术期应激，加速康复术期应激，加速康复 方式：方式：面对面交流面对面交流 书面书面书面书面(展板、宣传册展板、宣传册、多媒体方式多媒体方式等）等）等）等）第八页，共四十九页。3.术前宣传教育术前宣传教育术前宣教内容：术前宣教内容：术前宣教内容：术前宣教内容：（1 1 1 1）手术方案）手术方案）手术方案）手术方案 （2 2 2 2）麻醉选择）麻醉选择 （3 3）疼痛控制）疼痛控制 （4 4 4 4）呼吸功能锻炼）呼吸功能锻炼）呼吸功能锻炼）呼吸功能锻炼(dunlin)(dunlin)(dunlin)(dunlin)（5 5）术后）术后早期进食、术后早期活动早期进食、术后早期活动推荐推荐推荐推荐3 3：肝切除术前，患者应接受常规的专科咨询和教育：肝切除术前，患者应接受常规的专科咨询和教育 (证据等级证据等级证据等级证据等级：中；：中；：中；：中；推荐等级推荐等级推荐等级推荐等级：强烈推荐强烈推荐强烈推荐强烈推荐)第九页，共四十九页。4.术前营养术前营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)支持支持内容内容(nirng)(nirng)(nirng)(nirng)营养筛查：营养筛查：NRS2002NRS2002 有营养风险者进一步应用特异性营养状况有营养风险者进一步应用特异性营养状况评估工具评估工具评估：评估：NRS2002=3 NRS2002=3分提示存在营养风险，术前应分提示存在营养风险，术前应进行营养支持进行营养支持 NRS20023 NRS20023h3h3h3h或超过所用抗菌药物半衰期的或超过所用抗菌药物半衰期的2 2倍倍,或成年或成年患者术中出血量患者术中出血量1500mL,1500mL,1500mL,1500mL,术中应追加单次剂量术中应追加单次剂量抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物第十八页，共四十九页。8.预防性抗菌药物预防性抗菌药物(yow)(yow)(yow)(yow)使用使用根据国家根据国家(guji)(guji)(guji)(guji)卫生和计划生育委员会指南选卫生和计划生育委员会指南选择择,但预防性使用有别于治疗性使用但预防性使用有别于治疗性使用总体来说总体来说,预防性使用的抗菌药物应覆盖所有预防性使用的抗菌药物应覆盖所有可能的病原菌可能的病原菌推荐推荐8 8：肝切除肝切除术前术前应应预防性应用广谱抗菌药预防性应用广谱抗菌药物物(证据证据等级：中；等级：中；推荐等级推荐等级：强烈推荐强烈推荐)第十九页，共四十九页。二、术中项目(xingm)第二十页，共四十九页。1.麻醉麻醉(mzu)(mzu)(mzu)(mzu)选择选择 选择依据：手术类型、患者情况及肝功能状况等权衡选择依据：手术类型、患者情况及肝功能状况等权衡选择依据：手术类型、患者情况及肝功能状况等权衡选择依据：手术类型、患者情况及肝功能状况等权衡 麻醉类型：肝切除全麻麻醉类型：肝切除全麻(qun m)(qun m)(qun m)(qun m)、硬膜外麻醉、全麻、硬膜外麻醉、全麻(qun m)(qun m)(qun m)(qun m)复合硬膜外麻醉，腹腔镜肝切除可选用气管内插管全麻复合硬膜外麻醉，腹腔镜肝切除可选用气管内插管全麻(qun m)(qun m)(qun m)(qun m)、全麻、全麻(qun m)(qun m)(qun m)(qun m)复合硬膜外麻醉复合硬膜外麻醉 如无凝血功能障碍，中胸段硬膜外麻醉有利于保护肺功如无凝血功能障碍，中胸段硬膜外麻醉有利于保护肺功能、减轻心血管负荷、减少术后肠麻痹和应激反应、缩能、减轻心血管负荷、减少术后肠麻痹和应激反应、缩短住院时间，是开腹肝切除较为理想的麻醉选择短住院时间，是开腹肝切除较为理想的麻醉选择 推荐推荐推荐推荐9 9 9 9：根据患者情况酌情应用中胸段硬膜外麻醉镇：根据患者情况酌情应用中胸段硬膜外麻醉镇痛痛（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）第二十一页，共四十九页。