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化疗药物毒副反应及处理规范
化疗药物毒副反应及处理规范
1.化疗药物的特点:
选择性不高，在杀伤肿瘤细胞的同时对正常细胞也具杀伤力。对增殖旺盛的骨髓、胃肠道粘膜细胞、生殖细胞、毛发和肝肾等脏器均有不同程度的损伤。
1.1按毒副反应出现时间划分
1.1.1立即反应：用药后一天内出现的反应，如恶心、呕吐等；
1.1.2早期反应：用药后几天至几周内发生，如口腔炎、白细胞减少等；
1.1.3迟发反应：用药后几周至几月内发生，如心、肺毒性；
1.1.4晚期反应：用药数月至几年后才发生，如第二个肿瘤、不育症等。
1.2根据化疗药物外渗后对组织的损伤程度，将化疗药物分为三类：
1.2.1刺激性化疗药物 外渗后可以引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物。如氮烯咪胺、足叶乙苷等。
1.2.2发疱性化疗药物 外渗后可以引起局部组织坏死的药物。如阿霉素、表阿霉素、丝裂霉素、长春新碱、长春花碱等。
1.2.3非发疱性化疗药物 无明显发疱或刺激作用的药物。如环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、顺铂、米托蒽醌等
2.局部毒性反应
2.1静脉炎
静脉炎分级
级别
临床评判标准
处理
0级
无症状
预防
1级
穿刺点红、有或无疼痛
消毒并及时换药
2级
穿刺点红、疼痛有或无水肿
消毒并及时换药
3级
穿刺点红、疼痛有或无水沿静脉走向可见红色条纹、静脉呈条索状改变
使用湿式敷料
药物外敷
4级
穿刺点红、疼痛有或无水肿、局部沿静脉走向可见红色条纹、静脉呈条索状改变>2.5cm、脓性分泌物
药物外敷 治疗+全身抗炎、拔管
药物PH值和渗透压对静脉的影响
PH值的影响：正常7.35-7.45
低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤
渗透压：正常270-320mOsm/L
文献表明﹥ 450mOSM/L会引起中度静脉炎
﹥600mOSM/L则必定引起静脉炎
部分常用药物的渗透压
药 物
渗透压
药 物
渗透压
阿霉素
280
环磷酰胺
352
5-FU
650
3%氯化钠
1030
长春新碱
610
甘露醇
1098
TPN
1200-1500
5%碳酸氢钠
1190
50%葡萄糖
2526

2.1.1静脉炎的有关因素
2.1.1.1药物的刺激性
2.1.1.2注射针头对血管内皮的损伤
2.1.1.3血管的粗细及血流速度
2.1.1.4药物的PH值
2.1.2 静脉炎防治措施
2.1.2.1调整药物浓度
2.1.2.2对血管的选择
2.1.2.3温度调整
2.1.2.4避免同时应用其他血管刺激性药物
2.1.2.5局部应用喜疗妥、护脉膏等
2.1.2.6血管未遭破坏前选择PICC、锁穿、静脉留置针等
2.2药物外渗
2.2.1与药物渗漏发生的有关因素
2.2.1.1注射血管：细、弹性差
2.2.1.2注射部位：避免手背、关节处
2.2.1.3注射技术
2.2.1.4外界因素
2.2.1.5病理性因素：上腔静脉综合征、乳腺癌患侧肢体
2.2.1.6放射线影响
2.2.2药物渗漏后的处理
2.2.2.1间断冰敷或冷敷：
2.2.2.1.1血管收缩，降低药物吸收；
2.2.2.1.2减弱药物对组织细胞破坏能力，限制损伤范围
2.2.2.2局部封闭
2.2.2.3护脉膏、喜疗妥、地米等
3. 消化道毒性
