广东省登革热诊疗指引教学课件.pptx

登革热登革热l一、概述l二、病原学l三、流行病学l四四、发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖l五五、临床表现临床表现l六、诊断与鉴别诊断l七、治疗一 概述l 登革热是由登革病毒引起的，由伊蚊登革热是由登革病毒引起的，由伊蚊传播的急性传染病。临床以高热，肌肉传播的急性传染病。临床以高热，肌肉骨关节痛，极度乏力，皮疹，出血倾向骨关节痛，极度乏力，皮疹，出血倾向淋巴结肿大及白细胞减少为特征。淋巴结肿大及白细胞减少为特征。l 登革登革(dengue):dengue):西班牙语西班牙语,意指装腔意指装腔作势。描写本病急性期由于关节疼痛作势。描写本病急性期由于关节疼痛,其其步态好像装腔作势的样子。步态好像装腔作势的样子。一 概述l本病于本病于17791779年在埃及开罗、印度尼西亚年在埃及开罗、印度尼西亚雅加达及美国费城发现，并据症状命名雅加达及美国费城发现，并据症状命名为关节热和骨折热。为关节热和骨折热。18691869年由英国伦敦年由英国伦敦皇家内科学会命名为登革热。皇家内科学会命名为登革热。l20132013年年7 7月以来，我省中山、广州、佛山月以来，我省中山、广州、佛山等多地先后发生登革热疫情。截至等多地先后发生登革热疫情。截至1010月月2121日，全省共报告病例日，全省共报告病例15681568例，比去年例，比去年同期上升同期上升697%697%，重症病例，重症病例4 4例，无死亡病例，无死亡病例。例。二病原学病原体：登革披盖病毒，为组虫媒病毒，披盖病毒科，黄病毒属；核心为单股RNA分DEN-1,DEN-2 DEN-3 DEN-4四个血清型，4种血清型均可感染人；与其他B组虫媒病毒如乙型脑炎病毒可交叉免疫反应。l 二病原学登革病毒对寒冷的低抗力强，在人血清贮存于普通冰箱（4左右）可保持传染性数周，-70可存活8年之久；但不耐热，50、30min或100、2min皆能使之灭活；不耐酸、不耐醚；PH 7-9时病毒最稳定；用紫外线、高锰酸钾、乙醚、0.05%福尔马林等可以灭活。三 流行病学l传染源传染源患者和隐性感染者为主要传染源；患者和隐性感染者为主要传染源；未发现病毒携带者；未发现病毒携带者；患者在发病前患者在发病前6 68 8小时至病程第小时至病程第6 6天，具有天，具有明显的病毒血症，可使叮咬的伊蚊受染；明显的病毒血症，可使叮咬的伊蚊受染；在流行期间，轻型患者数量为典型患者的在流行期间，轻型患者数量为典型患者的1010倍，隐性感染者为人群的倍，隐性感染者为人群的1/31/3，隐性感染者，隐性感染者多多,可能是重要的传染源。可能是重要的传染源。三 流行病学l传播媒介传播媒介我国登革热主要传播媒介是白纹伊蚊和我国登革热主要传播媒介是白纹伊蚊和埃及伊蚊。埃及伊蚊。广东、广西多为白纹伊蚊。广东、广西多为白纹伊蚊。雷州半岛、广西沿海、海南、东南亚多雷州半岛、广西沿海、海南、东南亚多为埃及伊蚊。为埃及伊蚊。三 流行病学l易感性与免疫力易感性与免疫力:新流行区新流行区:人群普遍易感人群普遍易感,各年龄段均可各年龄段均可感染，以青壮年为主；感染，以青壮年为主；老疫区或地方性流行区老疫区或地方性流行区:以儿童为多；以儿童为多；无性别差异及种族差异；无性别差异及种族差异；感染后对同型病毒有免疫力，并可维持感染后对同型病毒有免疫力，并可维持多年，若再次感染异型或多个不同血清多年，若再次感染异型或多个不同血清型病毒，则可能因体内免疫反应导致严型病毒，则可能因体内免疫反应导致严重的临床表现；重的临床表现；人与人之间不会直接传染，与患者日常人与人之间不会直接传染，与患者日常接触不会被传染。