2.手术手术(shush)(shush)(shush)(shush)方式方式 手术入路：开腹、腹腔镜、机器人辅助手术入路：开腹、腹腔镜、机器人辅助(fzh)(fzh)(fzh)(fzh)腹腔镜肝切除，腹腔镜肝切除，良好暴露手术视野良好暴露手术视野 手术方式：解剖性肝切除、非解剖性肝切除手术方式：解剖性肝切除、非解剖性肝切除手术方式：解剖性肝切除、非解剖性肝切除手术方式：解剖性肝切除、非解剖性肝切除 探查病变数目和范围、判断肝内病灶与重要脉管的关系、标探查病变数目和范围、判断肝内病灶与重要脉管的关系、标探查病变数目和范围、判断肝内病灶与重要脉管的关系、标探查病变数目和范围、判断肝内病灶与重要脉管的关系、标记重要血管走行：术中超声记重要血管走行：术中超声记重要血管走行：术中超声记重要血管走行：术中超声 标记肝脏区段边界：亚甲蓝染色、肝脏区段血流阻断标记肝脏区段边界：亚甲蓝染色、肝脏区段血流阻断 经验丰富的肝胆外科医师可进行腹腔镜肝切除，特别是肝左叶经验丰富的肝胆外科医师可进行腹腔镜肝切除，特别是肝左叶经验丰富的肝胆外科医师可进行腹腔镜肝切除，特别是肝左叶经验丰富的肝胆外科医师可进行腹腔镜肝切除，特别是肝左叶肝切除和肝脏前段病灶切除肝切除和肝脏前段病灶切除肝切除和肝脏前段病灶切除肝切除和肝脏前段病灶切除推荐推荐推荐推荐10101010：经验丰富的肝胆外科医师可进行腹腔镜肝切除：经验丰富的肝胆外科医师可进行腹腔镜肝切除（证（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）据等级：中；推荐等级：强烈推荐）第二十二页，共四十九页。3.肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)(gnzng)(gnzng)血流控制血流控制目的：减少出血量、保护器官功能、安全切除病灶目的：减少出血量、保护器官功能、安全切除病灶 倡导方式：个体化肝脏倡导方式：个体化肝脏倡导方式：个体化肝脏倡导方式：个体化肝脏(gnzng)(gnzng)(gnzng)(gnzng)血流控制技术血流控制技术血流控制技术血流控制技术 对于肝实质损害较重、预留剩余肝脏功能体积处于对于肝实质损害较重、预留剩余肝脏功能体积处于边缘状态的患者，应不阻断或选择性半肝血流阻断边缘状态的患者，应不阻断或选择性半肝血流阻断 对于肝实质正常且预留剩余肝脏功能体积正常的患者对于肝实质正常且预留剩余肝脏功能体积正常的患者，可选用，可选用PringlePringlePringlePringle法并采用间歇性阻断（法并采用间歇性阻断（法并采用间歇性阻断（法并采用间歇性阻断（15151515、5min5min）术中控制中心静脉压：保证术中控制中心静脉压：保证CVP5cmH2OCVP5cmH2OCVP5cmH2OCVP5cmH2O推荐推荐1111：倡导个体化肝血流阻断技术：倡导个体化肝血流阻断技术（证据等级：低；（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）推荐等级：强烈推荐）第二十三页，共四十九页。4.