肝炎1011-1(345节).ppt

主主 讲讲 何步东何步东病病 毒毒 性性 肝肝 炎炎Viral hepatitisE-mail:第一页，共七十二页。复习(fx)上节课肝炎的概念肝炎的概念HBV的结构的结构(jigu)(jigu)HBV基因组及其临床意义基因组及其临床意义流行病学（部分）流行病学（部分）第二页，共七十二页。第三部分 流行病学(li xn bn xu)特征一、传染源一、传染源二、传播二、传播(chunb)途途径径第三页，共七十二页。1、粪、粪-口传播口传播(chunb)：HAV HEV二、传播二、传播(chunb)(chunb)途径途径第四页，共七十二页。2、体液传播：、体液传播：HBV、HCV、HDV、HGV 输血输血(sh xu)及血制品：输血及血制品：输血(sh xu)后肝炎后肝炎(PTH)污染的医疗器械污染的医疗器械 （3）密切生活接触）密切生活接触 二、传播二、传播(chunb)(chunb)途径途径第五页，共七十二页。第六页，共七十二页。3 3、母婴传播、母婴传播(chunb)(chunb)：胎胎盘盘、分分娩娩、哺哺乳乳、喂喂养等方式感染养等方式感染HBVHBV二、传播二、传播(chunb)(chunb)途径途径第七页，共七十二页。孕期经胎盘传播：孕期经胎盘传播：此种途径不超过此种途径不超过5%5%，又称，又称“宫内传播宫内传播”。分娩期传播：分娩期传播：最重要的母婴传播方式，感染率约最重要的母婴传播方式，感染率约80%80%以上以上分娩后传播：分娩后传播：新生儿与新生儿与HBVHBV感染的母亲通过密切的生活感染的母亲通过密切的生活(shnghu)(shnghu)接触（如哺乳、喂养等）引起的感染。接触（如哺乳、喂养等）引起的感染。母婴传播母婴传播(chunb)(chunb)第八页，共七十二页。HBVHBV感染感染(gnrn)(gnrn)母亲的唾液、乳汁中母亲的唾液、乳汁中检测到乙肝病毒，母乳喂养能否传播检测到乙肝病毒，母乳喂养能否传播意见不一。意见不一。HBsAg阳性阳性(yngxng)(yngxng)母亲能否母乳喂养母亲能否母乳喂养？第九页，共七十二页。慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎防防治治指指南南：“新新生生儿儿在在出出生生(chshng)(chshng)12h12h内内注注射射HBIGHBIG和和乙乙型型肝肝炎炎疫疫苗苗后后，可可接接受受HBsAgHBsAg阳阳性性的的母母亲亲哺哺乳乳。”目前目前(mqin)认认为：为：第十页，共七十二页。不同体液不同体液(ty)(ty)(ty)(ty)中中HBVHBV浓度浓度 高浓度高浓度 中等浓度中等浓度 低浓度低浓度/检测检测(jin c)(jin c)不到不到精液精液(jngy)阴道分泌液阴道分泌液唾液唾液全血全血血清血清伤口分泌液伤口分泌液尿液尿液粪便粪便汗水汗水眼泪眼泪母乳母乳第十一页，共七十二页。4、性接触、性接触(jich)传播：传播：HBV、HCV二、传播二、传播(chunb)(chunb)途径途径第十二页，共七十二页。5 5、医院、医院(yyun)(yyun)内传播：内传播：病病人人之之间间、病病人人与与医医务务人人员员之之间间传传播播，五五型型均可。均可。二、传播二、传播(chunb)(chunb)途径途径第十三页，共七十二页。甲、戊型：消化道传播甲、戊型：消化道传播 乙乙 型：注射途径（经典型：注射途径（经典(jngdin)(jngdin)）、母婴传播、）、母婴传播、性接触传播性接触传播 丙丙 型：输血途径型：输血途径 （输血后肝炎）（输血后肝炎）社区获得性（非输血途径）社区获得性（非输血途径）传播传播(chunb)途径途径第十四页，共七十二页。