常见症状评估和护理诊断.pptx

常见症状评估和常见症状评估和护理诊断护理诊断上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院章章 雅雅 青青*呕血与黑粪呕血与黑粪4 4常见症状及护理诊断常见症状及护理诊断呕血与黑便呕血与黑便便血便血黄疸黄疸腹泻腹泻体液不足体液不足组织灌注量改变组织灌注量改变焦虑焦虑不舒适不舒适自我形象紊乱自我形象紊乱腹泻腹泻有营养失调的危险有营养失调的危险 低低于机体需要量于机体需要量呕血与黑粪呕血与黑粪(Hematemesis and melena)(Hematemesis and melena)DefinitionDefinition呕血：呕血：上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道疾病或全身性疾病所致的急性急性上消化道出血上消化道出血血液经口腔呕出血液经口腔呕出 呕血与黑粪呕血与黑粪Case Study 1Case Study 1（SeminarSeminar）病人，男性，病人，男性，4545岁，今晨解柏油样岁，今晨解柏油样黑便，即来院急诊。黑便，即来院急诊。护理评估还需要哪些内容？护理评估还需要哪些内容？Case Study 2Case Study 2 昨晚暴饮暴食后出现中上腹剧痛，昨晚暴饮暴食后出现中上腹剧痛，1h1h后后疼痛缓解。疼痛缓解。今晨解柏油样黑便，今晨解柏油样黑便，1 1次，约次，约600g600g，呈糊状，伴口渴，无呕血，呈糊状，伴口渴，无呕血，即来即来院急诊。院急诊。病史：病史：Case Study 3Case Study 3 3 3月前因暴饮暴食后出现柏油样黑便，经洛月前因暴饮暴食后出现柏油样黑便，经洛赛克等治疗，赛克等治疗，1 1周后症状消失，即自行停药。周后症状消失，即自行停药。2 2月前因饮大量啤酒出现中上腹不适，常在月前因饮大量啤酒出现中上腹不适，常在餐后餐后3 3小时出现饥饿样疼痛，进食后缓解，伴小时出现饥饿样疼痛，进食后缓解，伴嗳气、泛酸，夜间痛醒，进食后好转。嗳气、泛酸，夜间痛醒，进食后好转。病史：病史：Case Study 3Case Study 3 病人，男性，病人，男性，4545岁，今晨解柏油样黑便，约岁，今晨解柏油样黑便，约600g600g，呈糊状，即来院急诊。，呈糊状，即来院急诊。PEPE：神清，面色稍苍白，四肢稍冷，：神清，面色稍苍白，四肢稍冷，BPBP：90/60mmHg90/60mmHg，HRHR：102102次次/分，齐，腹软，分，齐，腹软，全腹无压痛，未及肿块，收治病房。全腹无压痛，未及肿块，收治病房。最可能的医疗诊断？最可能的医疗诊断？最重要的最重要的3个护理问题？个护理问题？Case StudyCase Study消化性溃疡伴上消化道出血消化性溃疡伴上消化道出血v经治疗后症状消失，经治疗后症状消失，1 1周后大便周后大便OBOB（）（）Case StudyCase StudyNursing DiagnosisNursing Diagnosis体液不足体液不足(fluid volume deficit)(fluid volume deficit)合作性问题：出血合作性问题：出血活动无耐力活动无耐力(activity intolerance)(activity intolerance)知识缺乏知识缺乏(knowledge deficit)(knowledge deficit)处理治疗计划不当处理治疗计划不当/无效无效（management of therapeutic management of therapeutic regimen,ineffective)regimen,ineffective)以上部位以上部位 DefinitionDefinition上消化道出血上消化道出血屈氏韧带屈氏韧带病变出血病变出血血液自口腔呕出血液自口腔呕出 呕血与黑粪呕血与黑粪消化器官消化器官-食管食管胃胃十二指肠十二指肠肝肝胆胆胰胰呕血的颜色呕血的颜色鲜红色鲜红色暗红色暗红色咖啡色咖啡色血红蛋白血红蛋白 胃酸作用胃酸作用 酸化正铁血红蛋白酸化正铁血红蛋白 呕血与黑粪呕血与黑粪DefinitionDefinition关系：关系：呕血呕血 黑粪黑粪 黑粪黑粪 呕血呕血黑粪：黑粪：-部分血液经肠道排出体外，形成粘稀部分血液经肠道排出体外，形成粘稀发亮的柏油样便。