尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗.pptx

继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进外科治疗外科治疗中山医院徐汇医院中山医院徐汇医院徐白莹徐白莹2018-9-252018-9-25内容提要内容提要继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理手术指征及禁忌症手术指征及禁忌症手术方式手术方式术前准备术前准备术中注意事项术中注意事项术后管理术后管理继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进定义各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素(parathygland，PTH)引发的综合征主要见于慢性肾功能衰竭者研究表明5%25%的慢性肾脏病病人会进展成严重的SHPT75%的CKD 病人SHPT 持续存在，将导致甲状旁腺细胞形成增生性病变或肿瘤临床上将由CKD 导致的SHPT 称之为肾性甲状旁腺功能亢进（renal hyperparathyroidism，RHPT）目前外科治疗的SHPT主要为RHPT SHPT在在CKD患者中大量存在患者中大量存在1.A Levin et al.,Kidney International 2007;71:31-38.2.WH Hrl.Nephrol Dial Transplant 2004;19(Suppl 5):v2-v8.3.M Michael and D Garcia.Nephrology Nursing Journal.FindA.26 Apr,2011.CKD患者血钙、血磷和血患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率异常的患病率随疾病进展而不断升高随疾病进展而不断升高1钙8.4 mg/dl磷4.6 mg/dliPTH65 pg/mlGFR水平（水平（ml/min/1.73m2）CKD：慢性肾病；：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。：全段甲状旁腺激素。lSHPT以PTH水平过度升高、甲状旁腺增生和钙磷代谢失衡为特征2。lSHPT严重程度随CKD患者GFR水平的下降而不断加重，至病情发展至第5期及开始透析治疗时，几乎所有患者均有受累3。弥漫性增生弥漫性增生单个结节单个结节甲状旁腺甲状旁腺结节结节早期甲状旁腺早期甲状旁腺结节结节正常正常 分泌性分泌性细胞细胞甲状旁腺体积甲状旁腺体积Rodriguez M,et al.Am J Physiol Renal Physiol.2005;288:F253-F264.Pavlovic D,et al.Sci World J.2006;6:1599-1608.Copyright 2006.可逆性改变阶段可逆性改变阶段不可逆性改变阶段不可逆性改变阶段SHPT未被控制导致的后果：甲状旁腺不可逆性增生未被控制导致的后果：甲状旁腺不可逆性增生继发性甲状旁腺功能亢进（继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著相关3。1.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.2.JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.3.Francesca Tentori,et al.,Am J Kidney Dis 2008;52:519-530.4.Kidney International 2009;76(Suppl 113):S22-S49.PTH的合成和分泌增强SHPT的发病机制的发病机制1,4SHPT的治疗的治疗降低血磷降低血磷纠正低血钙纠正低血钙药物治疗药物治疗活性维生素活性维生素D