甲型肝炎甲型肝炎 成成年年人人多多数数含含有有抗抗体体，且且可可经经胎胎盘盘至至胎胎儿儿，故故6 6个月以后的幼儿个月以后的幼儿(yu r)(yu r)多见。多见。隐性感染为主。隐性感染为主。三、易感性与免疫力三、易感性与免疫力第十五页，共七十二页。乙型肝炎乙型肝炎 成年人多数含有成年人多数含有(hn yu)(hn yu)抗体，但不可经胎盘至抗体，但不可经胎盘至 胎儿，故胎儿，故婴幼儿婴幼儿是最高危人群。是最高危人群。三、易感性与免疫力三、易感性与免疫力第十六页，共七十二页。围产期围产期幼儿期幼儿期成人成人(chng rn)(chng rn)ASC35%80%5%第十七页，共七十二页。国人国人(gurn)感染感染HBV起始于幼龄起始于幼龄期期 儿童儿童(r tng)(r tng)感染感染 成年感染成年感染肝硬化肝硬化 95%清除清除(qngch)病毒病毒非活动性携带非活动性携带 慢性肝慢性肝炎炎 90%慢性化慢性化10%清除病毒清除病毒急性肝炎急性肝炎1%暴发肝炎暴发肝炎5%慢性感染慢性感染40%1520%第十八页，共七十二页。因此因此(ync)(ync)，感染乙肝病毒的危险性与年，感染乙肝病毒的危险性与年龄成反比，对成年人难以构成大的威胁。龄成反比，对成年人难以构成大的威胁。第十九页，共七十二页。四、流行四、流行(lixng)特征特征 l 散发性发病：散发性发病：l 暴发暴发(bof)(bof)流行：流行：甲肝和戊肝甲肝和戊肝第二十页，共七十二页。四、流行四、流行(lixng)特征特征 l 散发性发病：散发性发病：l 暴发暴发(bof)(bof)流行：流行：甲肝和戊肝甲肝和戊肝l HBV HBV的地区分布的地区分布第二十一页，共七十二页。全球全球(qunqi)HBV 流行分布流行分布第二十二页，共七十二页。四、流行四、流行(lixng)特征特征 l 散发性发病：散发性发病：l 暴发流行：暴发流行：甲肝和戊肝甲肝和戊肝l HBV HBV的地区的地区(dq)(dq)分布分布l HBV HBV的家庭聚集现象的家庭聚集现象第二十三页，共七十二页。HBVHBV家家庭庭聚聚集集现现象象第二十四页，共七十二页。第四部分第四部分 发病发病(f bng)(f bng)机制机制第二十五页，共七十二页。以往认为以往认为(rnwi)(rnwi)HAVHAV对肝细胞有直接杀伤作用。对肝细胞有直接杀伤作用。目前目前(mqin)观点：观点：一、甲肝发病一、甲肝发病(f bng)机机制制以免疫介导的肝损伤为主，以免疫介导的肝损伤为主，HAVHAV本身无本身无细胞致病性细胞致病性第二十六页，共七十二页。二、乙肝发病二、乙肝发病(f bng)机机制制1 1、HBVHBV在体内在体内(t ni)(t ni)的复制过程的复制过程-逆转录逆转录过过程程cccDNAHBV DNA前基因组前基因组RNACovalently closed circular DNA cccDNA第二十七页，共七十二页。二、乙肝发病二、乙肝发病(f bng)机机制制1 1、HBVHBV在体内在体内(t ni)(t ni)的复制过程的复制过程-逆转录逆转录过程过程2 2、HBVHBV损伤损伤(snshng)(snshng)肝细胞的机理肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主以细胞免疫介导的肝损伤为主效应细胞：效应细胞：CD8+-T、NK、ADCC靶抗原：靶抗原：HBcAg（主要）、（主要）、HBeAg第二十八页，共七十二页。