肝硬化病例分享模板.pptx

乙肝肝硬化病例乙肝肝硬化病例(bngl)分享分享齐鲁石化中心医院刘海(li hi)亮第一页，共二十三页。内容内容(nirng)提示提示患者基本状况诊断治疗思路(sl)循证依据结论第二页，共二十三页。患者患者(hunzh)病史病史患者，朱某，男，34岁。6年查体时发现HbsAg（+），当时无任何不适，肝功正常，HBVM“大三阳”，未做任何治疗，此后未定期复查(fch)。近3年来时常出现乏力、纳差，但未在意。后因乏力、纳差加重伴腹胀3周于2012-01-10来我科住院治疗，发病以来无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，尿黄，无皮肤瘙痒。有乙肝家族史。第三页，共二十三页。体格检查体格检查 皮肤、巩膜轻度黄染，肝掌征（+），胸前可见数枚蜘蛛痣。心肺未见异常。腹部膨隆，腹壁静脉显露，全腹无压痛、反跳痛，肝脏肋下、剑下未触及，脾脏(pzng)肋下约4cm肝区叩痛（），移动性浊音（+），双下肢有凹陷性水肿。第四页，共二十三页。辅助辅助(fzh)检查检查肝功肝功 ALT356.8U/L、AST240.8U/L、TBIL64.8umol/L、DBIL20.4umol/L、ALB28.7g/L、GLB42.10g/L、ALP276.4U/L、GGT99.8U/L、CHE2700.4U/L。肾功正常肾功正常(zhngchng)。HBVM：HbsAg（+），），HBeAg（+），），HbcAb（+）；）；HBVDNA 2.79107copies/ml；血常规血常规WBC3.06109/L,N1.43109/L,RBC4.031012/L,PLT32109/L第五页，共二十三页。辅助辅助(fzh)检查检查 腹部彩超提示肝脏体积缩小，实质回声增粗，光点(un din)粗大，可谈及液性暗区，最深处约7.9cm，脾脏增大，厚约6.4cm（插入彩超图片）第六页，共二十三页。诊断诊断(zhndun)1.慢性乙型病毒性肝炎 2.肝炎肝硬化 3.大量腹腔(fqing)积液并感染 4.。5.。第七页，共二十三页。入院入院(r yun)治疗治疗入院后给予保肝、利尿(l nio)、补充白蛋白、抗感染等治疗。患者于2012-01-12选用拉米夫定、阿德福韦酯开始联合抗病毒，抗病毒治疗4周后，复查肝功ALT64U/L、AST62.6U/L、TBIL35.9umol/L、DBIL9.0umol/L、ALB31.5g/L、GLB37.7g/L、ALP305.5U/L、GGT92U/L；HBVDNA1.75103copies/ml；同时影像学复查时未见腹水。患者病情明显好转后于2012-02-12出院第八页，共二十三页。随诊情况随诊情况(qngkung)出院后继续应用拉米夫定、阿德福韦酯联合抗病毒、辅以保肝等治疗(zhlio)。2012-03-26（8）复查肝功ALT30.2U/L、AST37.1U/L、TBIL28.1umol/L、DBIL6.7umol/L、ALB33.5g/L、GLB35.2g/L、ALP183.4U/L、GGT58.3U/L；HBVDNA低于检测下线。2012-05-27（16）肝功ALT37.6U/L、AST42.1U/L、TBIL18.3umol/L、DBIL5.8umol/L、ALB34.9g/L、GLB40.5g/L、ALP125.6U/L、GGT43.3U/L；HBVDNA低于检测下线。第九页，共二十三页。目前目前(mqin)情况情况目前患者一般情况良好，病情稳定，已经恢复正常工作目前患者一般情况良好，病情稳定，已经恢复正常工作(gngzu)与生活，医嘱继续应用拉米夫定和阿德福韦酯联合与生活，医嘱继续应用拉米夫定和阿德福韦酯联合抗病毒治疗，每抗病毒治疗，每3个月随访一次，定期复查肝、肾功能，个月随访一次，定期复查肝、肾功能，HBV-DNA及腹部彩超及腹部彩超。第十页，共二十三页。讨论讨论(toln)1.诊断：根据本患者的病史、临床及实验室、影像学检查资料，慢性乙型病毒性肝炎、肝炎肝硬化、大量腹腔积液并感染、脾功能(gngnng)亢进诊断确立，且属于肝功能(gngnng)失代偿期，并有乙肝病毒复制和肝炎活动。这种情况如不积极治疗，其五年生存率会低于20%。第十一页，共二十三页。讨论讨论(toln)2.治疗原则：按照我国2010年新版的慢性(mn xng)乙肝诊疗指南，慢性(mn xng)乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。第十二页，共二十三页。治疗治疗(zhlio)目前患者为肝硬化病人，应用干扰素存在禁忌；单用拉米夫定或替比夫定易出现耐药，从而易引起肝脏的再次损伤，加重肝硬化程度，故不提倡；恩替卡韦价格昂贵，本患者为农民，经济条件一般，承受不起高昂药费，影响到患者的依从性，故暂不考虑。拉米夫定联合阿德福韦酯联合抗病毒，既可以快速、长期(chngq)抑制病毒，其价格又适度，故选用二者联用第十三页，共二十三页。