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肝纤维化新进展 感染感染(gnrn)科科-2012-10-19 第一页，共十七页。病因病因(bngyn)：1.病毒性肝炎病毒性肝炎 2.酒精中毒酒精中毒 3.遗传和代谢性疾病遗传和代谢性疾病 4.胆汁淤积胆汁淤积 5.循环障碍循环障碍 6.肝脏淤血肝脏淤血 7.免疫紊乱免疫紊乱 8.血吸虫病血吸虫病 9.化学毒物或药物化学毒物或药物 10.隐源性隐源性 广广泛泛的的肝肝细细胞胞坏坏死死，导导致致正正常常的肝小叶结构破坏的肝小叶结构破坏肝内星状细胞激活肝内星状细胞激活细胞因子细胞因子胶原形成胶原形成降解降解细胞外间质成分变化细胞外间质成分变化肝窦毛细血管化肝窦毛细血管化再生结节压迫再生结节压迫第二页，共十七页。肝纤维化与基因肝纤维化与基因(jyn)多态性多态性 肝病病因易感性肝病病因易感性基因多态性基因多态性 影响影响 肝损伤和炎症免疫反应肝损伤和炎症免疫反应 细胞外基质重建细胞外基质重建 等等常见慢性常见慢性(mn xng)肝病引起的肝纤维化相关基因多态性肝病引起的肝纤维化相关基因多态性1.慢性慢性(mn xng)丙型肝炎丙型肝炎2.慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎3.酒精与非酒精性脂肪肝酒精与非酒精性脂肪肝4.自身免疫性肝病自身免疫性肝病第三页，共十七页。肝纤维化与基因肝纤维化与基因(jyn)多态性多态性1.慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎白细胞介素白细胞介素：IL-28B基因编码基因编码3型干扰素型干扰素3。IL-28B基因变异基因变异(biny)体与丙型肝体与丙型肝 炎患者自发和治疗诱导下的病毒清除有关。炎患者自发和治疗诱导下的病毒清除有关。rs12987960CC基因基因 型与抗病毒持续反应密切相关。型与抗病毒持续反应密切相关。单核苷酸基因多态性（单核苷酸基因多态性（single nucleotide polymorphism,SNP）：全基因组扫）：全基因组扫 描描SNP 分析研究发现：分析研究发现：AP3S2、AQP2、Toll样受体样受体(TLR)4、TRPM5等基因多态性与高加索人群丙型肝炎患者肝硬化发生等基因多态性与高加索人群丙型肝炎患者肝硬化发生 危险相关，可以预测该人群发生丙型肝炎肝硬化的危险性。危险相关，可以预测该人群发生丙型肝炎肝硬化的危险性。TLR4：是哺乳动物跨膜模式识别受体家族的重要成员，能识：是哺乳动物跨膜模式识别受体家族的重要成员，能识 别脂多糖并介导炎症反应和天然免疫。别脂多糖并介导炎症反应和天然免疫。第四页，共十七页。肝纤维化与基因肝纤维化与基因(jyn)多态性多态性2.慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 从宿主角度探讨对感染从宿主角度探讨对感染HBV后发生肝硬化危险的遗传学因素的研究后发生肝硬化危险的遗传学因素的研究相对较少，缺少全基因组相对较少，缺少全基因组SNP分析的相关数据。分析的相关数据。研究结果显示：研究结果显示：1.不同人种不同人种(高加索人群高加索人群和中国人群和中国人群)等位基因多态性的分布和频率具有等位基因多态性的分布和频率具有较大差别。较大差别。2.不同肝病可能具有不同的发病机制和基因多态性相关性。不同肝病可能具有不同的发病机制和基因多态性相关性。3.需要更大样本和全基因组关联研究探讨中国人群乙型肝炎肝硬化危险需要更大样本和全基因组关联研究探讨中国人群乙型肝炎肝硬化危险相关相关SNPs，进行基础和临床验证，进行基础和临床验证 建立中国乙型肝炎患者特异的硬化危建立中国乙型肝炎患者特异的硬化危险积分标志。险积分标志。第五页，共十七页。肝纤维化与基因肝纤维化与基因(jyn)多态性多态性3.