二、乙肝发病二、乙肝发病(f bng)机机制制1 1、HBVHBV在体内在体内(t ni)(t ni)的复制过程的复制过程-逆转录逆转录过程过程2 2、HBVHBV损伤损伤(snshng)(snshng)肝细胞的机理肝细胞的机理3 3、机体免疫状态与临床转归：、机体免疫状态与临床转归：1 1、免疫功能低下、免疫功能低下 2 2、免疫功能正常、免疫功能正常 3 3、免疫系统未发育健全、免疫系统未发育健全 4 4、免疫亢进、免疫亢进慢性肝炎慢性肝炎慢性携带慢性携带急性肝炎急性肝炎重型肝炎重型肝炎第二十九页，共七十二页。二、乙肝发病二、乙肝发病(f bng)机机制制1 1、HBVHBV在体内的复制在体内的复制(fzh)(fzh)过程过程-逆转录逆转录过程过程2 2、HBVHBV损伤损伤(snshng)(snshng)肝细胞的机肝细胞的机理理3 3、机体免疫状态与临床转归：、机体免疫状态与临床转归：4 4、HBVHBV感染慢性化机制感染慢性化机制HBeAg介导的免疫耐受是关键因素介导的免疫耐受是关键因素第三十页，共七十二页。二、乙肝发病二、乙肝发病(f bng)机机制制1 1、HBVHBV在体内在体内(t ni)(t ni)的复制过程的复制过程-逆转录逆转录过过程程2 2、HBVHBV损伤损伤(snshng)(snshng)肝细胞的机理肝细胞的机理3 3、机体免疫状态与临床转归：、机体免疫状态与临床转归：4 4、HBVHBV感染慢性化机制感染慢性化机制HBeAg介导的免疫耐受是关键因素介导的免疫耐受是关键因素第三十一页，共七十二页。二、乙肝发病二、乙肝发病(f bng)机机制制1 1、HBVHBV在体内的复制在体内的复制(fzh)(fzh)过程过程-逆转录逆转录过程过程2 2、HBVHBV损伤损伤(snshng)(snshng)肝细胞的机理肝细胞的机理3 3、机体免疫状态与临床转归：、机体免疫状态与临床转归：4 4、HBVHBV感染慢性化机制感染慢性化机制5 5、HBVHBV感染与感染与HCC的关系的关系基因整合基因整合 第三十二页，共七十二页。慢性慢性HBV感染感染(gnrn)的自然病的自然病程程第三十三页，共七十二页。1 1、HCVHCV对肝细胞损伤机制可能和乙肝相似对肝细胞损伤机制可能和乙肝相似.2 2、HCVHCV慢性化机制慢性化机制 高度高度(god)(god)变异性、泛嗜性、微量变异性、泛嗜性、微量 3 3、HCVHCV与与HCCHCC关系关系 慢性肝炎慢性肝炎 肝硬化肝硬化 肝细胞癌肝细胞癌发病发病(f bng)机制机制“三步曲三步曲”三、丙肝发病三、丙肝发病(f bng)机机制制第三十四页，共七十二页。第三十五页，共七十二页。第三十六页，共七十二页。一、急性一、急性(jxng)病毒性肝炎病毒性肝炎 Acute viral hepatitis1 1、肝细胞变性肿胀、肝细胞变性肿胀2 2、肝细胞灶性坏死、肝细胞灶性坏死(hui(hui s)s)3 3、炎症细胞浸润、炎症细胞浸润病病 理理 解解 剖剖第三十七页，共七十二页。病病 理理 解解 剖剖二、慢性病毒性二、慢性病毒性(d xn)肝炎肝炎 Chronic viral hepatitis第三十八页，共七十二页。0 无炎症无炎症 无炎症无炎症 0 无无 1 汇管区炎症汇管区炎症 变性及少数点、变性及少数点、1 汇管区纤维化扩大汇管区纤维化扩大,局限间隔局限间隔(jin g)形成形成 灶壮坏死灶灶壮坏死灶 及小叶内纤维化及小叶内纤维化 2 轻度轻度PN 变性变性,点、灶壮坏死灶点、灶壮坏死灶 2 汇管区周围纤维化汇管区周围纤维化,纤维间隔纤维间隔 或嗜酸性小体或嗜酸性小体 形成形成,小叶结构保留小叶结构保留 3 中度中度PN 变性变性,融合坏死或见融合坏死或见BN 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱纤维间隔伴小叶结构紊乱,无肝无肝 硬化硬化 4 重度重度PN BN范围广范围广,累及多个小累及多个小 4 早期肝硬化早期肝硬化 叶叶(多小叶坏死多小叶坏死)炎症炎症(ynzhng)活动度活动度(G)纤维化程度纤维化程度(S)级级 汇管区汇管区(un q)及周围及周围 小叶内小叶内 期期 纤维化程度纤维化程度 慢性肝炎病变的分级分期标准慢性肝炎病变的分级分期标准第三十九页，共七十二页。