3.1恶心、呕吐
3.1.1恶心、呕吐的分类
3.1.11急性恶心呕吐：指发生于化疗后24小时内。
3.1.1.2迟发性恶心呕吐：指发生在给药后24小时或更长时间的恶心呕吐。
3.1.1.3预期性恶心呕吐：常见于以往化疗期间呕吐控制不好的患者，属于条件反射。
3.1.2呕吐发生机制
3.1.2.1 化疗药物直接刺激胃肠道引起恶心、呕吐。
3.1.2.2 血液中的化疗药刺激肠道壁嗜铬细胞释放5羟色胺(5- HT)，5 - HT作用于小肠的5 - HT3受体，被激活后通过迷走神经传至第四脑室的化学感受诱发区(CTZ)，激活位于延脑的呕吐中枢．引起恶心、呕吐。
3.1.2.3 5 -HT也可直接激活化学感受诱发区（CTZ）的5- HT3受体兴奋呕吐中枢。
3.1.2.4 心理反应异常，如焦虑、恐惧以及既往有呕吐经历者．可以导致或加重恶心、呕吐。恶心、呕吐反应以顺铂最明显
3.1.3引起呕吐的药物
3.1.3.1发生率80-90%：顺铂、阿糖胞苷、环磷酰胺、氮希咪胺(DTIC) 。
3.1.3.2发生率30%-60%：阿霉素、5- FU。
3.1.3.3发生率小于1 0%：长春新碱
3.1.4恶心、呕吐的护理措施
3.1.4.1医护人员应向患者做解释，减轻顾虑，提供心理支持。
3.1.4.2尽可能睡前给药。口服药物应分次餐后服用或临睡前服用，如司莫司汀于睡前服用。
3.1.4.3给予止吐药物，如胃复安、格拉司琼托烷司琼等，必要时可以使用镇静药物辅助治疗。
3.1.4.4保持病房干净、整洁、无异味，减少不良刺激。
3.1.4.5患者发生呕吐时应给予扶助漱口，帮助取舒适体位，保持床单位及衣物整洁。
3.1.4.6严格记录出入量，以评估脱水情况，必要时查血电解质，补液。
3.1.4.7调整饮食方式：化疗前及化疗后1-2小时，避免进食。化疗期间给予清淡易消化饮食，少量多餐。
3.1.4.8若营养严重失凋，并不能经口进食者，可酌情给了肠内或肠外营养支持治疗。
3.2腹泻
3.2.1腹泻发生机理
3.2.1.1化疗药物对肠黏膜细胞的直接抑制或破坏,引起肠黏膜萎缩,小肠吸收面积减少。
3.2.1.2肠道继发感染：化疗造成骨髓抑制，肌体抵抗力低下，肠道正常菌群增殖活跃，发生肠道感染。使肠道内上皮细胞发生水肿、坏死、脱落等炎性反应，从而刺激肠蠕动，引起腹泻。
3.2.1.3对化疗存在恐惧、焦虑或紧张情绪，使胃肠蠕动及消化液分泌增加而致腹泻。
3.2.2引起腹泻的药物
氟尿嘧啶及其衍生物如方克、甲氨蝶呤、 VP-16、羟基喜树碱、阿糖胞苷、阿霉素、艾力、力朴素等可引起腹泻
3.2.3腹泻护理措施
持续性腹泻需要治疗，密切观察并记录大便次数、性状，及时做常规检查，监测水电解质，及时止泻、补液治疗，减少脱水、热量摄取不足等并发症的发生。化疗后1周至10天内，用温开水200-300ml加庆大霉索8万单位含漱后服下，每日3次，可预防及减少口腔溃疡及腹泻的发生。进食高蛋白、高热量的低渣食物，避免对胃肠道有刺激的饮食：如饮酒、辛辣、过热、过冷等食物。少食多餐，每天至少进3000ml流质，必要时静脉补液，保持水、电解质的平衡。
3.2.4直肠区黏膜和皮肤的护理
3.2.4.1每次排便后用温水清洗肛门，并用软纸轻轻吸干。
3.2.4.2表面涂用软膏，促使皲裂皮肤愈合。
3.3便秘
3.3.1便秘发生机理
3.3.1.1化疗药物具有神经毒性，引起胃肠道平滑肌应急性下降，胃肠蠕动减弱
3.3.1.2抗呕吐药物
3.3.1.3化疗药物导致进食纤维素性粗糙食物减少
3.3.1.4化疗药物导致病人乏力、卧床，活动过少。