联合治疗联合治疗帮助帮助(bngzh)(bngzh)实现长期治疗目标实现长期治疗目标治疗中密切(mqi)监测定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破及时联合治疗联合治疗：对合并HIV 感染、肝硬化肝硬化及高病毒载量高病毒载量者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗一旦发现耐药，尽早给予救援治疗：对于接受拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBV DNA开始升高时就加用加用阿德福韦酯联合治疗 第十四页，共二十三页。联合联合(linh)治疗的优越性治疗的优越性应答不佳应答不佳/耐药耐药管理管理提高病毒学应答率提高E抗原转换率降低耐药率组织学改善联合治合治疗联合联合(linh)治疗可以带来治疗可以带来第十五页，共二十三页。早期联合治疗早期联合治疗(zhlio)(zhlio)可提高乙肝肝硬化患者的可提高乙肝肝硬化患者的病毒学应答率病毒学应答率（HBeAg 阴性乙肝肝硬化患者5年病毒学应答率）有治疗应答者有治疗应答者治疗失败治疗失败020406080100LAM ADV for LAM-R临床耐药LAM ADV for LAM-R基因耐药20-30%LAM单药*100%100%HBV DNA 3.3 log cp/ml的患者百分比（%）67%N=124*数据来自(li z)文献报道1.Lampertico P,et al.J Hepatol 2006;44(S2):S38.Abstract 85.第十六页，共二十三页。5 5年累计年累计年累计年累计(li j)(li j)失代偿发生率失代偿发生率失代偿发生率失代偿发生率%早期联合治疗可降低乙肝肝硬化早期联合治疗可降低乙肝肝硬化患者患者(hunzh)失代偿发生率失代偿发生率（HBeAg 阴性乙肝肝硬化患者5年累计失代偿发生率）1.Lampertico P,et al.J Hepatol 2006;44(S2):S38.Abstract 85.0 02040608010019%N=350N=28p0.001 LAM ADV for LAM-R基因耐药LAM ADV for LAM-R临床耐药第十七页，共二十三页。双贺初始联合双贺初始联合(linh)(linh)治疗乙肝肝硬化患者，治疗乙肝肝硬化患者，较较ETVETV单药治疗的完全应答率更高单药治疗的完全应答率更高 完全应答率定义(dngy)为:HBV DNA12 IU/mL LAM+ADV联合治疗组和ETV组中分别有34%、37%的肝硬化患者入选48%59%60%70%43%56%55%67%0102030405060708036912治疗时间（月）完全应答率*（%）LAM+ADV组ETV组 15549 119 29 94 15病例数19756Carey I,et al.AASLD 2009,Abstract 417.第十八页，共二十三页。双贺初始双贺初始ch sh)(ch sh)联合治疗疗效优于联合治疗疗效优于ETVETV治疗治疗HBeAgHBeAg血清学转换率更高血清学转换率更高H HB Be eA Ag g血血清清(x xu u q q n ng g)转转换换率率（）I.Carey J Hep.(2011)vol.54,S 283第十九页，共二十三页。LAM+ADV联合联合(linh)治疗不良反应循证医学证据治疗不良反应循证医学证据治疗方案治疗方案患者例数患者例数肝硬化肝硬化患者比例患者比例疗程疗程评价指标评价指标结果结果LAM+ADV初始联合治疗vs.ETV治疗1197例34%中位13个月血清肌酐或肾小球滤过率 二者无差异耐药变异无LAM+ADV初始联合治疗296例100%48个月不良反应无LAM+ADV联合治疗3107例100%3年严重不良事件 无LAM+ADV联合治疗4145例73%55个月中位血清肌酐与基线无差异1.Carey I,et al.Hepatology.2009;50()S4):502A.Abstract 417.2.Pan HY,et al.Hepatology.2008;48(S1):700A.Abstract 882.3.李惠珍等.实用(shyng)肝脏病杂志.2009;12(4):265-267.4.Lampertico P,et al.Hepatology.2008;48(S1):712A.Abstract 906.第二十页，共二十三页。结论结论(jiln)拉米夫定、阿德福韦酯联合抗病毒，能迅速、长期控制乙肝病毒，有利于肝硬化患者肝功能恢复，能有效的阻止(zzh)肝硬化的进展。且其性价比高于其他同类药物。第二十一页，共二十三页。谢 谢！主持主持(zhch)：高志良高志良 教授教授第二十二页，共二十三页。内容(nirng)总结乙肝肝硬化病例分享。皮肤、巩膜轻度黄染，肝掌征（+），胸前可见数枚蜘蛛痣。入院后给予保肝、利尿、补充白蛋白、抗感染等治疗(zhlio)。患者病情明显好转后于2012-02-12出院。出院后继续应用拉米夫定、阿德福韦酯联合抗病毒、辅以保肝等治疗(zhlio)。联合治疗(zhlio)帮助实现长期治疗(zhlio)目标。（HBeAg 阴性乙肝肝硬化患者5年病毒学应答率）。（HBeAg 阴性乙肝肝硬化患者5年累计失代偿发生率）。初始联合治疗(zhlio)vs.ETV治疗(zhlio)1第二十三页，共二十三页。