D的应用的应用介入治疗介入治疗甲状旁腺组织注射酒精或甲状旁腺组织注射酒精或1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3甲状旁腺切除术甲状旁腺切除术(次全及全切术加自体移植次全及全切术加自体移植)始终贯穿充分透析始终贯穿充分透析SHPT治疗建议治疗建议中国专家共识中国专家共识专家共识建议的专家共识建议的SHPT治疗原则治疗原则活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol,Nov.2005,Vol 21,No.11.CKD 3-5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围（CKD 3期70 pg/ml，CKD 4期110 pg/ml，CKD 5期或透析300 pg/ml）时，需给予活性Vit D制剂；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55 mg2/dl2。SHPT治疗建议治疗建议JSDT指南指南JSDT控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.SHPT治疗建议治疗建议KDIGO指南指南重症SHPT药物治疗失败者，建议行甲状旁腺切除术CKD 3-5期患者CKD 5D患者KDIGO,Kidney International(2009)76(Suppl 113):s50-s99.中日友好医院指征中日友好医院指征 严重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒严重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒 药物治疗抵抗的高血钙症或高血磷症药物治疗抵抗的高血钙症或高血磷症 持续性持续性iPTH 800pg/ml800pg/ml 甲状旁腺超声显示至少一个甲状旁腺增大甲状旁腺超声显示至少一个甲状旁腺增大 并且直径并且直径1cm1cm，伴血流丰富，伴血流丰富 99m99m锝锝甲氧异晴双时相扫描（甲氧异晴双时相扫描（99mTcMIBI99mTcMIBI）显示高密度浓聚影显示高密度浓聚影临床表现临床表现严重的纤维性骨炎，高骨转换进展期异位钙化主观症状（骨和关节疼痛、肌无力、易怒、皮肤瘙痒、沮丧）钙化防御（钙性尿毒症性小动脉病）骨矿物质含量的逐渐减少对EPO抵抗的贫血扩张性心肌或心力衰竭手术禁忌症手术禁忌症对于严重的对于严重的SHPTSHPT，已发生明显的骨骼畸形、骨折及血管、，已发生明显的骨骼畸形、骨折及血管、心瓣膜等转移性钙化者，由于增加了病人的手术并发症和病心瓣膜等转移性钙化者，由于增加了病人的手术并发症和病死率且术后难以逆转这些病变，故不宜手术治疗死率且术后难以逆转这些病变，故不宜手术治疗此外，若此外，若PTHPTH水平增高而无纤维性骨炎影像学改变，且骨显水平增高而无纤维性骨炎影像学改变，且骨显像无高代谢骨转化改变时应禁行手术治疗。因为此时可能存像无高代谢骨转化改变时应禁行手术治疗。因为此时可能存在高铝血症，手术治疗可能导致在高铝血症，手术治疗可能导致ABDABD（无动力性骨病）（无动力性骨病）甲状腺旁腺切除方式甲状腺旁腺切除方式甲状旁腺全摘除术（tPTX）甲状旁腺次全摘除术（sPTX）切除三个半腺体，原位保留相对增生程度轻最小腺体的半个或三分之一甲状旁腺全摘除甲状旁腺全摘除+前臂自体移植术前臂自体移植术 目前对SHPT病人采用何种手术方式主要取决于手术者经验，国内外均无明确的术式选择策略，也无强有力的证据支持三种术式中哪种治疗对于SHPT更优甲状腺旁腺切除方式甲状腺旁腺切除方式三种方式均安全有效，但缺乏比较的前瞻对照研究三种方式均安全有效，但缺乏比较的前瞻对照研究tPTX复发率低于其他两种术式，但有低转运性骨复发率低于其他两种术式，但有低转运性骨病风险病风险 有肾移植要求的病人，选择有肾移植要求的病人，选择sPTX，或保留最小的，或保留最小的甲状旁腺的术前影像定位甲状旁腺的术前影像定位术前术前B超定位与术中切除甲状旁腺结节与完全一致，超定位与术中切除甲状旁腺结节与完全一致，符合率为符合率为83.3CT 