接触不会被传染。三 流行病学l重症登革热高危人群：重症登革热高危人群：二次感染患者；二次感染患者；伴有基础疾病者：慢阻肺、糖尿病、高伴有基础疾病者：慢阻肺、糖尿病、高血压等；血压等；婴幼儿、老人及孕妇；婴幼儿、老人及孕妇；严重营养不良者。严重营养不良者。三 流行病学l流行特征流行特征地理：我国海南、广东和广西、福建、台湾等。地理：我国海南、广东和广西、福建、台湾等。季节：夏秋雨季，广东省流行季节为季节：夏秋雨季，广东省流行季节为5-5-1111月，高月，高峰期为峰期为6-106-10月月其他：多首发于市镇，后向农村蔓延。地方性流其他：多首发于市镇，后向农村蔓延。地方性流行区有隔年发病率升高的趋势。行区有隔年发病率升高的趋势。三 流行病学l流行学的其他特征流行学的其他特征突然性：不少国家在本病消慝十余年之后突然发生流行，突然性：不少国家在本病消慝十余年之后突然发生流行，我国我国4040年代在东南沿海曾有散发流行，至年代在东南沿海曾有散发流行，至19781978年在广东年在广东佛山突然流行。佛山突然流行。传播迅速，发病率高，病死率低。传播迅速，发病率高，病死率低。疫情常由一地向四周蔓延。如疫情常由一地向四周蔓延。如19781978年年5 5月广东省佛山市月广东省佛山市石湾镇首先发生登革热，迅速波及几个市、县。石湾镇首先发生登革热，迅速波及几个市、县。19801980年年3 3月海南省开始流行，很快席卷全岛，波及广东内陆几月海南省开始流行，很快席卷全岛，波及广东内陆几十个省、市。十个省、市。病死率病死率0.016%0.016%0.13%0.13%。本病可通过现代化交通工具远距离传播，故多发生在交本病可通过现代化交通工具远距离传播，故多发生在交通沿线及对外开放的城镇。通沿线及对外开放的城镇。四四、发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖l带登革病毒伊蚊带登革病毒伊蚊l 叮咬l 人l (增殖)l单核-吞噬细胞系统l (入血,第一次病毒血症)l单核-吞噬细胞系统、淋巴组织淋巴组织l (增殖、入血、第二次病毒血症)l 毛细血管内皮损害l l 皮疹四四、发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖lAb+V(免疫复合物)激活补体系统 血管通透性l 骨髓 WBCl PLT 出血lAb可促进病毒在单核-吞噬细胞系统内复制。l病理：肝、肾、心、脑退行性，浆膜、胃肠粘膜、肌肉、皮肤、CNS不同程度出血。l 五五、临床表现临床表现l潜伏期：潜伏期：3-13-15 5天，通常天，通常5-85-8天。天。