A：门管区：门管区(un q)B：肝小叶：肝小叶慢性肝炎慢性肝炎(n yn)(轻轻度度)第四十页，共七十二页。三、重型三、重型(zhngxng)肝炎肝炎Hepatitis gravisn急性重型肝炎急性重型肝炎n肝细胞广泛溶解坏死，坏死的肝细胞肝细胞广泛溶解坏死，坏死的肝细胞2/32/3。n未见肝组织细胞增生。未见肝组织细胞增生。n亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎n亚大块坏死，坏死的肝细胞亚大块坏死，坏死的肝细胞1/2 1/2。n可见可见(kjin)(kjin)肝细胞小胆管增生。肝细胞小胆管增生。n慢性重型肝炎慢性重型肝炎n在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块性新鲜的肝实质坏死大块性新鲜的肝实质坏死第四十一页共七十二页。图图 急性重型肝炎急性重型肝炎1.坏死带扩大，形成坏死带扩大，形成VP间的桥联坏死。间的桥联坏死。2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架(zhji)塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织 12第四十二页，共七十二页。图图 亚急性重症肝炎亚急性重症肝炎（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合(rngh)性坏死和活跃的腺胞内炎症）性坏死和活跃的腺胞内炎症）第四十三页，共七十二页。图图 慢性重型肝炎慢性重型肝炎（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管(dngun)增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）第四十四页，共七十二页。第四十五页，共七十二页。一、黄疸一、黄疸 肝细胞性黄疸为主，兼有肝内梗阻性黄疸肝细胞性黄疸为主，兼有肝内梗阻性黄疸 原因：原因：1 1、肝细胞坏死，胆汁返流血窦。、肝细胞坏死，胆汁返流血窦。2 2、胆小管受压迫，引流、胆小管受压迫，引流(ynli)(ynli)不畅。不畅。3 3、胆红素代谢障碍。、胆红素代谢障碍。病 理 生 理第四十六页，共七十二页。一、黄疸一、黄疸(hungdn)(hungdn)病 理 生 理二二、出出 血血(ch xi)(ch xi)因因肝肝细细胞胞坏坏死死导导致致肝肝合合成成多多种种凝凝血血因因子子缺缺乏乏(quf)(quf)及及PtPt减减少少。重重肝肝DICDIC时时，凝凝血血因因子子和和ptpt也也被被消耗。消耗。第四十七页，共七十二页。一、黄疸一、黄疸(hungdn)(hungdn)病 理 生 理二二、出出血血(ch xi)(ch xi)三、肝性脑病三、肝性脑病 hepatic encephalopathy 1 1、血氨及其他毒性、血氨及其他毒性(d xn)(d xn)物质的潴积物质的潴积 2 2、氨基酸比例失调、氨基酸比例失调 3 3、假性神经递质假说、假性神经递质假说 4 4、其他诱发因素：、其他诱发因素：第四十八页，共七十二页。