3.3.2易引起便秘的药物
长春碱类药物：如长春新碱（VCR）、盖诺 、诺维本等
3.3.3便秘护理措施
3.3.3.1选择富含纤维素的饮食，高纤维素食物能够吸收并维持小肠中的水分，利于分块软化。
3.3.3.2避免发生脱水，每天至少进3000ml流质
3.3.3.3进行适当身体活动，有助于胃肠蠕动
3.3.3.4应用缓泻剂
3.3.3.5灌肠
4. 骨髓抑制
末梢血液中，红细胞寿命大约120天，血小板约７天，中性粒细胞仅仅为８个小时。因此，受化疗药物影响最大的是白细胞，尤其是中性粒细胞。
4.1 骨髓抑制分级

WBC(×109/L )
HGB (g/L)
PLT(×109/L)
0级
4.0——10.0
110——160
100——300
1级
3.0——3.9
95——100
75——99
2级
2.0——2.9
80——94
50——74
3级
1.0——1.9
65——79
25——49
4级
>1.0
>65
>25
临床危急值 2.0>WBC>30.0 60>HGB>200 50>PLT>800
4.2导致骨髓抑制的药物
抗癌药物除博莱霉素、左旋门冬酰胺酶、激素类、一般剂量使用的长春新碱对骨髓影响不大外，其他均可以引起不同程度的骨髓抑制。
4.3白细胞降低病人的护理
4.3.1给予保护性隔离，房间每日用紫外线消毒2次，每次30分钟，用消毒剂擦洗地面、窗台、桌椅等。减少陪人，保持室内空气流通，开窗通风2次/日，注意保暖，预防感冒。
4.3.2给易消化、营养丰富，高蛋白、高维生素、高热量饮食。
4.3.3注意休息，作好心理护理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。
4.3.4保持口腔卫生，每日口腔护理2次。
4.3.5定时复查血象，每三天1次，明显减少时应隔日或每日1次，直到恢复正常。
4.3.6遵医嘱给予升白细胞药物应用，同时给抗生素预防感染。
4.3.7必要时给予营养支持和增强免疫治疗。
4.3.8发热病人按发热的护理，如物理降温或药物降温。
4.4血小板降低病人的护理
4.4.1卧床休息，减少活动，避免磕碰。
4.4.2宜穿柔软宽松的衣服，避免紧身服装。
4.4.3不可用力抓挠皮肤、挖鼻孔及用力揉眼睛
4.4.4用软毛刷刷牙或用漱口水漱口。
4.4.5定期进行血常规检查，监测血小板的变化。
4.4.6注意观察皮肤、粘膜有无出血点、瘀斑等，注射后按压针眼处3－5分钟，动脉注射后要按压5－10分钟。防止皮下出血。
4.4.7注意观察意识、生命体征、头痛、呕吐等情况，颅内出血情况发生。
4.4.8注意观察大、小便颜色，防止消化道出血的情况发生。
4.4.9必要时给予升血小板药物及血小板制品，注意做好用药指导及输注血小板注意事项。
5. 心脏毒性
5.1心脏毒性作用机制
5.1.1蒽环类药物引起心肌病的机制可能是由于产生过多的自由基使得脂质过氧化，导致线粒体、内质网和核酸的损伤，或者阿霉素与铁形成复合物交联DNA而损伤细胞；
5.1.2影响辅酶Q10的功能；
5.1.3直接破坏心肌细胞膜，改变心肌上离子的分布，造成心肌细胞损伤。
5.2具有心脏毒性的抗癌药物
阿霉素（ＡＤＭ）、表阿霉素（ＥＰＩ）、吡喃阿霉素（ＴＨＰ）、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、顺铂（DDP）、 5-氟尿嘧啶（5-FU）、紫杉醇等。主要临床表现如下：
5.2.1窦性心动过速通常是肿瘤患者心脏毒性作用的最早信号。