l分型：分型：lWHOWHO：隐性感染隐性感染 普通登革热普通登革热 重症出血热：重症出血热：登革出血热登革出血热(无休克无休克)登革休克综合征登革休克综合征五五、临床表现临床表现l(一一)普通登革热普通登革热l1、发热：发热：突然起病，迅速高热，突然起病，迅速高热，24小时内体温可高达小时内体温可高达 l 40，持续，持续5-75-7天，部分患者发热天，部分患者发热3-53-5天后，体温下天后，体温下l 降至正常降至正常1-31-3天后再次升高，称双峰热或马鞍热；天后再次升高，称双峰热或马鞍热；l2 2、三红征：、三红征：颜面潮红、颈红，胸背红，醉酒貌；颜面潮红、颈红，胸背红，醉酒貌；l3 3、三痛征和极度乏力：、三痛征和极度乏力：剧烈的头痛，眼球后（眼眶）剧烈的头痛，眼球后（眼眶）l 痛，肌肉、关节和骨骼痛；痛，肌肉、关节和骨骼痛；登革热病例体温曲线五五、临床表现临床表现l(一一)普通登革热普通登革热l4 4、皮疹：、皮疹：3-63-6天出现，持续天出现，持续3-43-4天，为多样性皮天，为多样性皮疹，即可为斑丘疹、麻疹样皮疹，猩红热样皮疹，疹，即可为斑丘疹、麻疹样皮疹，猩红热样皮疹，红斑疹或皮下出血点等。在同一患者身上可以同红斑疹或皮下出血点等。在同一患者身上可以同时看到不同形态的皮疹，分布于躯干、四肢或头时看到不同形态的皮疹，分布于躯干、四肢或头面部等处，多有痒感，大部分不脱屑。面部等处，多有痒感，大部分不脱屑。五五、临床表现临床表现l(一一)普通登革热普通登革热l5 5、出血：、出血：约约25-50%25-50%病例有不同程度不同部位的病例有不同程度不同部位的出血，如牙龈出血、鼻衄、皮下出血、消化道出出血，如牙龈出血、鼻衄、皮下出血、消化道出血、咯血、血尿、阴道出血、腹腔或胸腔出血等。血、咯血、血尿、阴道出血、腹腔或胸腔出血等。出血多发生于病程的出血多发生于病程的5-85-8天。天。五五、临床表现临床表现l6 6、浅表淋巴结肿大；、浅表淋巴结肿大；l7 7、消化道症状：、消化道症状：纳差恶心呕吐。纳差恶心呕吐。五、临床表现五、临床表现从广州市往年已经发生的病例统计。从广州市往年已经发生的病例统计。发烧症状：发烧症状：100%100%；皮疹：皮疹：85.1%85.1%；头痛症状：头痛症状：79.3%79.3%；肌肉疼痛：肌肉疼痛：40.2%40.2%；骨痛：骨痛：32.2%32.2%。大部分的登革热病情症状类似感冒，是一种不大部分的登革热病情症状类似感冒，是一种不需治疗就有可能痊愈的自限性疾病。需治疗就有可能痊愈的自限性疾病。五五、临床表现临床表现l(二二)重症登革热重症登革热l普通登革热在发病过程中如出现下述症状之一者，普通登革热在发病过程中如出现下述症状之一者，可能会发展为重症登革热，这些症状包括：可能会发展为重症登革热，这些症状包括：l高热（体温高热（体温39)39)超过超过7272小时；小时；l严重消化道症状（腹痛、腹泻、严重呕吐）；严重消化道症状（腹痛、腹泻、严重呕吐）；l血压下降；血压下降；l昏睡或烦躁不安；昏睡或烦躁不安；l皮肤瘀点或鼻衄、牙龈出血；皮肤瘀点或鼻衄、牙龈出血；l尿少；尿少；l心肌损伤。心肌损伤。五五、临床表现临床表现l(二二)重症登革热重症登革热l分为两型（旧分法）分为两型（旧分法）l较轻的登革出血热较轻的登革出血热l较重的登革休克综合征较重的登革休克综合征 登革出血热登革出血热开始表现为典型登革热。开始表现为典型登革热。2-52-5天后出现严重出血倾向，如四肢、腋窝、黏膜及面部可见散天后出现严重出血倾向，如四肢、腋窝、黏膜及面部可见散在出血点，迅即融合成瘀斑，束臂试验阳性；在出血点，迅即融合成瘀斑，束臂试验阳性；严重者呕血、咯血、尿血、便血等。常有鼻腔、牙龈、消化道、严重者呕血、咯血、尿血、便血等。