肠杆菌科细菌产超广谱β.docx

呼吸道感染患者肠杆菌科细菌产超广谱β-内酰胺酶情况和药敏监测
作者：邓玉丽， 蔡志军 作者单位：广东省湛江市第二人民医院检验科， 广东 湛江 524003
【摘要】 目的：了解呼吸道感染患者肠杆菌科细菌产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株的检出率及对常用抗生素的耐药情况。方法：收集呼吸道感染患者痰标本中分离出的肠杆菌科细菌326株，用标准纸片扩散法检测ESBLs，用K-B琼脂扩散法做药敏试验。结果：326株肠杆菌科细菌中，共检出产ESBLs菌109株，检出率为33.4%，其中肺炎克雷伯菌63株（37.1%），大肠埃希菌36株（35.6%）。除亚胺培南外，产ESBLs菌对其他常用抗生素的耐药率显著高于非产ESBLs菌。亚胺培南对ESBLs全部敏感，头孢哌酮/舒巴坦耐药率较低，其余抗生素耐药率均较高。结论：呼吸道感染患者痰中肠杆菌科细菌产ESBLs情况严重，临床实验室有必要常规检测ESBLs。亚胺培南是治疗产ESBLs菌感染的有效抗生素。
【关键词】 呼吸道感染； 肠杆菌科； 超广谱β-内酰胺酶； 耐药性
　　Detection and Drug Sensitivity of Enterobacteriaceae Producing Extended Spectrum β-lactamases in Respiratory Tract Infection
　　DENG Yu-li, CAI Zhi-jun
　　(The Second People's Hospital of Zhanjiang, Guangdong Zhanjiang 524003, China)
　　Abstract：Objective：To detect production of enterobacteriaceae producing extended spectrum β-lactamases (ESBLs) in respiratory tract infection and drug–resistance to 10 kinds of antibacterial drugs. Method: Disc confirmatory test was used to detect ESBLs in 326 strains of enterobacteriaceae; Kirby—Bauer agar diffusion method was used to judge drug sensitivity. Result: In this sample , productive rate of ESBLs was 33.4%, and productive rate of ESBLs in Klebsiella pneumonia and escherichia coli was 37.1% and 35.6%. The ESBLs-producing strains had very high drug-resistance rate for the all antibiotics except for imipenem . The resistant rates of cefoperazone/sulbactam to ESBLs-Producing strains were the lower. Conclusion: The prevalence of ESBLs in isolates of enterobacteriaceae in respiratory tract infection; it is necessary for clinical laboratory to detect ESBLs in isolates of enterobacteriaceae routinely. Imipenem was the effective antibiotics to infections caused by ESBLs-producing strains .
　　Key words： Respiratory tract infection； Enterobacteriaceae; Extendedspectrum β-lactamases； Antibiotic resistance
　　革兰氏阴性菌是呼吸道感染的主要病原菌。随着第三代头孢类抗生素的广泛应用，出现了新一代的耐药菌株，给呼吸道感染的治疗带来很大的困难，导致菌群耐药的主要机制是细菌染色体或质粒介导的超广谱β-内酰胺酶（extended spectrum β-lactamases , ESBLs）的产生。对细菌产ESBLs情况进行监测，了解其分布和流行趋势，对于控制此类耐药菌的传播，指导临床合理用药有非常重要的意义。本文对我院呼吸道感染患者痰中产ESBLs情况进行检测和药敏试验分析，结果如下。
　　1 材料与方法