检查符合率为检查符合率为77.8ECT同位素扫描甲状旁腺符合率为同位素扫描甲状旁腺符合率为88.9颈部增强颈部增强CT检查符合率为检查符合率为95甲状旁腺超声检查甲状旁腺超声检查增生甲状旁腺均表现为低回声增生甲状旁腺均表现为低回声腺体血流丰富程度与血清腺体血流丰富程度与血清PTHPTH值呈正相关值呈正相关结节增生者直径结节增生者直径1cm1cm，血流丰富，血流丰富弥漫增生者直径弥漫增生者直径0.5cm0.5cm超声需要描述增生甲状旁腺超声需要描述增生甲状旁腺数目数目位置位置大小大小(长长宽宽厚厚)边界边界形态形态回声回声钙化及血流情况钙化及血流情况ECT检查检查超声定位准确时可不做超声定位准确时可不做第一次手术可不做第一次手术可不做对于直径对于直径5mm者因其摄取率者因其摄取率低不如超声准确低不如超声准确可发现异位甲状旁腺可发现异位甲状旁腺刚开展手术单位刚开展手术单位手术后复发再次手术者手术后复发再次手术者术前准备术前准备实验室检查实验室检查血液分析（血色素血液分析（血色素90g/l90g/l）生化全项（注意钙、磷、碱性磷酸酶）生化全项（注意钙、磷、碱性磷酸酶）iPTHiPTH血型、合血血型、合血病毒学检查病毒学检查术前八项术前八项凝血四项凝血四项甲状腺功能甲状腺功能注意甲亢患者术后甲亢危象注意甲亢患者术后甲亢危象术前准备术前准备辅助检查辅助检查心电图心电图心脏超声心脏超声胸片胸片肺功能肺功能喉镜检查喉镜检查双手、头颅、腹部双手、头颅、腹部X X线线评价麻醉方式及能否安全拔管评价麻醉方式及能否安全拔管评判喉返神经损伤情况评判喉返神经损伤情况若已有单侧喉返神经损伤手术需慎重若已有单侧喉返神经损伤手术需慎重因双侧损伤时可能出现呼吸困难因双侧损伤时可能出现呼吸困难评价心功能情况能否耐受手术评价心功能情况能否耐受手术术前准备术前准备临床准备临床准备患者术前患者术前1天以钙离子浓度为天以钙离子浓度为1.5 mmol/L的透析的透析液进行血液透析或腹膜透析务必达到干体重液进行血液透析或腹膜透析务必达到干体重术前术前 1 周开始口服元素钙周开始口服元素钙 1.8 g/d 及骨化三醇及骨化三醇 0.5 g/d务必达到干体重务必达到干体重-减轻组织水肿减轻组织水肿术前准备术前准备多科协助多科协助 统一内外科统一内外科SHPT的诊治流程的诊治流程 多学科会诊（麻醉科、外科、耳鼻喉科、心内科、多学科会诊（麻醉科、外科、耳鼻喉科、心内科、呼吸科、超声、影像科、病理科、实验室）呼吸科、超声、影像科、病理科、实验室）术前医患详细的病情沟通、术式的介绍、并发症术前医患详细的病情沟通、术式的介绍、并发症内外科沟通手术事宜内外科沟通手术事宜术中注意事项术中注意事项左叶甲左叶甲状腺状腺左下极左下极增生甲增生甲状旁腺状旁腺左叶甲左叶甲状腺状腺左上极左上极增生甲增生甲状旁腺状旁腺 术中术中术中注意事项术中注意事项术者查看甲状旁腺影像学定位，做到胸有成竹术者查看甲状旁腺影像学定位，做到胸有成竹避免术中遗留甲状旁腺避免术中遗留甲状旁腺自体前臂移植避免术后自体前臂移植避免术后SHPT的复发和低转运性的复发和低转运性骨病的发生（移植于皮下，若移植在肌肉易扩散骨病的发生（移植于皮下，若移植在肌肉易扩散在切除困难）在切除困难）注意血压不要太低，防止内瘘堵塞注意血压不要太低，防止内瘘堵塞注意不要在内瘘侧手臂注意不要在内瘘侧手臂术中注意事项术中注意事项术中甲状旁腺应有病理证实，特别是移植甲状术中甲状旁腺应有病理证实，特别是移植甲状旁腺旁腺移植选择无弥漫增生或最小的移植移植选择无弥漫增生或最小的移植安放引流管安放引流管基础疾病多、多合并凝血异常基础疾病多、多合并凝血异常喉返神经保护喉返神经保护次全切时银夹标记次全切时银夹标记手术治疗成功的关键手术治疗成功的关键 SHPT手术的总体原则为：手术的总体原则为：确认所有甲状旁腺，包括异位的和额外的较确认所有甲状旁腺，包括异位的和额外的较低的手术并发症发生率、可接受的复发率低的手术并发症发生率、可接受的复发率 手术治疗成功的关键手术治疗成功的关键是要保证没有残留结节是要保证没有残留结节状增生的甲状旁腺组织，同时确定需要被移状增生的甲状旁腺组织，同时确定需要被移植的组织为非结节状增生的甲状旁腺植的组织为非结节状增生的甲状旁腺 术后管理术后管理术后观察术后观察 通常为一过性声音嘶哑，仔细观察病情变化，通常为一过性声音嘶哑，仔细观察病情变化，无需特别处理无需特别处理喉返神经损伤喉返神经损伤术后出血术后出血 