常见疾病的机械通气策略.pptx

新生儿常见疾病的新生儿常见疾病的机械通气策略机械通气策略n新生儿呼吸窘迫综合征（新生儿呼吸窘迫综合征（RDSRDS）n新生儿胎粪吸入综合征（新生儿胎粪吸入综合征（MAS)MAS)n新生儿肺出血新生儿肺出血n早产儿呼吸暂停早产儿呼吸暂停1.1.新生儿呼吸窘迫综合征（新生儿呼吸窘迫综合征（RDSRDS）病因与病理生理：病因与病理生理：nPSPS缺乏引起肺泡广泛萎陷、肺不张缺乏引起肺泡广泛萎陷、肺不张 出现酸中毒、低氧血症、高碳酸血症出现酸中毒、低氧血症、高碳酸血症n肺顺应性降低，时间常数（肺顺应性降低，时间常数（TcTc）缩短缩短n早期低氧血症原因：换气不足、早期低氧血症原因：换气不足、PPHNPPHNn极期极期PaCOPaCO2 2增高原因：广泛肺泡塌陷增高原因：广泛肺泡塌陷 透明膜形成、肺水肿形成透明膜形成、肺水肿形成(2)(2)机械通气策略机械通气策略n轻症：胸片轻症：胸片、级，早用鼻塞级，早用鼻塞CPAPCPAPnCPAPCPAP失败（失败（CPAPCPAP 6 cmH6 cmH2 2O,FiOO,FiO2 20.0.8 8 PaO PaO2 250mmHg50mmHg，PaCOPaCO2 260mmHg60mmHg）应及时插管上机应及时插管上机n重症：胸片重症：胸片、级，应插管上机级，应插管上机nBWBW15001500g g 需插管上机需插管上机 上机前最好给予上机前最好给予PSPS预防或替代治疗预防或替代治疗n胎龄胎龄32W32W、BWBW12501250g g 上机前应给予上机前应给予PSPS预防或替代治疗预防或替代治疗n尽可能以较低的尽可能以较低的PIPPIP（或或V VT T）和和FiOFiO2 2 维持维持PaOPaO2 250mmHg50mmHg，PaCOPaCO2 260mmHg60mmHg n改用改用HFOV HFOV 指征：指征：FiOFiO2 20.60.6，PIPPIP2525cmHcmH2 2O O，MAPMAP1515cmHcmH2 2O O 4 4 h h 后后PaOPaO2 2仍仍5050mmHgmmHgn合并合并PPHNPPHN：早用：早用iNOiNO或血管扩张剂或血管扩张剂 以降低肺动脉压力以降低肺动脉压力n继发肺部感染：用肺炎机械通气策略继发肺部感染：用肺炎机械通气策略（3 3）机械通气方法）机械通气方法持续呼吸道正压持续呼吸道正压(CPAP)CPAP)n作用：稳定、扩张肺泡作用：稳定、扩张肺泡 增加功能残气量（增加功能残气量（FRCFRC）改善氧合改善氧合 减少气管插管和上机减少气管插管和上机n方法：方法：压力压力4 46 6cmHcmH2 2O O，FiOFiO2 2 0.0.21210.60.6 如病情需要可调高如病情需要可调高FiOFiO2 2，每次每次0.50.51.01.0 和和(或或)提高压力，每次提高压力，每次1 12 2cmHcmH2 2O O CPAP CPAP最高不最高不8 8cmHcmH2 2O O 近年暨大医学院太平医院以空气近年暨大医学院太平医院以空气CPAPCPAP 治愈不少肺透明膜病和早产儿呼吸暂停治愈不少肺透明膜病和早产儿呼吸暂停 常频通气常频通气n作用：复张肺泡，稳定肺泡容积作用：复张肺泡，稳定肺泡容积 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 改善通气和改善通气和V/QV/Q比值比值 减少肺内分流，改善氧合减少肺内分流，改善氧合 减少呼吸作功减少呼吸作功 n方法：方法：采用采用SIMVSIMV模式模式 初调参数：初调参数：PIP 20 PIP 202525cmHcmH2 2O O，或，或V VT T 7ml/7ml/PEEP 4 PEEP 46 6cmHcmH2 2O O RR 35 RR 3545bmp45bmp FiO FiO2 2 0.40.40.50.5 I I：E E为为1 1：1 11.51.5 3030minmin后根据血气分析结果调节：后根据血气分析结果调节：PaO PaO2 