常有鼻腔、牙龈、消化道、泌尿道、子宫、头颅等任意一个以上器官大量出血，出血量大泌尿道、子宫、头颅等任意一个以上器官大量出血，出血量大于于100100mlml，常见于肝肿大，有的病例出血量虽小，但出血部位位，常见于肝肿大，有的病例出血量虽小，但出血部位位于脑、心脏、肾上腺等重要脏器而危及生命；于脑、心脏、肾上腺等重要脏器而危及生命；严重血浆渗透，表现为血液浓缩（红细胞压积较基础值升高严重血浆渗透，表现为血液浓缩（红细胞压积较基础值升高20%20%以上或者治疗后降低以上或者治疗后降低20%20%以上），以上），PLTPLT10010100109 9/L/L，心包积液，心包积液，胸水，腹水，急性胆囊壁增厚，低蛋白血症等；胸水，腹水，急性胆囊壁增厚，低蛋白血症等；如治疗不当，不及时，即进入休克，可于如治疗不当，不及时，即进入休克，可于4-244-24小时内死亡。小时内死亡。登革休克综合征具有典型登革热的表现；具有典型登革热的表现；在病程中或退热后，病情突然加重，有明显出在病程中或退热后，病情突然加重，有明显出血倾向伴周围循环衰竭。血倾向伴周围循环衰竭。表现皮肤湿冷，脉快而弱，脉压差进行性缩小表现皮肤湿冷，脉快而弱，脉压差进行性缩小到低于到低于20mmHg20mmHg，血压下降甚至测不到，烦燥、，血压下降甚至测不到，烦燥、昏睡、昏迷等。昏睡、昏迷等。病情凶险，如不及时抢险，可于病情凶险，如不及时抢险，可于4 46 6小时内死小时内死亡。亡。六、诊断与鉴别诊断l登革热诊断依据登革热诊断依据流行病学资料：流行病学资料：流行区夏秋雨季大量高热病例时应想到流行区夏秋雨季大量高热病例时应想到本病例。本病例。临床特征：临床特征：急性起病，高热、骨关节及肌肉疼痛急性起病，高热、骨关节及肌肉疼痛、皮疹皮疹、出血倾向出血倾向、淋巴结肿大。淋巴结肿大。实验室检查：实验室检查：v血常规：血常规：WBCWBC下降，第下降，第4 45 5d d降至低点降至低点2102109 9/L L，退热后退热后1 1周恢复正常，周恢复正常，PLT PLT下降，最低可达下降，最低可达131013109 9/L L；v脑型，脑型，CSFCSF为无菌性改变。为无菌性改变。v血清学检查：血清学检查：IgMIgM可早期诊断可早期诊断,双份血清滴度升高双份血清滴度升高4 4倍以倍以上可确诊。上可确诊。v病原学检查病原学检查附1 登革热血清学检测方法登革热血清学检测方法 ELISAELISA法检测法检测DFIgMDFIgM抗体抗体 血凝抑制血凝抑制(HI)HI)试验检测试验检测DFDF血凝抑制抗体血凝抑制抗体 补体结合补体结合(CF)CF)试验试验 用用免免疫疫荧荧光光法法 (FA/IFA)FA/IFA)检检测测双双份份血血清清IgGIgG抗体抗体免免疫疫斑斑点点(dengue dengue blot)blot)试试验验检检测测 DV-DV-IgGIgG抗体抗体中和试验中和试验(NT)NT)附2 登革热病原学检测登革热病原学检测 单克隆抗体免疫荧光法单克隆抗体免疫荧光法(mbAb-IFA)mbAb-IFA)检测检测DVDV抗原抗原 C C6 6/36(/36(白纹伊蚊纯系细胞株白纹伊蚊纯系细胞株)白纹伊蚊细白纹伊蚊细胞分离胞分离DV DV 乳小白鼠分离乳小白鼠分离DVDVRT-PCRRT-PCR技术检测技术检测DFDF病毒基因及基因分型病毒基因及基因分型 六、诊断与鉴别诊断l登革热诊断标准登革热诊断标准1 1、生活在登革热流行地区或生活在登革热流行地区或1515d d内去过流行内去过流行区区，发病前发病前5 59 9d d 曾有被蚊虫叮咬史。