5.2.2重则心悸、气短、心前区疼痛、呼吸困难，临床表现如心绞痛，还可以出现心肌炎、心肌病、心包炎，甚至心力衰竭、心肌梗死。
5.2.3心电图可以显示各类心律失常，化疗导致的心血管系统的症状、体征是非特异性的，应该仔细与肿瘤心肌转移或既往心脏病史加以鉴别。
5.3 应用心脏毒性药物的护理
5.31化疗前应先了解有无心脏病病史，做心电图、心脏超声等检查了解心脏基础情况。
5.3.2对于阿霉素的累积剂量超过450～500mg／m2时，充血性心力衰竭的发病率迅速增高，可能达到25%。因此，需要严格控制阿霉素使用总量。
5.3.3改变给药方法．延长静脉点滴时间可减少心脏毒性；另外，使用与阿霉素结构相近的米托蒽醌，可以减轻心脏毒性。
5.3.4保护心脏，用l，6一二磷酸果糖、维牛素E、辅酶Q10、ATP等。
5.3.5观察病人有无心悸、胸闷等症状。监测心率、节律、血压变化，必要时心电监测。
6. 肝脏毒性
6.1肝脏的作用：大多数抗癌药物均需经过肝脏的代谢、活化或灭活。
因此，如果抗癌药物负荷超过了肝脏的代谢能力，或肝脏本身已经存在一定程度的功能异常，则容易引起肝脏毒性的发生
6.2肝脏损害的形式
6.2.1肝细胞损伤破坏：表现为中毒性肝炎改变，多由于抗癌药物或其代谢产物对肝细胞的急性、直接性作用所致。常见药物主要为抗代谢药：甲氨蝶呤、巯基嘌呤、5-FU等，其发生速度快，易于处理，可迅速完全恢复。
6.2.2肝纤维化：多发生于长期接受化疗药物的患者，尤以长期小剂量应用甲氨蝶呤最为常见。一般易合并肝硬化，多为不可逆性。
6.2.3静脉闭塞：应用抗癌药物后引起肝静脉内皮细胞损伤，导致非血栓性静脉闭塞，肝细胞坏死。一般用药后突然发生，并迅速恶化。易致静脉闭塞的抗癌药物：CBP（卡铂）。
6.3临床表现
乏力、食欲不振、恶心呕吐、肝脏肿大，血清转氨酶、胆红素升高．重则出现黄疸甚至急性肝萎缩。
6.4引起肝毒性的有关药物：
甲氨蝶呤（MTX）、5-氟尿嘧啶（5-FU）、氮西咪胺（DTIC）、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、丝裂霉素（MMC）、足叶乙甙（VP-16）、紫杉醇、顺铂（DDP）或卡铂（CBP）等。
6.5应用肝脏毒性药物的护理
6.5.1化疗前后进行肝功能检查，如有异常应谨慎使用化疗药物，必要时先行保肝治疗；对于肿瘤出现早期肝脏弥漫性转移时，患者也可能出现转氨酶升高．在种情况下，给予保肝药物治疗无效，应及时进行化疗。
65.2观察病情，了解患者的不适主诉，如肝区胀痛、黄疸等，及时发现异常．对症处理。
6.5.3给予保肝药物．
6.5.4饮食以清淡可口为宜，适当增加蛋白质和维生素的摄入量。
6.5.5做好心理护理，减轻焦虑，注意休息
7. 肺毒性
7.1肺毒性发生机理
7.1.1反应性氧代谢产物：细胞毒抗癌药物通过激发反应性氧代谢产物的形成产生肺损害
7.1.2影响免疫系统：细胞毒抗癌药物能对肺局部的免疫系统产生影响。
7.1.3生物活性物质平衡失调：肺间质细胞胶原蛋白处于不断产生又不断溶解的平衡状态，维持肺泡弹性功能的正常运行。某些抗癌药物通过刺激和调整纤维母细胞的增殖，产生过多的胶原蛋白沉积，导致严重的不可逆性肺纤维化。
7.1.4细胞毒药物对肺泡上皮、毛细血管内皮有直接损害作用
7.2 引起肺毒性的有关药物：
丝裂霉素（MMC）、甲胺蝶呤（MTX）、环磷酰胺（CTX）、阿霉素（ADM）、长春新碱（VCR）、足叶乙甙（VP-16）、紫杉醇等。
7.3肺毒性临床特点
抗癌药物肺毒性属晚期毒性，发生率较低，但很严重，甚至致死
7.3.1主要症状：呼吸困难、胸闷、干咳、疲倦不适，通常在停药数周至数月后出现。