肝实质肝实质(shzh)(shzh)(shzh)(shzh)离断离断方法选择依据：肝脏血流区带化分布特征方法选择依据：肝脏血流区带化分布特征 在中央区域或靠近脉管区选用在中央区域或靠近脉管区选用(xunyng)(xunyng)(xunyng)(xunyng)超声吸引刀、超声超声吸引刀、超声刀进行精细解剖，可保护脉管结构的完整性、避免肝断刀进行精细解剖，可保护脉管结构的完整性、避免肝断面对拢缝合面对拢缝合 在无重要脉管结构的肝周边区域用钳夹法结合电凝在无重要脉管结构的肝周边区域用钳夹法结合电凝 肝实质离断技术优化选择可降低术中出血量到最低，减少肝实质离断技术优化选择可降低术中出血量到最低，减少肝实质离断技术优化选择可降低术中出血量到最低，减少肝实质离断技术优化选择可降低术中出血量到最低，减少术后肝断面出血、胆漏发生率，保护剩余肝功能、降低肝术后肝断面出血、胆漏发生率，保护剩余肝功能、降低肝术后肝断面出血、胆漏发生率，保护剩余肝功能、降低肝术后肝断面出血、胆漏发生率，保护剩余肝功能、降低肝衰竭发生率，加速患者术后早期康复衰竭发生率，加速患者术后早期康复衰竭发生率，加速患者术后早期康复衰竭发生率，加速患者术后早期康复推荐推荐1212：倡导精细肝实质离断技术，不提倡肝断面常规对龙：倡导精细肝实质离断技术，不提倡肝断面常规对龙：倡导精细肝实质离断技术，不提倡肝断面常规对龙：倡导精细肝实质离断技术，不提倡肝断面常规对龙缝合缝合缝合缝合（证据等级：低；推荐等级：一般推荐）（证据等级：低；推荐等级：一般推荐）第二十四页，共四十九页。5.鼻胃管放置鼻胃管放置(fngzh)(fngzh)(fngzh)(fngzh)鼻胃管放置的利弊：鼻胃管放置可引起病人术后不鼻胃管放置的利弊：鼻胃管放置可引起病人术后不鼻胃管放置的利弊：鼻胃管放置可引起病人术后不鼻胃管放置的利弊：鼻胃管放置可引起病人术后不适和应激，导致或加重肺部感染、肺不张，影响术适和应激，导致或加重肺部感染、肺不张，影响术适和应激，导致或加重肺部感染、肺不张，影响术适和应激，导致或加重肺部感染、肺不张，影响术后早期进食后早期进食后早期进食后早期进食(jnsh)(jnsh)(jnsh)(jnsh)，延缓肝切除患者术后康复，延缓肝切除患者术后康复，延缓肝切除患者术后康复，延缓肝切除患者术后康复 肝切除术中放置鼻胃管时，应在手术结束后拔出，肝切除术中放置鼻胃管时，应在手术结束后拔出，不推荐术后常规使用鼻胃管减压不推荐术后常规使用鼻胃管减压 推荐推荐13131313：鼻胃管放置会增加肝切除术后肺部并发症的：鼻胃管放置会增加肝切除术后肺部并发症的：鼻胃管放置会增加肝切除术后肺部并发症的：鼻胃管放置会增加肝切除术后肺部并发症的风险，不适合常规放置风险，不适合常规放置风险，不适合常规放置风险，不适合常规放置（证据等级：高；推荐等级：（证据等级：高；推荐等级：（证据等级：高；推荐等级：（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）强烈推荐）强烈推荐）强烈推荐）第二十五页，共四十九页。6.预防预防(yfng)(yfng)(yfng)(yfng)术中术中低体温低体温 低体温原因：麻醉药抑制体温调节功能、术中热量丢失低体温原因：麻醉药抑制体温调节功能、术中热量丢失低体温原因：麻醉药抑制体温调节功能、术中热量丢失低体温原因：麻醉药抑制体温调节功能、术中热量丢失术中低体温危害：术中低体温危害：术中低体温会影响药理及药代动力学术中低体温会影响药理及药代动力学,影影响麻醉复苏响麻醉复苏，导致凝血功能异常、心血管事件增加、术后，导致凝血功能异常、心血管事件增加、术后感染增加等感染增加等 保温方式：预热保温床垫、充气式保温毯覆盖肺手术区域、保温方式：预热保温床垫、充气式保温毯覆盖肺手术区域、腹腔冲洗液加温、输液加温器加温输入液体腹腔冲洗液加温、输液加温器加温输入液体 肝切除术中采用综合保温措施，可以减少肝切除术中采用综合保温措施，可以减少肝切除术中采用综合保温措施，可以减少肝切除术中采用综合保温措施，可以减少(jinsho)(jinsho)(jinsho)(jinsho)术后并发症术后并发症术后并发症术后并发症（切口感染、心脏并发症、出血和输血等发生率切口感染、心脏并发症、出血和输血等发生率），加速），加速患者康复患者康复推荐推荐1414：肝切除术中应维持正常体温肝切除术中应维持正常体温(证据等级证据等级：中；：中；推推推推荐等级荐等级荐等级荐等级：强烈推荐强烈推荐强烈推荐强烈推荐)第二十六页，共四十九页。