一、黄疸一、黄疸(hungdn)(hungdn)病 理 生 理二二、出出血血(ch(ch xi)xi)三、肝性脑病三、肝性脑病 hepatic encephalopathy四四、腹腹 水水(fshu)(fshu)早期：醛固酮增高，钠潴留早期：醛固酮增高，钠潴留后期：门脉高压，低蛋白血症，肝硬化后期：门脉高压，低蛋白血症，肝硬化 结节压迫血窦、淋巴生成增多。结节压迫血窦、淋巴生成增多。第四十九页，共七十二页。第四部分(b fen)临床表现第五十页，共七十二页。病毒性肝炎的临床类型病毒性肝炎的临床类型(lixng)(lixng)20002000年西安第十次全国病毒性肝炎会议年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准标准急性急性(jxng)肝炎肝炎无黄疸型无黄疸型、黄疸型黄疸型慢性慢性(mn xng)肝炎肝炎轻度轻度、中度中度、重度重度重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎 早、中、晚期早、中、晚期淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化第五十一页，共七十二页。不同不同(b tn)(b tn)类型肝炎病毒引起的类型肝炎病毒引起的临床表现具有共同性临床表现具有共同性n症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)：乏力、纳差、厌油、恶心呕吐、腹胀、肝区痛乏力、纳差、厌油、恶心呕吐、腹胀、肝区痛n体征：体征：黄疸、肝大、脾肿大、肝掌、蜘蛛痣、腹水等黄疸、肝大、脾肿大、肝掌、蜘蛛痣、腹水等n肝功：肝功：胆红素、转氨酶、蛋白代谢异常等胆红素、转氨酶、蛋白代谢异常等 nB B超、肝活检超、肝活检第五十二页，共七十二页。一一 、急性、急性(jxng)(jxng)肝炎肝炎 急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎(n yn)(n yn)（分三期，病程（分三期，病程2 24 4月）月）1 1、黄疸前期、黄疸前期 2 2、黄疸期、黄疸期 3 3、恢复期、恢复期 临床表现第五十三页，共七十二页。1 1、黄疸前期（、黄疸前期（5 57 7天）天）o急起病、畏寒、发热急起病、畏寒、发热o全身乏力全身乏力o食欲不振厌油、恶心食欲不振、厌油、恶心(xn)(xn)、呕吐、呕吐o尿色渐加深尿色渐加深o少数有类似感冒样症状。少数有类似感冒样症状。一一 、急性、急性(jxng)(jxng)黄疸型肝炎黄疸型肝炎第五十四页，共七十二页。第五十五页，共七十二页。浓茶样小便浓茶样小便(xiobin)第五十六页，共七十二页。2 2、黄疸期（、黄疸期（2 26 6周）周）退热，上述症状缓解，退热，上述症状缓解，尿色加深，巩膜和皮肤黄染（尿色加深，巩膜和皮肤黄染（2 2周内达高峰）周内达高峰）肝功能明显异常肝功能明显异常体征：皮肤巩膜黄染，肝肿大（肋下体征：皮肤巩膜黄染，肝肿大（肋下13cm13cm）压痛压痛(ytng)(ytng)、叩击痛，部分脾肿大、叩击痛，部分脾肿大一一、急性、急性(jxng)黄疸型肝炎黄疸型肝炎 1 1、黄疸、黄疸(hungdn)(hungdn)前期（前期（5 57 7天）天）第五十七页，共七十二页。第五十八页，共七十二页。2 2、黄疸、黄疸(hungdn)(hungdn)期（期（2 26 6周）周）一一 、急性、急性(jxng)(jxng)黄疸型肝炎黄疸型肝炎 1 1、黄疸、黄疸(hungdn)(hungdn)前期（前期（5 57 7天）天）3 3、恢复期（、恢复期（2 2周周4 4月，平均月，平均1 1月）月）黄疸消退，症状减轻或消失黄疸消退，症状减轻或消失 肝脾回缩，肝功能渐复正常肝脾回缩，肝功能渐复正常第五十九页，共七十二页。