发亮的柏油样便。呕血与黑粪呕血与黑粪肠道内：肠道内：血红蛋白血红蛋白 +硫化物硫化物 =硫化亚铁硫化亚铁结合结合形成形成一、消化系统疾病一、消化系统疾病食管疾病食管疾病-*V曲张破裂、曲张破裂、U、Ca、食管炎、食管炎、食管黏膜撕裂、异物食管黏膜撕裂、异物大量呕血大量呕血-V曲张破裂、异物戳穿主动脉曲张破裂、异物戳穿主动脉胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病-*PU、胃炎、胃炎、*Ca、*V曲张破裂、曲张破裂、*急性胃黏膜损害、脱垂等急性胃黏膜损害、脱垂等 呕血与黑粪呕血与黑粪病病因因病病 因因 呕血与黑粪呕血与黑粪一、消化系统疾病一、消化系统疾病肝胆道疾病肝胆道疾病-肝硬化门静脉高压引起肝硬化门静脉高压引起V曲张破裂、肝癌曲张破裂、肝癌胆道感染、结石、蛔虫、胆道手术胆道感染、结石、蛔虫、胆道手术胰腺疾病胰腺疾病胰腺炎合并脓肿、胰腺炎合并脓肿、Ca破裂破裂纵隔疾病纵隔疾病纵隔肿瘤、主动脉瘤破入上消化道纵隔肿瘤、主动脉瘤破入上消化道 呕血与黑粪呕血与黑粪病病 因因二、全身性疾病二、全身性疾病 血小板减少隆紫癜血小板减少隆紫癜 、DICDIC、白血、白血病、再障、尿毒症、血友病、重症病、再障、尿毒症、血友病、重症肝炎、肝炎、SLE SLE 等等 三、急性传染病三、急性传染病 流行性出血热、钩端螺旋体病等流行性出血热、钩端螺旋体病等呕血的主要四大病因：呕血的主要四大病因：消化性溃疡消化性溃疡 食道胃底静脉曲张破裂食道胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜糜烂出血急性胃粘膜糜烂出血（应激性溃疡）（应激性溃疡）胃癌胃癌Nursing AssessmentNursing Assessment 呕血与黑粪呕血与黑粪是否为上消化道出血是否为上消化道出血呕血的判断呕血的判断鉴别：鉴别：口腔、咽、鼻出血、口腔、咽、鼻出血、呼吸道出血（咯血）呼吸道出血（咯血）呕血与黑粪呕血与黑粪 咯血咯血 呕血呕血病因病因 肺结核、支扩、肺癌、肺结核、支扩、肺癌、U U、肝硬化、食管胃、肝硬化、食管胃 肺炎、心源性肺炎、心源性 底静脉曲张底静脉曲张出血前症状出血前症状 喉痒、胸闷、咳嗽等喉痒、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心呕吐上腹部不适、恶心呕吐出血方式出血方式 咯出咯出 呕出、或喷射状呕出、或喷射状血色血色 鲜红鲜红 棕黑棕黑/暗红，偶鲜红暗红，偶鲜红血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱度酸碱度 碱性碱性 酸性酸性黑粪黑粪 无，咽下可有无，咽下可有 有，持续数天有，持续数天血后痰性状血后痰性状 痰中带血，持续数日痰中带血，持续数日 无痰无痰是否为上消化道出血是否为上消化道出血黑粪的判断黑粪的判断 陈旧性陈旧性 假性假性 药物：药物：铋剂、铁剂、炭剂或中药铋剂、铁剂、炭剂或中药食物：食物：动物血、肝等动物血、肝等 呕血与黑粪呕血与黑粪颜色和出血量的关系颜色和出血量的关系呕血呕血 胃内存血胃内存血250250300 ml300 ml 量大，停留短量大，停留短 鲜红色、暗红色鲜红色、暗红色 量小，停留长量小，停留长 咖啡色咖啡色 便血便血 隐血（隐血（+）5 ml/d 50 5070 ml/d 70 ml/d 肠道停留时间长肠道停留时间长 喑红色喑红色 量大，停留时间短量大，停留时间短 呕血与黑粪呕血与黑粪出出 血血 量量 估估 计计 500 ml 500 ml 头晕、眼黑、头晕、眼黑、HRHR可加快（体位改变）可加快（体位改变）1000 