7.腹腔腹腔(fqing)(fqing)(fqing)(fqing)引流管引流管放置放置 目的：引流腹腔目的：引流腹腔(fqing)(fqing)(fqing)(fqing)积液减轻腹腔积液减轻腹腔(fqing)(fqing)(fqing)(fqing)内压力、内压力、观察腹腔观察腹腔(fqing)(fqing)(fqing)(fqing)术后内出血及早期发现胆漏术后内出血及早期发现胆漏 在肝脏手术中在肝脏手术中在肝脏手术中在肝脏手术中,放置术中引流管并不能降低术后并发放置术中引流管并不能降低术后并发放置术中引流管并不能降低术后并发放置术中引流管并不能降低术后并发症发生率，症发生率，症发生率，症发生率，不过不过不过不过类似研究多存在选择性偏倚类似研究多存在选择性偏倚 不放置引流管可加速患者康复，且随着肝切除技术不放置引流管可加速患者康复，且随着肝切除技术的改进，术后并发症发生率也明显下降，腹腔引流的改进，术后并发症发生率也明显下降，腹腔引流管不是必须的管不是必须的推荐推荐1515：肝肝肝肝切除切除术术中不提倡常规中不提倡常规中不提倡常规中不提倡常规放置放置放置放置腹腔腹腔引流管引流管引流管引流管（证证据等级据等级：低；：低；：低；：低；推荐等级推荐等级：一般：一般：一般：一般推荐推荐)第二十七页，共四十九页。三、术后项目三、术后项目(xingm)(xingm)(xingm)(xingm)第二十八页，共四十九页。1.预防性及多模式预防性及多模式(msh)(msh)(msh)(msh)镇痛镇痛肝切除术后疼痛影响因素肝切除术后疼痛影响因素(yn s)(yn s)(yn s)(yn s)复杂，采用传统复杂，采用传统疼痛管理模式，约半数患者术后经历中重度疼疼痛管理模式，约半数患者术后经历中重度疼痛，严重影响术后快速康复痛，严重影响术后快速康复 术后镇痛应采用预防性及多模式镇痛术后镇痛应采用预防性及多模式镇痛预防镇痛预防镇痛：即在疼痛出现前采取镇痛措施以减即在疼痛出现前采取镇痛措施以减缓术后疼痛的发生缓术后疼痛的发生，通过对患者，通过对患者，通过对患者，通过对患者术前术前术前术前、术中和术术中和术后后全过程的疼痛管理，达到预防中枢和外周敏全过程的疼痛管理，达到预防中枢和外周敏化的效果，从而降低术后疼痛强度、减少阿片化的效果，从而降低术后疼痛强度、减少阿片类药用量类药用量第二十九页，共四十九页。1.预防性及多模式预防性及多模式(msh)(msh)(msh)(msh)镇痛镇痛 阿片类药物阿片类药物用于术后镇痛可抑制术后肠蠕动，并可引起用于术后镇痛可抑制术后肠蠕动，并可引起呼吸抑制、恶心、呕吐等呼吸抑制、恶心、呕吐等诸多不良反应，影响术后患者康诸多不良反应，影响术后患者康复，复，应尽量减少使用应尽量减少使用 多模式镇痛是联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛多模式镇痛是联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛多模式镇痛是联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛多模式镇痛是联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛作用协同或相加，同时每种药物剂量减少，不良反应相应减少，作用协同或相加，同时每种药物剂量减少，不良反应相应减少，作用协同或相加，同时每种药物剂量减少，不良反应相应减少，作用协同或相加，同时每种药物剂量减少，不良反应相应减少，从而达到最大的镇痛效应从而达到最大的镇痛效应从而达到最大的镇痛效应从而达到最大的镇痛效应/不良反应比。