25050mmHgmmHg，PaCOPaCO2 260mmHg60mmHg 提示通气不足，需调高参数提示通气不足，需调高参数 PaO PaO2 25050mmHgmmHg，选调，选调FiOFiO2 2、RRRR、PIPPIP PaCO PaCO2 260mmHg60mmHg，调选，调选RRRR、PIPPIP 根据肺部根据肺部X X线变化特点调节：线变化特点调节：两肺广泛颗粒影，透亮度明显降低两肺广泛颗粒影，透亮度明显降低 调高调高PEEPPEEP和和/或或PIPPIP 肺透亮度增加，提示通气改善肺透亮度增加，提示通气改善 调低调低PIPPIP和和/或或PEEPPEEP，避免发生气漏避免发生气漏n撤机指征：撤机指征：生命体征稳定生命体征稳定 肺部病变明显改善肺部病变明显改善 肺功能明显好转肺功能明显好转 血气达正常范围血气达正常范围 可逐步调低参数，撤离呼吸机可逐步调低参数，撤离呼吸机高频振荡通气高频振荡通气n作用：作用：复张肺泡复张肺泡 改善氧合，降低高碳酸血症改善氧合，降低高碳酸血症 减少肺气漏发生率减少肺气漏发生率 减轻肺水肿和炎症变化减轻肺水肿和炎症变化 n指征：指征：FiO FiO2 20.60.6，PIPPIP2525cmHcmH2 2O O PEEP PEEP5 5cmHcmH2 2O O，MAP MAP1515cmHcmH2 2O O 4 4 h h 后后,PaO,PaO2 2仍仍5050mmHgmmHgn初调参数：初调参数：振荡频率（振荡频率（f f）8 810Hz10Hz 振荡压力幅度（振荡压力幅度（P P）40cmH40cmH2 2O O 侧路连续气流侧路连续气流 6 68L/min8L/min 平均气道压（平均气道压（PawPaw）1515cmHcmH2 2O O 或按常频或按常频MAPMAP增加增加2 2cmHcmH2 2O O FiO FiO2 2 0.60.6，Ti 33%Ti 33%n参数调节参数调节：原则：维持血气在适当范围原则：维持血气在适当范围 X X线胸片膈肌位于第线胸片膈肌位于第8 89 9后肋水平后肋水平 PaO PaO2 2 低：每次调高低：每次调高FiOFiO2 2 0.10.1，或调高，或调高P P 5 510cmH10cmH2 2O O，降低降低f 1f 12Hz2Hz PaCO PaCO2 2高：调高高：调高P 5P 510cmH10cmH2 2O O，降低降低PawPaw 2 23cmH3cmH2 2O O，降低，降低f 1f 12Hz2Hzn高频通气撤离指征：高频通气撤离指征：生命体征稳定生命体征稳定 血气维持在适当范围血气维持在适当范围 X X线胸片显示肺部通气良好线胸片显示肺部通气良好 撤机方法：渐降参数，当撤机方法：渐降参数，当FiOFiO2 2 降至降至0.30.3 Paw Paw降至降至101015cmH15cmH2 2O O血气仍在适当范围血气仍在适当范围 可改常频通气，逐步撤可改常频通气，逐步撤机2.胎粪吸入综合征（胎粪吸入综合征（MASMAS）(1)(1)病因与病理生理改变：病因与病理生理改变：n胎粪堵塞气道，肺内气体分布不均胎粪堵塞气道，肺内气体分布不均 形成肺不张、肺气肿，形成肺不张、肺气肿，TcTc延长延长n气道阻力增加，产生内源性气道阻力增加，产生内源性PEEPPEEPn肺不张与肺气肿并存，肺顺应性降低肺不张与肺气肿并存，肺顺应性降低n胎粪化学性炎症，并继发感染性炎症胎粪化学性炎症，并继发感染性炎症n宫内缺氧和酸中毒，出生后常有宫内缺氧和酸中毒，出生后常有PPHNPPHN(2)(2)机械通气策略：机械通气策略：n根据根据X X线特点采取不同的通气策略线特点采取不同的通气策略 肺不张、肺实变为主：肺不张、肺实变为主：PIPPIP可稍高可稍高 PEEP 2 PEEP 23cmH3cmH2 2O O，TiTi可略长可略长 I I：E=1E=1：101.01.51.5 以肺气肿为主：以肺气肿为主：PIPPIP应低，应低，PEEP 0cmHPEEP 0cmH2 2O O T TE E适当延长，适当延长，I I：E=1E=1：1.51.52.02.0 