7.3.2胸部X线：弥漫性或双肺底部网状结节性致密影。
7.4应用肺毒性药物的护理
7.4.1用药前评估患者身体状况，对于高龄、肺功能不良、老慢支应禁用肺毒性发生率高的药物。
7.4.2严格掌握药物剂量
7.4.3联合用药肺毒性危险增加
7.4.4用药期间密切观察肺部症状和体征。
7.4.5肺毒性一旦发生，立即停止用药。
7.4.5.1应用皮质类固醇激素。机制是抑制纤维母细胞活性，减少液体渗出，控制纤维化的发生、发展，缓解呼吸困难等症状。
7.4.5.2应用抗生素，预防可能发生的感染。
7.4.5.3低流量氧气吸入有助于肺毒性的治疗
8. 肾毒性
8.1肾毒性发生机理
8.1.1直接性损害：抗癌药物通过其原形或代谢产物的直接细胞毒性作用杀伤泌尿系统细胞。
8.1.2间接性损害：一般指对抗癌药物敏感的肿瘤细胞在化疗后迅速崩解，其细胞内物质在经肾脏排泄过程中引起肾功能损害。
8.2具有肾毒性的抗癌药物
顺铂（DDP）、甲胺蝶呤（MTX）、丝裂霉素（MMC）、异环磷酰胺（IFO ）、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）等，其中以顺铂最易引起肾脏毒性，发生率高达20%~36%。
8.3应用肾毒性药物的护理
8.3.1化疗前必须进行有关肾功能的检查。
8.3.2化疗前和化疗期间嘱咐患者多饮水，使尿量维持在每日2000-3000rnl以上。
8.3.3使用顺铂时需进行水化，每日输液量3000ml．同时使用利尿剂（如速尿）和脱水剂（如 20%甘露醇）保持尿量在2000rnL以上，每小时尿量在100ml 以上；注意保持电解质平衡。
8.3.4丝裂霉素在给药时应避免或尽量减少输血，以减少微血管病溶血性贫血发生
8.3.5大剂量甲氨蝶呤应用时可导致急性肾功能不全，解决方法是水化和尿液碱化。当甲氨蝶呤用量高达需要用亚叶酸钙（甲酰四氢叶酸钙）解救的剂量时，应给予碳酸氢钠碱化尿液（PH>8)，保持尿量每小时大于lOOml。
8.3.6异环磷酰胺(IF())可产生不同程度亚临床的肾实质性损害，美司钠可以和IFO的代谢副产物丙烯醛结合，减轻其对膀胱粘膜的损伤，预防出血性膀胱炎。美司钠一般于IFO前15分钟及用药后每4小时静脉给药，共3-5次，但其不能预防肾毒性。同时也应给予充足水分以利尿，碱化尿液，大量饮水增加排尿次数，减轻肾脏和膀胱毒性。
9. 过敏反应
紫杉醇导致过敏反应的发生率较高,过敏反应发生率为39%,其中严重过敏反应发生率为2%。
9.1引起过敏反应的抗癌药物
9.1.1常见、较重：紫杉醇、艾素、多帕菲、顺铂（DDP）
9.1.2较少见、有时较重：阿霉素（ADM）、卡铂（CBP）、足叶乙甙（VP-16）、环磷酰胺（CTX）、氮西咪胺（DTIC）
9.1.3罕见、轻度：吡喃阿霉素（THP）、表阿霉素（EPI）、丝裂霉素（MMC）、异环磷酰胺（IFO）
9.2过敏反应的表现
包括支气管痉挛、喘鸣、瘙痒、皮疹，血管水肿、肢体痛、焦急不安、低血压。PTX在国内报告过敏反应发生率为11%--20%，多数为I型变态反应，表现为支气管痉挛性呼吸困难、荨麻疹和低血压。几乎所有的反应都发生在用药后最初10分钟内，严重反应常发生在用PTX后2-3分钟内。
9.3应用过敏反应抗癌药物的护理
9.3.1给药前做好预防措施，准备好肾上腺素、血压计等抢救物品
9.3.2进行预处理：用PTX l2小时和6小时前给予地塞米松20mg口服，非那根25mg于给PTX半小时前静推。
9.3.3 PTX需用非聚氯乙烯输液器和玻璃输液瓶，并通过所连接的过滤器过滤后滴注。