方法包括腹直肌后不良反应比。方法包括腹直肌后鞘鞘/腹横筋膜平面阻滞、患者自控腹横筋膜平面阻滞、患者自控(z kn)(z kn)(z kn)(z kn)镇痛泵、切口局部镇痛泵、切口局部浸润等浸润等第三十页，共四十九页。1.预防性及多模式预防性及多模式(msh)(msh)(msh)(msh)镇痛镇痛 非甾体类抗炎药物非甾体类抗炎药物非甾体类抗炎药物非甾体类抗炎药物(NSAIDs)(NSAIDs)(NSAIDs)(NSAIDs)被美国及欧洲多个国家的指南被美国及欧洲多个国家的指南被美国及欧洲多个国家的指南被美国及欧洲多个国家的指南推荐为基础用药推荐为基础用药推荐为基础用药推荐为基础用药，建议若无禁忌证建议若无禁忌证，首选首选首选首选NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs，其针剂其针剂可与弱阿片类药物联合应用可与弱阿片类药物联合应用，片剂作为口服续贯镇痛片剂作为口服续贯镇痛(zhn(zhn(zhn(zhn tn)tn)tn)tn)药物药物 在在在在NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs针剂的选择上针剂的选择上针剂的选择上针剂的选择上，因非选择性因非选择性NSAIDsNSAIDs可能增加出血可能增加出血风险和应激性溃疡发生率风险和应激性溃疡发生率，不推荐用于肝切除术后镇痛，不推荐用于肝切除术后镇痛 肝叶切除术患者推荐使用选择性环氧化酶肝叶切除术患者推荐使用选择性环氧化酶肝叶切除术患者推荐使用选择性环氧化酶肝叶切除术患者推荐使用选择性环氧化酶-2 2(cyclooxygenase-2,COX-2)(cyclooxygenase-2,COX-2)(cyclooxygenase-2,COX-2)(cyclooxygenase-2,COX-2)抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂，以降低出血风险以降低出血风险，术，术，术，术前预防性镇痛效果肯定，可减少术后疼痛前预防性镇痛效果肯定，可减少术后疼痛前预防性镇痛效果肯定，可减少术后疼痛前预防性镇痛效果肯定，可减少术后疼痛第三十一页，共四十九页。1.预防性及多模式预防性及多模式(msh)(msh)(msh)(msh)镇痛镇痛硬膜外镇痛对肝切除术存在争议硬膜外镇痛对肝切除术存在争议 区域阻滞镇痛效果明显，有利于术后早期活动和区域阻滞镇痛效果明显，有利于术后早期活动和康复，适合肝切除术后镇痛康复，适合肝切除术后镇痛 推荐推荐推荐推荐16161616：肝切除围手术期采取采用预防性及多模式：肝切除围手术期采取采用预防性及多模式：肝切除围手术期采取采用预防性及多模式：肝切除围手术期采取采用预防性及多模式(msh)(msh)(msh)(msh)镇痛镇痛镇痛镇痛（证据等级证据等级证据等级证据等级：中；：中；：中；：中；推荐等级推荐等级：强烈：强烈：强烈：强烈推荐推荐推荐推荐)第三十二页，共四十九页。2.