根据根据PaCOPaCO2 2设定设定RRRRn如低氧血症加重，考虑合并如低氧血症加重，考虑合并PPHNPPHN 应使应使PaOPaO2 2和和PaCOPaCO2 2维持在适当范围维持在适当范围 纠正代酸，使纠正代酸，使pHpH7.357.35 必要时用必要时用iNOiNO或血管扩张剂或血管扩张剂nMASMAS患儿自主呼吸强，易人机对抗患儿自主呼吸强，易人机对抗 可用镇静剂或肌松剂可用镇静剂或肌松剂（3 3）机械通气方法）机械通气方法常频通气常频通气n指征：指征：RR RR70bpm70bpm，胸廓隆起胸廓隆起 三凹征明显或反复呼吸暂停三凹征明显或反复呼吸暂停 紫绀经氧疗无改善，反应低下紫绀经氧疗无改善，反应低下 呼吸节律不规则呼吸节律不规则 经保温、吸氧、纠酸，血气仍异常经保温、吸氧、纠酸，血气仍异常 n通气模式：通气模式：SIMVSIMVn初调参数：初调参数：肺不张、低肺不张、低PaOPaO2 2为主：为主：PIP 28PIP 283030cmHcmH2 2O O PEEP 2 PEEP 23cmH3cmH2 2O O，TiTi可适当延长可适当延长 I I：E E1 1：1.51.5，RR 35RR 3540bpm40bpm 肺气肿、高肺气肿、高PaCOPaCO2 2为主：为主：PIP 20PIP 2025cmH25cmH2 2O O PEEP 0cmH PEEP 0cmH2 2O O，I I：E E1 1：1.51.52 2 RR 50 RR 5055bpm55bpm 3030minmin后根据血气分析结果调节：后根据血气分析结果调节：PaO PaO2 25050mmHgmmHg，PaCOPaCO2 260mmHg60mmHg 提示通气不足，需调高参数提示通气不足，需调高参数 PaO PaO2 25050mmHgmmHg，调高，调高FiOFiO2 2、RRRR、PIPPIP PaCO PaCO2 260mmHg60mmHg，调高，调高RRRR、PIPPIPn应注意的问题：应注意的问题：因不同程度肺气肿，因不同程度肺气肿，PEEPPEEP应偏低应偏低 因因TcTc延长，延长，T TE E应足应足，减少内生性减少内生性PEEPPEEP 患儿自主呼吸强，用镇静剂或肌松剂患儿自主呼吸强，用镇静剂或肌松剂 合并合并PPHNPPHN，应予应予iNOiNO或血管扩张剂或血管扩张剂n撤机指征：撤机指征：生命体征稳定生命体征稳定 肺部病变明显改善肺部病变明显改善 肺功能明显好转肺功能明显好转 血气达正常范围血气达正常范围 可逐步调低参数，撤离呼吸机可逐步调低参数，撤离呼吸机（2 2）高频通气高频通气n高容量策略：适合以肺不张为主高容量策略：适合以肺不张为主 初调参数：初调参数：f f：121215Hz15Hz P P：404045cmH45cmH2 2O O PawPaw：151520cmH20cmH2 2O O，或较常频高或较常频高2 2cm cm FiOFiO2 2：0.60.61.01.0 Ti Ti：33%33%参数调节：参数调节：PaOPaO2 2低：调高低：调高PawPaw，每次每次1 12cmH2cmH2 2O O 最大值最大值3030cmHcmH2 2O O，或调高或调高FiOFiO2 2PaCOPaCO2 2高：调高高：调高P P，每次每次2 24cmH4cmH2 2O O 最大值最大值6060cmHcmH2 2O O，或降低或降低f f，每次每次1 12Hz2Hz 参数调节：参数调节：f f：10Hz10Hz，P P：353540cmH40cmH2 2O O 根据根据PaCOPaCO2 2先调节先调节P P，再调节再调节Paw Paw 使其较常频通气低使其较常频通气低10%10%20%20%当当FiOFiO2 20.60.6，血气能维持正常，即可渐降，血气能维持正常，即可渐降PawPaw 原则：维持血气在适当范围原则：维持血气在适当范围 X X线胸片显示膈肌位于第线胸片显示膈肌位于第8 89 9后肋水平后肋水平 胸壁明显震动实际胸壁明显震动，实际V VT T 2 22.5ml2.5mln最小压力策略最小压力策略3.