床头备气管切开包，定期观察引流情况及呼吸床头备气管切开包，定期观察引流情况及呼吸情况情况术后管理术后管理钙剂补充钙剂补充充足补钙，防止充足补钙，防止“骨饥饿骨饥饿”临床上低钙血症的发生率可以达到临床上低钙血症的发生率可以达到97%，但有症状，但有症状的低钙血症发病率并不高，约占的低钙血症发病率并不高，约占 1/31/2有症状的低钙血症主要表现为烦躁，口唇或四肢末有症状的低钙血症主要表现为烦躁，口唇或四肢末梢发麻；少数患者表现为心悸、多汗、肌肉痉挛梢发麻；少数患者表现为心悸、多汗、肌肉痉挛值得注意的是，个别患者表现为腹痛、腹泻，还有值得注意的是，个别患者表现为腹痛、腹泻，还有表现为心力衰竭症候群表现为心力衰竭症候群喘憋、大汗淋漓、心率增喘憋、大汗淋漓、心率增快、双肺水泡音快、双肺水泡音警惕低钙血症以及其带来的低血压导致患者动静脉警惕低钙血症以及其带来的低血压导致患者动静脉内瘘的堵塞内瘘的堵塞术后管理术后管理钙剂补充钙剂补充 补钙原则：术后每隔4-6 h监测血钙，保持血清总钙在1.8mmolL以上常用的校正方法为：血白蛋白每下降1g/dl，血总钙下降0.2mmol/L 术后1周内每日监测血钙 术后1周每周监测血钙至1个月 术后1个月后每个月监测血钙 监测很重要术后管理术后管理钙剂补充钙剂补充如血清钙低于1.8 mmolL或出现抽搐：立即予以静脉补充葡萄糖酸钙给予1g静脉推注(每g葡萄糖酸钙含元素钙90mg)常规120 ml生理盐水(5%葡萄糖）加入10葡萄糖酸钙12 g，以1g/h(20 mlh)的速度持续静脉泵入术后管理术后管理钙剂补充钙剂补充根据血钙水平调整滴速（速度以每小时不超过元素钙4mg/kg体重为宜）术后第3天开始口服补钙12 gd，逐渐减少静脉补钙，至停用补钙期间，可加用骨化三醇0.25-0.5ugd，至最大量4 u gd 如血清钙大于2.8mmolL，减半量或停用钙制剂及骨化三醇 1.82.2 mmolL术后管理术后管理钙剂补充钙剂补充监测血镁、血磷变化监测血镁、血磷变化注意高钙高磷饮食注意高钙高磷饮食注意询问患者是否使用洋地黄制剂注意询问患者是否使用洋地黄制剂(若使用，勿静推）若使用，勿静推）血钙低于血钙低于0.87mmol/l0.87mmol/l时为低钙危象时为低钙危象尽可能选择大血管或深静脉泵入钙剂，防止钙剂尽可能选择大血管或深静脉泵入钙剂，防止钙剂外渗损伤外渗损伤一般不常规使用高钙透析液进行透析一般不常规使用高钙透析液进行透析术后管理术后管理手术效果评价手术效果评价所有患者在术后所有患者在术后1 1天内骨痛及皮肤瘙痒症状戏剧性天内骨痛及皮肤瘙痒症状戏剧性缓解，肌无力、不安腿、失眠、燥热等征状在术缓解，肌无力、不安腿、失眠、燥热等征状在术后后1 1月内快速改善月内快速改善iPTHiPTH下降率术前下降率术前50%50%（手术成功）（手术成功）于术后第于术后第2 2、3 3、7 7、1414天分别在双上肢肘部天分别在双上肢肘部 (移植物的近心端移植物的近心端)采血检测采血检测iPTHiPTH的水平，的水平，若移植侧为对侧的若移植侧为对侧的1 15 5倍以上，表明移植倍以上，表明移植物存活物存活术后管理术后管理移植物是否存活移植物是否存活术后管理术后管理术后复发术后复发手术成功后手术成功后6 6个月血清个月血清iPTHiPTH逐渐升高至逐渐升高至300 ng300 ngL L，并出现骨痛、，并出现骨痛、皮肤瘙痒等症状定义为复发皮肤瘙痒等症状定义为复发若双前臂采血检测若双前臂采血检测iPTHiPTH差异差异5050。且影像学检查。且影像学检查证实移植侧前臂存在增生的甲状旁腺组织则考虑移证实移植侧前臂存在增生的甲状旁腺组织则考虑移植物增生导致的复发植物增生导致的复发Tominaga Y，Matsuoka S，Uno N，et a1Removal of autografted parathyroid tissue for recurrent renal hyperparathyroidism in hemodialysis patientsWorld J Surg，2010，34：1312-1317 小小 结结重视重视SHPT早诊断、早治疗早诊断、早治疗严格掌握SHPT手术治疗的适应症充分做好术前准备重视术后低钙血症