围手术围手术(shush)(shush)(shush)(shush)期期抗血栓抗血栓治疗治疗肝切除患者伛合并慢性肝病和梗阻性黄疸等，术前长肝切除患者伛合并慢性肝病和梗阻性黄疸等，术前长存在凝血机制障碍存在凝血机制障碍 麻醉时间长、手术创伤大、术中出血量多、大量输液等，容麻醉时间长、手术创伤大、术中出血量多、大量输液等，容麻醉时间长、手术创伤大、术中出血量多、大量输液等，容麻醉时间长、手术创伤大、术中出血量多、大量输液等，容易发生术中及术后凝血机制异常易发生术中及术后凝血机制异常易发生术中及术后凝血机制异常易发生术中及术后凝血机制异常 大范围肝切除、肝脏血流阻断导致血流动力学紊乱大范围肝切除、肝脏血流阻断导致血流动力学紊乱 深静脉血栓形成和肺动脉栓塞风险深静脉血栓形成和肺动脉栓塞风险增加，增加，预防性抗凝是预防性抗凝是降低这一严重降低这一严重(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)并发症的有效手段并发症的有效手段第三十三页，共四十九页。2.围手术围手术(shush)(shush)(shush)(shush)期期抗血栓抗血栓治疗治疗 围手术期抗血栓治疗围手术期抗血栓治疗围手术期抗血栓治疗围手术期抗血栓治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)措施包括基础预防、机械措施包括基础预防、机械措施包括基础预防、机械措施包括基础预防、机械预防和药物预防预防和药物预防预防和药物预防预防和药物预防基础预防即早期活动基础预防即早期活动 机械预防即间歇性空气加压（机械预防即间歇性空气加压（IPCIPC）药物药物预防包括普通肝素、低分子肝素、阿药物药物预防包括普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等司匹林等第三十四页，共四十九页。2.围手术围手术(shush)(shush)(shush)(shush)期期抗血栓抗血栓治疗治疗 肝切除术后使用药物预防性抗血栓治疗的主要障碍是肝切除术后使用药物预防性抗血栓治疗的主要障碍是肝切除术后使用药物预防性抗血栓治疗的主要障碍是肝切除术后使用药物预防性抗血栓治疗的主要障碍是对术后出血的顾虑，但回顾性研究对术后出血的顾虑，但回顾性研究对术后出血的顾虑，但回顾性研究对术后出血的顾虑，但回顾性研究(ynji)(ynji)(ynji)(ynji)显示预防性抗显示预防性抗显示预防性抗显示预防性抗血栓治疗并未增加术后出血率血栓治疗并未增加术后出血率血栓治疗并未增加术后出血率血栓治疗并未增加术后出血率 肝切除是否使用药物预防性抗血栓治疗目前尚有争肝切除是否使用药物预防性抗血栓治疗目前尚有争肝切除是否使用药物预防性抗血栓治疗目前尚有争肝切除是否使用药物预防性抗血栓治疗目前尚有争议议议议 推荐推荐推荐推荐17171717：结合现阶段国内临床实践，不推荐肝切除：结合现阶段国内临床实践，不推荐肝切除：结合现阶段国内临床实践，不推荐肝切除：结合现阶段国内临床实践，不推荐肝切除术围手术期常规使用药物预防性抗血栓治疗术围手术期常规使用药物预防性抗血栓治疗术围手术期常规使用药物预防性抗血栓治疗术围手术期常规使用药物预防性抗血栓治疗 (证据等证据等证据等证据等级级级级：低；：低；推荐等级推荐等级推荐等级推荐等级：一般：一般推荐推荐推荐推荐 。第三十五页，共四十九页。3.