急性乙肝急性乙肝：与甲肝相似与甲肝相似(xin s)(xin s)，具下列特点：，具下列特点：起病缓，常无发热，部分由急性转为慢性。起病缓，常无发热，部分由急性转为慢性。急性丙肝急性丙肝：与乙肝相似而症状较轻，黄疸发生率低，与乙肝相似而症状较轻，黄疸发生率低，但慢性化倾向高（但慢性化倾向高（1 1年内年内50%50%）。）。第六十页，共七十二页。急性急性(jxng)(jxng)丁肝：丁肝：与与HBVHBV同时感染同时感染 （coinfectioncoinfection）与与HBVHBV重叠感染（重叠感染（superinfectionsuperinfection）急性戊肝：急性戊肝：与甲肝相似，但淤胆常见，病情较与甲肝相似，但淤胆常见，病情较 重，重肝发生率较高。重，重肝发生率较高。第六十一页，共七十二页。急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎 症症轻轻，无无黄黄疸疸，不不易易发发现现(fxin)(fxin)，发发生生率远高于黄疸型。可发生于五型肝炎。率远高于黄疸型。可发生于五型肝炎。第六十二页，共七十二页。病程超过半年，消化道症状、神经症状病程超过半年，消化道症状、神经症状明显明显(mngxin)(mngxin)（乏力、萎靡、失眠等），肝肿大，（乏力、萎靡、失眠等），肝肿大，进行性脾肿大，可伴慢性肝病体征，肝功能进行性脾肿大，可伴慢性肝病体征肝功能反复或持续异常。反复或持续异常。（仅见于（仅见于(jiny)(jiny)乙、丙、丁型肝炎）乙、丙、丁型肝炎）临床临床(ln chun)(ln chun)分轻度、中度、分轻度、中度、重度重度二二 、慢性肝炎、慢性肝炎第六十三页，共七十二页。第六十四页，共七十二页。第六十五页，共七十二页。第六十六页，共七十二页。第六十七页，共七十二页。三、重型三、重型(zhngxng)(zhngxng)肝炎肝炎 hepatitis gravis hepatitis gravis 占全部占全部(qunb)(qunb)病例病例0.20.2-0.5-0.5，死亡率高；，死亡率高；5 5型肝炎病毒均可引起重症肝炎型肝炎病毒均可引起重症肝炎第六十八页，共七十二页。肝衰竭肝衰竭(shuiji)(shuiji)表现：表现：黄疸黄疸(hungdn)(hungdn)迅速加深迅速加深 171mol 171mol 严重消化道症状严重消化道症状 肝脏进行性缩小肝脏进行性缩小 肝臭肝臭 腹水，鼓肠腹水，鼓肠 肝肾综合征肝肾综合征 严重出血倾向严重出血倾向 pta pta 40%40%胆酶分离胆酶分离 肝性脑病肝性脑病第六十九页，共七十二页。急性重症肝炎（暴发型肝炎）急性重症肝炎（暴发型肝炎）诱因：诱因：起病后劳累、饮酒、损害肝脏药物、起病后劳累、饮酒、损害肝脏药物、妊娠和感染等。妊娠和感染等。时间时间(shjin)(shjin)：起病后起病后2 2周内出现肝衰竭表现周内出现肝衰竭表现第七十页，共七十二页。亚急性重症肝炎亚急性重症肝炎:急性急性(jxng)(jxng)肝炎起病后肝炎起病后1515天至天至2626周周慢性重症肝炎：慢性重症肝炎：有慢性肝炎或肝硬化病史有慢性肝炎或肝硬化病史第七十一页，共七十二页。内容(nirng)总结主 讲 何步东。慢性乙型肝炎防治指南：“新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受(jishu)HBsAg阳性的母亲哺乳。HBV家庭聚集现象。1、HBV在体内的复制过程-逆转录过程。亚大块坏死，坏死的肝细胞1/2。1.坏死带扩大，形成VP间的桥联坏死。无黄疸型、黄疸型。急性黄疸型肝炎（分三期，病程24月）。2、黄疸期（26周）。3、恢复期（2周4月，平均1月）第七十二页，共七十二页。