ml1000 ml 口渴、不安、脸色苍白、四肢厥冷口渴、不安、脸色苍白、四肢厥冷 （轻度休克）（轻度休克）冷汗、冷汗、BP BP 、HRHR增快、尿量减少增快、尿量减少1500 ml1500 ml 神志淡漠、口渴严重、末梢紫绀神志淡漠、口渴严重、末梢紫绀（中度休克）（中度休克）静脉下陷、尿量更少静脉下陷、尿量更少2000 ml2000 ml 意识模糊、昏迷、严重紫绀意识模糊、昏迷、严重紫绀（重度休克）（重度休克）呼吸困难、无尿呼吸困难、无尿 呕血与黑粪呕血与黑粪其其 他他 相相 关关 因因 素素*出血部位、速度（幽门）出血部位、速度（幽门）*病因、诱因病因、诱因*是否停止出血是否停止出血*心理变化：心理变化：新、老患者，家属，突发新、老患者，家属，突发 ，性格，对疾病认识程度，性格，对疾病认识程度 呕血与黑粪呕血与黑粪Nursing Assessment PointNursing Assessment Point呕血呕血 上腹部不适、恶心、呕吐咖啡色或暗红上腹部不适、恶心、呕吐咖啡色或暗红 色、或伴有黑便色、或伴有黑便贫血贫血 头晕、头痛、耳鸣、乏力、心悸、气促、头晕、头痛、耳鸣、乏力、心悸、气促、食欲食欲 不振不振 等等 循环循环 取决于出血速度、出血时间、出血量取决于出血速度、出血时间、出血量衰竭衰竭 病人的一般状况（有无贫血、年龄等）病人的一般状况（有无贫血、年龄等）发热发热 38.538.5，出血后，出血后3 35 5天，少数与感染有关天，少数与感染有关血液学改变血液学改变 早期不明显早期不明显-血液稀释血液稀释-血红蛋白下降血红蛋白下降 呕血与黑粪呕血与黑粪伴随症状伴随症状上腹痛上腹痛中青年：规律性腹痛中青年：规律性腹痛PU中老年人：无规律性腹痛，消瘦中老年人：无规律性腹痛，消瘦胃癌胃癌肝脾肿大肝脾肿大肝硬化、肝癌肝硬化、肝癌休克、败血症、创伤、手术、精神因素、休克、败血症、创伤、手术、精神因素、脑血管意外、心衰脑血管意外、心衰应激性溃疡（急性胃粘膜病变）应激性溃疡（急性胃粘膜病变）呕血与黑粪呕血与黑粪常常 见见 护护 理理 诊诊 断断 *体液不足体液不足（合作性问题）（合作性问题）*组织灌流量改变组织灌流量改变（血容量减少）（血容量减少）*活动无耐力活动无耐力（贫血）（贫血）*恐惧恐惧（大出血）（大出血）*潜在并发症（合作性问题）潜在并发症（合作性问题）:休克休克*知识缺乏知识缺乏 呕血与黑粪呕血与黑粪体液不足（护理诊断）体液不足（护理诊断）潜在并发症：出血潜在并发症：出血（合作性问题）（合作性问题）没有禁食的个体没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内处于血管内、细胞间质或细胞内脱水状态脱水状态体液不足体液不足潜在并发症：出血潜在并发症：出血 特征特征主要特征（一定存在，一个或以上）主要特征（一定存在，一个或以上）经口摄入液体量不足；体重减轻；经口摄入液体量不足；体重减轻；摄入与排除呈负平衡；皮肤粘膜干燥摄入与排除呈负平衡；皮肤粘膜干燥次要特征（可能存在）次要特征（可能存在）血清钠升高；尿量增加或减少；血清钠升高；尿量增加或减少；尿浓缩域尿频；皮肤充盈度下降；尿浓缩域尿频；皮肤充盈度下降；口渴、恶心、食欲不振口渴、恶心、食欲不振体液不足体液不足相关因素相关因素病理生理因素病理生理因素与尿量增多有关：与尿量增多有关：-未控制的糖尿病；没有适当运用抗利尿激素未控制的糖尿病；没有适当运用抗利尿激素控制的尿崩症控制的尿崩症与毛细血管通透性增加和烧伤创面水分蒸与毛细血管通透性增加和烧伤创面水分蒸发有关发有关与以下原因引起水分丧失有关：与以下原因引起水分丧失有关：-高热或代谢率增加；不正常的流失高热或代谢率增加；不正常的流失（伤口、月经过多）；腹膜炎；腹泻（伤口、月经过多）；腹膜炎；腹泻体液不足体液不足相关因素相关因素情境因素（个体的，环境的）情境因素（个体的，环境的）与呕吐与呕吐/恶心有关恶心有关与饮水动机下降有关，继发于：抑郁或疲乏与饮水动机下降有关，继发于：抑郁或疲乏与怪异的饮食方式有关与怪异的饮食方式有关与高溶质管喂有关与高溶质管喂有关与吞咽或进食困难有关，继发于：口腔疼痛和与吞咽或进食困难有关，继发于：口腔疼痛和疲乏疲乏与天气过热与天气过热/阳光，干燥有关阳光，干燥有关与引流管排量过多有关与引流管排量过多有关与运动时或天气原因引起的液体补充不足有关与运动时或天气原因引起的液体补充不足有关与过度运用泻药、灌肠、利尿剂、酒精有关与过度运用泻药、灌肠、利尿剂、酒精有关体液不足体液不足相关因素相关因素成熟因素成熟因素 