预防预防(yfng)(yfng)(yfng)(yfng)术后术后恶心呕吐恶心呕吐术后恶心术后恶心(xn)(xn)(xn)(xn)呕吐呕吐（PONVPONV）为常见麻醉不良反应为常见麻醉不良反应为常见麻醉不良反应为常见麻醉不良反应，影响，影响术后早期进食，延迟出院，预防术后早期进食，延迟出院，预防PONVPONV是是ERASERASERASERAS的重要组成的重要组成的重要组成的重要组成部分部分部分部分 PONVPONVPONVPONV的危险因素：的危险因素：具备女性、不吸烟、具备女性、不吸烟、PONVPONVPONVPONV或或晕晕晕晕动症病动症病史、术后阿片类药物使用、吸入把嘴要使用、史、术后阿片类药物使用、吸入把嘴要使用、500.5mL/(kgh)0.5mL/(kgh)血乳酸血乳酸血乳酸血乳酸2mmol/L,2mmol/L,中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度(ScvO2)65%,(ScvO2)65%,(ScvO2)65%,(ScvO2)65%,每每每每搏出量变异度搏出量变异度搏出量变异度搏出量变异度13%13%13%13%推荐推荐19191919：根据容量检测指标进行围手术期目标导向液体治根据容量检测指标进行围手术期目标导向液体治疗疗(证据等级证据等级：中；推荐：中；推荐：中；推荐：中；推荐等级等级等级等级：强烈推荐强烈推荐强烈推荐强烈推荐)第三十八页，共四十九页。5.过度过度(gud)(gud)(gud)(gud)炎症反应和应激反应调控炎症反应和应激反应调控 肝切除多种损伤因素（创伤、输血、麻醉、疼痛、感染、肝切除多种损伤因素（创伤、输血、麻醉、疼痛、感染、肝切除多种损伤因素（创伤、输血、麻醉、疼痛、感染、肝切除多种损伤因素（创伤、输血、麻醉、疼痛、感染、焦虑）引起促炎因子过度释放，导致局部和全身炎症反应，焦虑）引起促炎因子过度释放，导致局部和全身炎症反应，焦虑）引起促炎因子过度释放，导致局部和全身炎症反应，焦虑）引起促炎因子过度释放，导致局部和全身炎症反应，是引起各种并发症的重要原因，严重时可能是引起各种并发症的重要原因，严重时可能是引起各种并发症的重要原因，严重时可能是引起各种并发症的重要原因，严重时可能(knng)(knng)(knng)(knng)危及生命危及生命危及生命危及生命 合理的围手术期评估、监测和处理，应用一系列涵盖手术合理的围手术期评估、监测和处理，应用一系列涵盖手术合理的围手术期评估、监测和处理，应用一系列涵盖手术合理的围手术期评估、监测和处理，应用一系列涵盖手术全过程的优化措施，可能降低肝切除术造成的创伤效应全过程的优化措施，可能降低肝切除术造成的创伤效应全过程的优化措施，可能降低肝切除术造成的创伤效应全过程的优化措施，可能降低肝切除术造成的创伤效应（局部、全身和心理），控制过度炎症反应及其不良后果，（局部、全身和心理），控制过度炎症反应及其不良后果，（局部、全身和心理），控制过度炎症反应及其不良后果，（局部、全身和心理），控制过度炎症反应及其不良后果，保护重要器官功能，加速患者术后康复保护重要器官功能，加速患者术后康复保护重要器官功能，加速患者术后康复保护重要器官功能，加速患者术后康复第三十九页，共四十九页。5.过度炎症反应过度炎症反应(fnyng)(fnyng)(fnyng)(fnyng)和应激反应和应激反应(fnyng)(fnyng)(fnyng)(fnyng)调调控控 H2H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可有效预防应激性受体拮抗剂和质子泵抑制剂可有效预防应激性粘膜病变，减少术后消化道出血及出血所致的风粘膜病变，减少术后消化道出血及出血所致的风险险 糖皮质激素有助于减轻手术应激和疲劳从而糖皮质激素有助于减轻手术应激和疲劳从而糖皮质激素有助于减轻手术应激和疲劳从而糖皮质激素有助于减轻手术应激和疲劳从而(cng r)(cng r)(cng r)(cng r)促促促促进恢复；然而，也会增加切口愈合不良、应激性溃进恢复；然而，也会增加切口愈合不良、应激性溃进恢复；然而，也会增加切口愈合不良、应激性溃进恢复；然而，也会增加切口愈合不良、应激性溃疡、高血糖、感染等风险疡、高血糖、感染等风险疡、高血糖、感染等风险疡、高血糖、感染等风险第四十页，共四十九页。