曾有被蚊虫叮咬史。2 2、突然起病突然起病，畏寒、发热畏寒、发热(24(243636h h内达内达39394040，少数患者表现为双峰热少数患者表现为双峰热)，伴疲乏、伴疲乏、恶心、呕吐等症状。恶心、呕吐等症状。3 3、伴有较剧烈的头痛、眼眶痛以及肌肉、伴有较剧烈的头痛、眼眶痛以及肌肉、关节和骨关节和骨骼骼痛。痛。4 4、伴面部、颈部、胸部潮红伴面部、颈部、胸部潮红，结膜充血。结膜充血。登革热诊断标准 5 5、浅表淋巴结肿大。、浅表淋巴结肿大。6 6、皮、皮疹疹:于病程于病程5 57 7d d 出现为多样性皮出现为多样性皮疹疹(麻麻疹疹样皮样皮彦、猩红热样彦、猩红热样疹疹)、皮下出血点等。皮、皮下出血点等。皮疹疹分布于四分布于四肢肢躯干或头面部躯干或头面部，多有痒感多有痒感，不脱屑。持续不脱屑。持续3 3d d5d5d。7 7、少数患者可表现为脑炎样脑病症状和体征。少数患者可表现为脑炎样脑病症状和体征。8 8、有出血倾向有出血倾向(束臂试验阳性束臂试验阳性),),一般在病程一般在病程5 58 8d d牙牙龈龈出血、鼻出血、鼻衄衄、消化道出血、皮下出血、咯血、血、消化道出血、皮下出血、咯血、血尿、阴道出血或胸腹腔出血。尿、阴道出血或胸腹腔出血。登革热病例类型l疑似病例：具具备备上上述述1 1、2 2和和3 3，加加上上4-84-8之之一一以以上上者。者。l临床诊断病例：疑似病例疑似病例加加末末梢梢血血检检查查:血血小小板板减减少少(低低于于10010010109 9/L)L)。白白细细胞胞总总数数减减少少，淋淋巴巴细细胞胞和和单单核核细细胞胞分分类类计计数数相对增多相对增多 (登革热流行已确定登革热流行已确定)。或或再再加加单单份份血血清清特特异异性性IgGIgG抗抗体体阳阳性性 (散散发发病病例例或流行尚未确定或流行尚未确定)。登革热病例类型l实验确诊病例：l登革热登革热:临床诊断病例加临床诊断病例加血清特异性血清特异性IgMIgM抗体阳性；抗体阳性；恢复期血清特异性恢复期血清特异性IgGIgG抗体比急性期有抗体比急性期有4 4倍及以上增长倍及以上增长；从急性期病人血清、血浆、血细胞层或从急性期病人血清、血浆、血细胞层或尸解脏器中分尸解脏器中分离离到到DVDV或检测到或检测到DVDV抗原抗原。三项三项中的任一项。中的任一项。登革热病例类型登革出血热登革出血热:登革热确诊病例加登革热确诊病例加多器官大量出血。多器官大量出血。肝肿大。肝肿大。血红细胞容积增加血红细胞容积增加20%20%以上。以上。登革体克综合征登革体克综合征:登革出血热加登革出血热加伴有休克。伴有休克。鉴别诊断l鉴别诊断鉴别诊断:l1 1、登革热、登革热:流感、麻疹、猩红热。流感、麻疹、猩红热。l2 2、登革出血热、登革出血热:钩体病、败血症、流行钩体病、败血症、流行性出血热。性出血热。七、治疗七、治疗治疗原则治疗原则早发现、早隔离、早就地治疗。早发现、早隔离、早就地治疗。对症支持治疗；对症支持治疗；一般治疗；一般治疗；预防性治疗预防性治疗(预防出血、休克出现预防出血、休克出现)。七、治疗七、治疗一般治疗及隔离一般治疗及隔离急性期卧床休息急性期卧床休息；给予流质或半流质饮食给予流质或半流质饮食；在在有有防防蚊蚊设设备备的的病病室室中中隔隔离离至至完完全全退退热热为为止止（一般起病后一般起病后7 7天天）。）