酒精酒精(jijng)与非酒精与非酒精(jijng)性脂肪肝病性脂肪肝病 相关候选基因：相关候选基因：脂联素、血管紧张素原、脂联素、血管紧张素原、CD14、马铃薯块茎、马铃薯块茎贮藏蛋白样磷脂酶结构域（贮藏蛋白样磷脂酶结构域（PNPLA3），），TNF等。等。Romeo Romeo等研究发现等研究发现 PNPLA3 I148M与肝脂水平和肝脏炎症密切相关，这一等位基与肝脂水平和肝脏炎症密切相关，这一等位基因因 在西班牙人中最常见，该人群最易发生非酒精性脂肪性肝病；而其另一等位基在西班牙人中最常见，该人群最易发生非酒精性脂肪性肝病；而其另一等位基因在非洲美国人群中发现，该人群发生非酒精性脂肪性肝病的危险性最低因在非洲美国人群中发现，该人群发生非酒精性脂肪性肝病的危险性最低 提示该基因变异体的多态性与不同人种和个体间对非酒精性脂肪性肝病易感性的提示该基因变异体的多态性与不同人种和个体间对非酒精性脂肪性肝病易感性的差异有关。差异有关。仍缺乏中国人群在该基因的研究结果。仍缺乏中国人群在该基因的研究结果。第六页，共十七页。肝纤维化与基因肝纤维化与基因(jyn)多态性多态性4.自身自身(zshn)免疫性肝病免疫性肝病 与与AIH、PBC、PSC相关候选基因：相关候选基因：HLA II DRB1、eNOS、MDR1、MDR3、IL12A、TNF 等等。总结总结对于人基因多态性的深入研究有助于进一步揭示肝对于人基因多态性的深入研究有助于进一步揭示肝纤维化的发生机制、发现纤维化的发生机制、发现 治疗靶点、预测纤维化治疗靶点、预测纤维化发生风险和指导个体化治疗发生风险和指导个体化治疗第七页，共十七页。肝纤维化形成肝纤维化形成(xngchng)中的细胞学机制中的细胞学机制尤红，孙亚朦，肝纤维化形成中细胞学机制(jzh)的研究进展.中华肝脏病,2012，20(8),563-564.肌肌成成纤纤维维细细胞胞肝星状细胞肝星状细胞(xbo)门静脉成纤维细胞（动物实验）门静脉成纤维细胞（动物实验）骨髓源性细胞骨髓源性细胞肝细胞、胆管上皮细胞肝细胞、胆管上皮细胞启动阶段：活化启动阶段：活化持续阶段：活化细胞外基质持续阶段：活化细胞外基质细胞外基质合成？细胞外基质合成？（体外培养）上皮（体外培养）上皮-间质转化间质转化（体内研究）存在争议（体内研究）存在争议肝肝前前体体细细胞胞卵卵原原细细胞胞肝细胞肝细胞胆管上皮细胞胆管上皮细胞免免疫疫细细胞胞巨噬细胞巨噬细胞 树突状细胞树突状细胞自然杀伤细胞自然杀伤细胞第八页，共十七页。肝纤维化的诊断肝纤维化的诊断(zhndun)1.血清学指标及相关血清学指标及相关(xinggun)诊断模型诊断模型血清学指标：血清学指标：缺乏特异性（临床）缺乏特异性（临床）肝纤维化肝纤维化4 4项：透明质酸酶（项：透明质酸酶（HAHA）、层黏连蛋白（）、层黏连蛋白（LNLN）、）、IIIIII型前胶原（型前胶原（PC-IIIPC-III）、）、IV IV型胶原（型胶原（C-IVC-IV）明胶酶及其抑制剂（明胶酶及其抑制剂（MMP-2MMP-2和和TIMP-1TIMP-1）应用于科研，较少用于临床应用于科研，较少用于临床转化生长因子转化生长因子11、TNFTNF、干扰素、干扰素及血小板衍生生长因子及血小板衍生生长因子第九页，共十七页。肝纤维化诊断模型肝纤维化诊断模型目的：通过临床常规生化学检测获得肝纤维化程度的准确评价目的：通过临床常规生化学检测获得肝纤维化程度的准确评价目前研究较多的模型目前研究较多的模型(mxng)：ELF(年龄年龄+PC-III+TIMP-1+HA)PGA(PT+-GT+Apo-A1)FibroTest（FT:PT+-GT+Apo-A1+2-2-巨球蛋白巨球蛋白+总胆红素总胆红素+结合珠蛋白结合珠蛋白）FibroTest-ActiTest(FT-AT:2-2-巨球蛋白巨球蛋白+触珠蛋白触珠蛋白+-GT+Apo-A1+总胆红总胆红 素素+ALT+ALT+年龄年龄+性别性别)(FT:0.00-1.00;AT:0.00-100)肝纤维化的诊断肝纤维化的诊断(zhndun)适用：适用：慢性丙型、乙型肝炎的纤维化程度以及组织炎症活动程度有较高慢性丙型、乙型肝炎的纤维化程度以及组织炎症活动程度有较高的预测价值。