婴婴/幼儿期幼儿期与脆弱性增加有关，继发于：体液储存与脆弱性增加有关，继发于：体液储存能力差和尿浓缩能力低下能力差和尿浓缩能力低下与脆弱性增加有关，继发于：体液储存与脆弱性增加有关，继发于：体液储存量减少和感觉口渴的能力降量减少和感觉口渴的能力降低低体液不足体液不足预期结果标准预期结果标准个体将能够：个体将能够：1 1增加液体摄入量最少增加液体摄入量最少20002000毫升（除非毫升（除非有禁忌证）。有禁忌证）。2 2叙述在应急或高温情况下摄入量增加的叙述在应急或高温情况下摄入量增加的需要。需要。3 3维持尿比重在正常范围。维持尿比重在正常范围。4 4无脱水的症状和体征。无脱水的症状和体征。组组 织织 灌灌 注注 量量 改改 变变组织灌流量改变组织灌流量改变个体个体处于或有危险处于处于或有危险处于毛细血管氧和水平下降毛细血管氧和水平下降一种状态一种状态周围组织灌注量改变周围组织灌注量改变周围组织灌注量改变周围组织灌注量改变个体个体处于或有危险处于处于或有危险处于由于毛细血管氧和水平下降由于毛细血管氧和水平下降而引起的周围组织细胞获得氧和营养减少而引起的周围组织细胞获得氧和营养减少一种状态一种状态主要特征主要特征周围组织灌注量改变周围组织灌注量改变出现下列情况中的一种出现下列情况中的一种 跛行、持续性疼痛、跛行、持续性疼痛、休息痛（动脉的）休息痛（动脉的）动脉脉搏动脉脉搏 减弱或没有减弱或没有皮肤颜色异常皮肤颜色异常 苍白、反应性充血（动脉的）苍白、反应性充血（动脉的）青紫（静脉的）青紫（静脉的）皮肤温度异常皮肤温度异常 变冷（动脉的）变热（静脉的）变冷（动脉的）变热（静脉的）血压下降血压下降（动脉的）（动脉的）毛细血管再充盈毛细血管再充盈 超过超过3 3秒钟（动脉的）秒钟（动脉的）次要特征次要特征周围组织灌注量改变周围组织灌注量改变水肿（静脉的）水肿（静脉的）感觉功能异常（动脉的）感觉功能异常（动脉的）运动功能异常（动脉的）运动功能异常（动脉的）组织营养异常（动脉的）组织营养异常（动脉的）指甲变硬变厚指甲变硬变厚 脱发脱发 不能愈合的伤口不能愈合的伤口相关因素相关因素病理生理因素病理生理因素与由下列引起的血流流动受损有关：与由下列引起的血流流动受损有关：小动脉硬化、雷诺病综合征、静脉曲张、小动脉硬化、雷诺病综合征、静脉曲张、动脉血栓形成、肝硬化等动脉血栓形成、肝硬化等糖尿病糖尿病 高血压高血压 血液恶病质血液恶病质 肾功能衰竭肾功能衰竭 癌症肿瘤癌症肿瘤治疗因素治疗因素与不能活动有关与不能活动有关 与侵入性导管有关与侵入性导管有关与压力或勒缢有关与压力或勒缢有关 与血管创伤有关与血管创伤有关周围组织灌注量改变周围组织灌注量改变相关因素相关因素周围组织灌注量改变周围组织灌注量改变情境因素（个体的，环境的）情境因素（个体的，环境的）与子宫扩张对外周循环有关与子宫扩张对外周循环有关 与腹部变大对骨盆和外周循环的压迫有关与腹部变大对骨盆和外周循环的压迫有关 与坠积性静脉淤滞有关与坠积性静脉淤滞有关 与低温有关与低温有关 与烟草引起的血管收缩有关与烟草引起的血管收缩有关 与脱水引起的循环血量减少有关与脱水引起的循环血量减少有关 与持重时肌肉群压迫有关与持重时肌肉群压迫有关预习要点预习要点1.1.常常见见护护理理诊诊断断：不不舒舒适适、自自我我形形象象紊紊乱乱、腹腹泻泻的的定定义义、相相关关因因素素、主主要依据要依据2.2.黄疸的分类黄疸的分类3.3.腹泻的病因腹泻的病因呕呕血血与与黑黑粪粪