。对症治疗对症治疗高热时用物理降温高热时用物理降温,慎用止痛退热药以防止在慎用止痛退热药以防止在葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸酶磷酸酶(G-6PD)G-6PD)缺乏者中引起溶血。缺乏者中引起溶血。对于毒血症严重的患者可短期使用小剂量糖皮对于毒血症严重的患者可短期使用小剂量糖皮质激素质激素,如强的松如强的松5 5mgmg每日每日3 3次。次。七、治疗七、治疗对症治疗对症治疗有大量出汗、呕吐、腹泻而致脱水者有大量出汗、呕吐、腹泻而致脱水者，应及时补液。应及时补液。尽可能使用口服补液尽可能使用口服补液，不宜大量补液以防止出现脑不宜大量补液以防止出现脑炎样症状。炎样症状。有出血倾向者有出血倾向者，可采用一般止血药物如安络血、止可采用一般止血药物如安络血、止血敏、维生素血敏、维生素C C和和K K。严重上消化道出血者可口服凝严重上消化道出血者可口服凝血酶、雷尼替丁等。血酶、雷尼替丁等。大出血患者及早输全血或血小大出血患者及早输全血或血小板。板。脑炎样病例应及时快速注射甘露醇等脱水剂脑炎样病例应及时快速注射甘露醇等脱水剂，每每6 6h h一次一次，同时静脉滴注地塞米松。也可静脉滴注低分同时静脉滴注地塞米松。也可静脉滴注低分子右旋糖子右旋糖酐酐及速尿及速尿，与甘露醇交替使用。呼吸中枢与甘露醇交替使用。呼吸中枢受抑制者应使用人工呼吸机。受抑制者应使用人工呼吸机。七、治疗七、治疗l登革出血热的治疗登革出血热的治疗以支持对症治疗为主以支持对症治疗为主，注意维持水、电解质注意维持水、电解质平衡平衡，儿童补液可按每日儿童补液可按每日100100mL/kgmL/kg，内含等内含等量生理盐水与量生理盐水与5%5%葡萄糖液。葡萄糖液。休克病例要快速输液以扩充血容量休克病例要快速输液以扩充血容量，并加用并加用血浆或血浆或白蛋白，白蛋白，但不宜输入全血但不宜输入全血，以免加重以免加重血液浓缩。血液浓缩。可静脉滴注糖皮质激素可静脉滴注糖皮质激素,以减轻中毒症状和改以减轻中毒症状和改善休克。善休克。有弥漫性血管内凝血有弥漫性血管内凝血(DIC)DIC)证据者按证据者按DICDIC治疗。治疗。七、治疗七、治疗出血倾向：安络血、止血敏、维生素出血倾向：安络血、止血敏、维生素C C及及K K等止等止血药物。大出血输新鲜全血或红细胞悬液和血血药物。大出血输新鲜全血或红细胞悬液和血小板，大剂量维生素小板，大剂量维生素K1K1静脉滴注，口服云南白静脉滴注，口服云南白药等，严重上消化道出血者可口服甲氰咪呱。药等，严重上消化道出血者可口服甲氰咪呱。休克：快速输液以扩充血容量，并加用血浆和休克：快速输液以扩充血容量，并加用血浆和白蛋白，合并白蛋白，合并DICDIC的患者，不宜输全血，避免的患者，不宜输全血，避免血液浓缩。血液浓缩。脑型：脑型：20%20%甘露醇甘露醇250250500500mlml，快速静脉注入，快速静脉注入，同时静脉滴注地塞米松，以降低颅内压，防止同时静脉滴注地塞米松，以降低颅内压，防止脑疝发生。脑疝发生。治疗提议l抗病毒治疗：抗病毒治疗：在起病在起病3 35 5天内（病毒血天内（病毒血症期），可适当应用病毒唑等抗病毒药症期），可适当应用病毒唑等抗病毒药物。物。l如病毒唑如病毒唑0.5-1.00.5-1.0加加5%5005%500mlGSmlGS静脉滴注，静脉滴注，每天一次。每天一次。