的预测价值。缺点：缺点：（利巴韦林治疗期间的患者、（利巴韦林治疗期间的患者、Gilbert综合征、急性综合征、急性肝炎、肝外胆汁淤积），且受到致病因素、炎症活动程度等的影响，可肝炎、肝外胆汁淤积），且受到致病因素、炎症活动程度等的影响，可作为辅助诊断方法作为辅助诊断方法第十页，共十七页。2.辅助检查辅助检查 B超检查超检查 肝脏瞬时弹性硬度值测定肝脏瞬时弹性硬度值测定【肝脏硬度测定（肝脏硬度测定（liver stiffness measurement，LSM）或）或(FibroScan，FS）】:与肝与肝组织纤维化程度的组织纤维化程度的Metivia分期相关分期相关,该方法测量的表面直径约为该方法测量的表面直径约为1cm，约为肝组织活检的，约为肝组织活检的500倍；倍；FS的测量约为整的测量约为整个肝脏的个肝脏的1/500。原理：应用一维脉冲超声切割波在肝组织内运行的速度换算成弹力数值。正常肝组。原理：应用一维脉冲超声切割波在肝组织内运行的速度换算成弹力数值。正常肝组织内超声波的传导速度约为织内超声波的传导速度约为1m/s。肝组织质地越硬，超声速运行速度越快，得出的弹性。肝组织质地越硬，超声速运行速度越快，得出的弹性kPa值越高。值越高。影响因素（影响因素（FS）：）：人体质量指数（人体质量指数（BMI）28，糖尿病，糖尿病，肝脏炎症程度，腹水，肝脏炎症程度，腹水，52岁等。岁等。声触诊组织量化技术声触诊组织量化技术（virtual touch quantification，VTQ）：）：采用采用Siemens Acuson S2000彩色超声诊断仪，在肝脏二维超声观察基础上，取彩色超声诊断仪，在肝脏二维超声观察基础上，取4个部位，肝实质检测取样深度个部位，肝实质检测取样深度(shnd)均距离肝被膜均距离肝被膜3-4cm，每个部位分别测量，每个部位分别测量5次取平均值，与次取平均值，与FS对比，其技术敏感度较高，适用范对比，其技术敏感度较高，适用范围大，操作简单，成功率更高围大，操作简单，成功率更高。肝纤维化的诊断肝纤维化的诊断(zhndun)第十一页，共十七页。肝纤维化的诊断肝纤维化的诊断(zhndun)FS与与VTQ 的的比较比较(bjio)VTQ 1.4m/s时，区分肝纤维化轻、中、重度，其时，区分肝纤维化轻、中、重度，其约登指数约登指数最大，敏感最大，敏感度和特异度分别为度和特异度分别为85.4%，64.7%。FS 7.75kPa 区分肝纤维化轻、中、重度，其约登指数最大，敏感度和特异区分肝纤维化轻、中、重度，其约登指数最大，敏感度和特异度分别为度分别为66.7%，67.2%。检测成功率：检测成功率：VTQ 100%FS 88%对一筛检方法的真实性的评价使用灵敏度、特异度和约登指数三个指标。对一筛检方法的真实性的评价使用灵敏度、特异度和约登指数三个指标。灵敏度灵敏度(sensitivity)(sensitivity)：又称敏感度，是指筛检方法能将实际有病的人正确地判定为患者的比例；：又称敏感度，是指筛检方法能将实际有病的人正确地判定为患者的比例；特异度特异度(specificity)(specificity)：是指筛检方法能将实际无病的人正确地判定为非患者的比例；：是指筛检方法能将实际无病的人正确地判定为非患者的比例；约登指数约登指数(Youden index)(Youden index)：是评价筛查试验真实性的方法，假设其假阴性（漏诊率）和假阳性（误诊率）的：是评价筛查试验真实性的方法，假设其假阴性（漏诊率）和假阳性（误诊率）的危害性同等意义时，即可应用约登指数。约登指数是灵敏度与特异度之和减去危害性同等意义时，即可应用约登指数。约登指数是灵敏度与特异度之和减去1 1。表示筛检方法发现真正的患。表示筛检方法发现真正的患者与非患者的总能力。指数越大说明筛查实验的效果越好，真实性越大。者与非患者的总能力。指数越大说明筛查实验的效果越好，真实性越大。第十二页，共十七页。2.