5.过度过度(gud)(gud)(gud)(gud)炎症反应和应激反应调控炎症反应和应激反应调控 乌司他丁可广谱水解酶抑制剂乌司他丁可广谱水解酶抑制剂乌司他丁可广谱水解酶抑制剂乌司他丁可广谱水解酶抑制剂,能抑制多种炎症介质能抑制多种炎症介质能抑制多种炎症介质能抑制多种炎症介质的释放的释放的释放的释放,如如如如TNFTNFTNFTNF、IL-1IL-1IL-1IL-1、IL-6IL-6IL-6IL-6等等等等,达到减轻炎症反应达到减轻炎症反应的效果，同时能够增加肝细胞溶酶体膜稳定性的效果，同时能够增加肝细胞溶酶体膜稳定性,防防止肝脏脂质过氧化，减轻肝脏缺血再灌注损伤止肝脏脂质过氧化，减轻肝脏缺血再灌注损伤推荐推荐推荐推荐(tujin)(tujin)(tujin)(tujin)2020：对于有肝硬化等基础病变、手术创伤对于有肝硬化等基础病变、手术创伤大的患者，肝切除术后合理使用激素类药物、各大的患者，肝切除术后合理使用激素类药物、各种抗炎药、种抗炎药、H2H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂等调控受体拮抗剂或质子泵抑制剂等调控过渡炎症反应和应激反应过渡炎症反应和应激反应(证据等级证据等级：中；推荐：中；推荐：中；推荐：中；推荐等等级级：强烈推荐强烈推荐强烈推荐强烈推荐)第四十一页，共四十九页。6.术后腹腔术后腹腔(fqing)(fqing)(fqing)(fqing)积液防治积液防治 肝细胞癌患者常伴有不同程度的肝硬化及门静脉高压肝细胞癌患者常伴有不同程度的肝硬化及门静脉高压肝细胞癌患者常伴有不同程度的肝硬化及门静脉高压肝细胞癌患者常伴有不同程度的肝硬化及门静脉高压(goy)(goy)(goy)(goy)症症症症 肝切除术后大量腹腔积液不仅引起血浆蛋白丢失、电肝切除术后大量腹腔积液不仅引起血浆蛋白丢失、电肝切除术后大量腹腔积液不仅引起血浆蛋白丢失、电肝切除术后大量腹腔积液不仅引起血浆蛋白丢失、电解质紊乱、肝再生受抑制、引发自发性腹膜炎和肝肾解质紊乱、肝再生受抑制、引发自发性腹膜炎和肝肾解质紊乱、肝再生受抑制、引发自发性腹膜炎和肝肾解质紊乱、肝再生受抑制、引发自发性腹膜炎和肝肾综合征风险综合征风险综合征风险综合征风险应采取多种方式预防和治疗腹腔积液，包括控应采取多种方式预防和治疗腹腔积液，包括控制性补液、补充白蛋白提高血浆胶体渗透压、制性补液、补充白蛋白提高血浆胶体渗透压、利尿、特利加压素利尿、特利加压素 推荐推荐21212121：对于有肝硬化门静脉高压症等基础病变对于有肝硬化门静脉高压症等基础病变的患者，肝切除术后合理使用多种方式预防和治的患者，肝切除术后合理使用多种方式预防和治疗腹腔积液疗腹腔积液(证据等级证据等级证据等级证据等级：中；推荐：中；推荐等级等级：强烈推荐强烈推荐)第四十二页，共四十九页。7.早期拔出尿管和腹腔早期拔出尿管和腹腔(fqing)(fqing)(fqing)(fqing)引流管引流管 有研究结果显示有研究结果显示:长期留置胃管患者发热、肺不张、长期留置胃管患者发热、肺不张、长期留置胃管患者发热、肺不张、长期留置胃管患者发热、肺不张、肺炎、胃食管反流等并发症发生率较高肺炎、胃食管反流等并发症发生率较高肺炎、胃食管反流等并发症发生率较高肺炎、胃食管反流等并发症发生率较高,而不留置而不留置胃管患者胃肠功能恢复较快胃管患者胃肠功能恢复较快;长期留置导尿管增加尿路感染风险长期留置导尿管增加尿路感染风险,，加重患者不，加重患者不，加重患者不，加重患者不适感，影响术后早期活动，建议肝切除术后