新生儿肺出血新生儿肺出血(1)1)病理生理改变：病理生理改变：n出血性肺水肿，渗出性或静水压力性出血性肺水肿，渗出性或静水压力性 或二者并存或二者并存n常合并常合并型细胞损伤所致肺泡萎陷型细胞损伤所致肺泡萎陷n病变分布不均，水肿、萎陷和正常肺泡病变分布不均，水肿、萎陷和正常肺泡 常同时并存常同时并存（2 2）机械通气的作用）机械通气的作用n改善通气和换气功能，促进氧合改善通气和换气功能，促进氧合n“压迫性止血压迫性止血”作用作用（3 3）机械通气策略：）机械通气策略：n一旦诊断成立，尽早给予正压通气一旦诊断成立，尽早给予正压通气n渗出性肺出血系由渗出性肺出血系由ALIALI引起引起 PIP PIP可较高，可较高，25253030cmHcmH2 2O O，PEEP 5PEEP 56cmH6cmH2 2O On静水压力性肺出血与左心衰有关静水压力性肺出血与左心衰有关 治疗应以强心为主，参数值应稍低治疗应以强心为主，参数值应稍低 PIP PIP 22222525cmHcmH2 2O O，PEEP 2PEEP 23cmH3cmH2 2O On根据血气设置根据血气设置FiOFiO2 2、RRRR和和T TI In上机初期，不宜频繁气管内吸痰上机初期，不宜频繁气管内吸痰 24 24h h后出现暗红色分泌物可多次吸痰后出现暗红色分泌物可多次吸痰 防止血痂堵管防止血痂堵管n可用地高辛、多巴胺、速尿等可用地高辛、多巴胺、速尿等n可气管内滴入可气管内滴入1 1：1000010000肾上腺素肾上腺素（4 4）机械通气方法）机械通气方法常频通气常频通气n通气模式：通气模式：PCV+PEEPPCV+PEEPn初调参数：初调参数：FR FR：早产儿早产儿6 68 8L/min,L/min,足月儿足月儿8 81010L/minL/min PIP PIP：早产儿早产儿20202525cmHcmH2 2O O，足月儿足月儿25253030cmHcmH2 2O O PEEP PEEP：4 46 6cmHcmH2 2O O RR RR：40bpm40bpm FiO FiO2 2：0.60.60.80.8 I I：E E为为1 1：1.51.5 n参数调节：参数调节：根据血气调节，提高根据血气调节，提高PIPPIP可改善通气可改善通气 提高提高PEEPPEEP可增加肺泡内压，改善氧合和止血可增加肺泡内压，改善氧合和止血 PIP PIP2020cmHcmH2 2O O，MAPMAP7cmH7cmH2 2O O，血气正常血气正常 气道无血性液体，提示肺出血基本停止气道无血性液体，提示肺出血基本停止 PIP PIP4040cmHcmH2 2O O，仍有紫绀，气道有血性液体仍有紫绀，气道有血性液体 提示肺出血严重死亡率高提示肺出血严重，死亡率高 病情好转后，依次下调病情好转后，依次下调PIPPIP、FiO FiO2 2、RR RR 最后调低最后调低PEEPPEEP（2 2）高频通气高频通气n初调参数：初调参数：Paw Paw：1515H H2 2O O，或按常频增加，或按常频增加2 2H H2 2O O P P：40 4045cmH45cmH2 2O O f f：10Hz10Hz Ti Ti：33%33%FiO FiO2 2 ：0.60.60.8 0.8 n以后根据血气和以后根据血气和X X胸片进行调整胸片进行调整 4.4.早产儿呼吸暂停早产儿呼吸暂停(1)(1)病因与病理生理改变病因与病理生理改变：p呼吸中枢发育不成熟呼吸中枢发育不成熟q肺功能正常肺功能正常q如需机械通气，须防止呼吸机相关性如需机械通气，须防止呼吸机相关性 肺损伤或肺部感染肺损伤或肺部感染(2)(2)机械通气策略机械通气策略：n用触觉刺激或药物能控制者用触觉刺激或药物能控制者 尽量不用机械通气尽量不用机械通气n反复呼吸暂停先用反复呼吸暂停先用CPAPCPAPn如用呼吸机，尽量用较低参数如用呼吸机，尽量用较低参数n防止呼吸性碱中毒或高氧血症防止呼吸性碱中毒或高氧血症n一旦好转，改用一旦好转，改用CPAPCPAP或停机或停机