辅助检查辅助检查磁共振弹性成像：磁共振弹性成像：采用三维成像技术，不仅能测定肝脏的弹性，还能对肝脏的形态和灌注进采用三维成像技术，不仅能测定肝脏的弹性，还能对肝脏的形态和灌注进行检测，可重复性好。行检测，可重复性好。缺点：缺点：不适用与肝脏铁负荷超载者，费用高，受信噪比的影响。不适用与肝脏铁负荷超载者，费用高，受信噪比的影响。超声造影技术：超声造影技术：我国研究人员发现，门静脉期与肝动脉期的时间我国研究人员发现，门静脉期与肝动脉期的时间-强度曲线下面积比以及门强度曲线下面积比以及门静脉期与肝动脉期的强度比从静脉期与肝动脉期的强度比从S0S0到到S4S4逐渐下降，与肝纤维化程度相关，能检测肝脏血流逐渐下降，与肝纤维化程度相关，能检测肝脏血流动力学变化，评估肝脏储备功能动力学变化，评估肝脏储备功能(gngnng)(gngnng)及门脉高压程度。及门脉高压程度。国外研究人员国外研究人员研究发现其敏感度及特异度不高研究发现其敏感度及特异度不高肝纤维化的诊断肝纤维化的诊断(zhndun)第十三页，共十七页。肝纤维化的诊断肝纤维化的诊断(zhndun)3.肝穿刺活组织病理肝穿刺活组织病理(bngl)检查：检查：金标准金标准3.肝穿刺活组织病理检查：肝穿刺活组织病理检查：金标准金标准肝穿刺标本：肝穿刺标本：样本误差：肝组织病变分布不均，一份肝组织标本仅占肝脏的样本误差：肝组织病变分布不均，一份肝组织标本仅占肝脏的1/100000 1/50000，存在样本误差。确诊大结节性肝硬化仅为，存在样本误差。确诊大结节性肝硬化仅为40%左右，小结节性肝硬化左右，小结节性肝硬化 为为60%左右。左右。要求：要求：标本长度标本长度15mm，显微镜下显示，显微镜下显示10个以上小叶范围和至少个以上小叶范围和至少6个以上门管个以上门管 区。（区。（研究显示：研究显示：标本长度标本长度15mm，确诊率为，确诊率为85%；标本长度；标本长度20mm，确诊，确诊 率为率为90%；标本长度；标本长度25mm，确诊率为，确诊率为95%；标本长度；标本长度30mm，几乎无标本，几乎无标本 误诊）误诊）误差的避免：建议用误差的避免：建议用16G穿刺针，每张玻片上放置不少于穿刺针，每张玻片上放置不少于6张连续石蜡切片。张连续石蜡切片。第十四页，共十七页。肝纤维化的诊断肝纤维化的诊断(zhndun)病理学医师的肝病知识背景病理学医师的肝病知识背景对正常肝结构的了解对正常肝结构的了解对慢性肝炎基本病理学变化的认识对慢性肝炎基本病理学变化的认识对慢性肝炎纤维化分期的理解（对慢性肝炎纤维化分期的理解（Dr.Scheuer评分系统）评分系统）对于对于S1和和S2的判断大体上不会有争议，但对于的判断大体上不会有争议，但对于S3和和S4的判断可能存在的判断可能存在 不同看法。不同看法。S3：指肝脏广泛纤维化，小叶结构凌乱，但肯定没有肝硬化，即没有小叶结构的改建和假小叶形成。：指肝脏广泛纤维化，小叶结构凌乱，但肯定没有肝硬化，即没有小叶结构的改建和假小叶形成。S4：指肝脏广泛纤维化：指肝脏广泛纤维化 和小叶结构破坏班假小叶形成，有肝硬化表现。和小叶结构破坏班假小叶形成，有肝硬化表现。有时，肝穿标本显示肝广泛纤维化，小叶结构破坏伴局部个别假小叶形成或形成趋势，从病理形态有时，肝穿标本显示肝广泛纤维化，小叶结构破坏伴局部个别假小叶形成或形成趋势，从病理形态分析可能是肝硬化，但尚不能完全肯定，对这类有争议的病例，分析可能是肝硬化，但尚不能完全肯定，对这类有争议的病例，Scheuer教授教授建议建议：对有争议的病：对有争议的病例可以诊断为早期肝硬化，前提是纤维化分期是例可以诊断为早期肝硬化，前提是纤维化分期是S4而不是而不是S3。胡锡琪，穿刺活组织检查(jinch)是评估肝纤维化的金标准吗？中华肝脏病,2012，20(8),568-570.第十五页，共十七页。第十六页，共十七页。内容(nirng)总结肝纤维化新进展 感染(gnrn)科-2012-10-19。慢性丙型肝炎白细胞介素：IL-28B基因编码3型干扰素3第十七页，共十七页。