9.3.4用药过程中，密切观察有无过敏反应的表现。观察10-15分钟无反应后方能离开。若出现过敏反应及时停药，就地抢救。
9.3.5给药的第一个小时应每5 -10分钟测一次血压和脉搏，必要时应用心电监护，做好记录。
9.3.6备齐过敏盘的用物，一旦发生过敏反应，方便使用。
10. 皮肤毒性反应
10.1皮炎
临床表现：大小不等、疏密不一的斑丘疹或荨麻疹等
10.2色素沉着
临床表现：局部或全身色素沉着、甲床色素沉着、皮肤角化增厚、指甲变形
10.3脱发
10.3.1头发生长期及脱发特点
正常头皮的毛发生长周期包括生长初期（生长期）、生长中期（退化期）、生长终末期（静止期）。头发中一般有60%—85%处于生长期，1%处于生长中期，其余处于生长末期。头皮毛发基质中快速分裂的生发干细胞在毛发生长初期的倍增时间约24小时．因此对于化疗药物所致的生长抑制作用非常敏感，从而导致生长期头发脱落。化疗本身的应激反应也可引起脱发。生长期脱发可以开始于化疗后1-2周，连续给药1-2个月后最为明显。静止期头发脱落开始于化疗后3-6个月。
10.3.2化疗中继发脱发的程度与药物剂量、治疗方案及给药途径有关：
10.3.2.1 同等化疗剂量，低剂量多次给药者，脱发少于高剂量少次给药；
10.3.2.2脂质体偶联的阿霉素即米托蒽醌可明显减轻脱发。
10.3.3引起脱发的抗癌药物
10.3.3.1烷化剂：环磷酰胺（CTX）（24.3%）、异环磷酰胺（IFO）（51.2%)
10.3.3.2抗代谢类：甲胺蝶呤（MTX）（14%）、5-氟尿嘧啶（5-FU）（3.7%）、
10.3.3.3抗生素类：阿霉素（ADM）（61.6%) 、吡喃阿霉素（THP）（10.6%）、表阿霉素（EPI）（65.1）
10.3.3.4植物碱类：长春新碱（VCR）（41.9%）、足叶乙甙（VP-16）（57.5%）、羟基喜树碱-11（50.3%）
10.3.3.5其他：米托蒽醌（11.5%)、顺铂（DDP）（3.6%)、卡铂（9.81%)
再生状况：一般是可逆的，通常在停止化疗后1-2个月开始再生。
10.3.4化疗致脱发的护理
10.3.4.1采取物理手段阻止或降低到达毛囊细胞的药物。如戴冰帽目的是使头皮区域的血流量降低，减少到达毛囊的抗癌药物浓度，减少毛囊细胞对抗癌药物的摄取。
10.3.4.2选择假发或帽子
10.3.4.3避免使用电吹风、发胶、染发、烫发及过分梳头。
10.3.4.4使用以蛋白质为主的性质和缓的洗发剂。
11. 神经系统毒性
包括末梢神经炎和脑功能障碍。
11.1具有神经毒性的抗癌药物
卡铂、顺铂（DDP）、艾恒、5-氟尿嘧啶（5-FU）、丝裂霉素（MTX）、异环磷酰胺（IFO）、紫杉醇、长春新碱（VCR）等。
11.2神经毒性的防治和护理要点
11.2.1联合用药时应注意有无毒性相加的作用，各种药物剂量不宜过大。
11.2.2密切观察毒性反应，定期做神经系统检查，一旦出现应停药或换药．并遵医嘱给予营养神经的药物治疗。
11.2.3有的药物如VP - 16能引起体位性低血压，故在用药过程中应卧床休息，或缓慢活动。告知患者如何改变体位，避免发生体位性低血压。如厕时最好有人陪同，以免发生意外。
11.2.4若患者出现肢体活动或感觉障碍，应加强护理，给予按摩、针灸、被动活动等，加快康复过程。
11.2.5做好日常护理工作，为患者创造一个安全的居住环境，避免灼伤、烫伤等
12. 其它
除上述毒性以外，化疗药还可以引起远期毒性。如生殖系统毒性，对生殖细胞有致突变作用以及对胎儿有致畸作用。