　　1.1 标本及菌株来源：2004年1月至2007年1月我院呼吸道感染患者痰标本中分离的革兰氏阴性杆菌326株,用法国梅里埃公司提供的API系统操作卡进行鉴定。
　　1.2 ESBLs检测：①筛选试验：采用美国国家临床实验室国家标准化委员会（NCCLS）推荐的纸片扩散法，按标准进行操作，只要符合下述中任何一项指标：头孢他啶≤22mm、头孢噻肟≤27mm、头孢曲松≤25mm、氨曲南≤27mm即为疑产EBSLs。②确证试验：按NCCLS纸片法，将筛选的可疑菌株用头孢他啶、头孢他啶/克拉维酸和头孢噻肟、头孢噻肟/克拉维酸两组抗生素纸片按纸片扩散法进行药敏试验，任一种复合纸片抑菌环直径≥其单独药敏纸片抑菌环直径5mm时可确定该菌产ESBLs。
　　1.3 药敏试验：采用K-B琼脂扩散法，MH琼脂由法国生物梅里埃公司提供。纸片由英国Oxoid公司提供，按NCCLS制定的指南进行［1］，用肺炎克雷伯菌ATCC700603和大肠埃希菌ATCC25922做质控。
　　1.4 统计学分析：采用X2检验，在SPSS 8.0统计软件包上完成。
　　2 结果
　　2.1 产ESBLs菌株检出情况：肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为主要产ESBLs菌种，检出率为37.1%和35.6%，另外，聚团肠杆菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌和臭鼻克雷伯菌也可产ESBLs。肠杆菌科细菌中产ESBLs菌的总检出率为33.4%，其分布详见表1。
　　表1 痰标本中326 株肠杆菌科细菌产ESBLs检出率（略）
　　2.2 产ESBLs菌与非产ESBLs菌耐药率比较：除亚胺培南外，产ESBLs菌对其他常用抗生素的耐药率显著高于非产ESBLs菌。结果见表2。
　　表2 产ESBLs菌与非产ESBLs菌耐药率比较（略）
　　3 讨论
　　β-内酰胺酶的产生是革兰氏阴性杆菌对β-内酰胺类抗生素耐药的重要机制，尤其是近年出现的超广谱β-内酰胺酶（EBSLs），它能够水解头孢噻肟，头孢他啶，头孢曲松（头孢三嗪）等第三代头孢菌素及氨曲南等单酰胺环类抗生素，并介导细菌对这些抗生素耐药。ESBLs主要由肠杆菌科细菌产生，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为其代表菌种，近10年来在其他革兰氏阴性杆菌中发生也有报道［2］，认为是由质粒编码的酶通过质粒转移而传播给其他细菌，可引起交叉感染和耐药菌的扩散。
　　呼吸道产ESBLs菌主要来自呼吸内科、重症监护和肿瘤病区，由于收治的病人病情较重，免疫功能低下，长期大量使用抗生素尤其是第三代头孢菌素，造成菌群失调；机械通气、气管切开和鼻饲等，易使消化道分泌物返流误入呼吸道。因此，呼吸道感染中，肠杆菌科细菌占的比例越来越大。本组在呼吸道感染患者痰中分离的326株肠杆菌科细菌中，产ESBLs 109株，阳性率33.4%，其中肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产ESBLs率分别为37.1%和35.6%，较周兵等［3］报道的11%、20%高，较孔海深等［4］报道的41.5%、39.3%低，总分布与文献报道无明显差异，结果的差异与患者具体情况、标本来源、菌种分布及地区性以及抗生素应用情况不同等有关。文献报道［5］除肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌外，其他肠杆菌科细菌如阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、枸橼酸菌等也可产生ESBLs。本组也发现阴沟肠杆菌、聚团肠杆菌和粘质沙雷菌产ESBLs，不过由于数量少，未能作出统计学分析。总之，根据流行病学特征分析，肠杆菌科细菌中ESBLs已处于一个较高的水平［6］。
　　比较产ESBLs菌与非产ESBLs菌对常用10种抗生素的耐药率发现除亚胺培南外，产ESBLs菌对其他常用抗生素的耐药率显著高于非产ESBLs菌，而且产ESBLs菌株出现严重的多重耐药现象，即细菌不仅对β-内酰胺酶类抗生素耐药，也对阿米卡星和环丙沙星等非β-内酰胺酶类抗生素耐药。本组资料显示对第三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢曲松和头孢他啶等耐药率均超过70％，对喹诺酮和氨基糖苷类耐药率也超过60％，给临床治疗造成极大的威胁。产ESBLs菌之所以出现多重耐药，主要是由于细菌携带ESBLs质粒可同时带有对喹诺酮、氨基糖苷类等多种抗生素的耐药基因，致使ESBLs细菌具有多种不同的耐药表型。但本组分离出的产ESBLs菌对头孢他啶仍表现出相对较低的耐药性，这可能与我院抗生素使用的具体情况、环境和地区差异有关。加酶抑制剂的抗生素如头孢哌酮/舒巴坦耐药性较低，亚胺培南则全部敏感。针对ESBLs的特性和耐药特点，在临床经验用药上应首选青霉烯类抗生素，其代表药物有亚胺培南—西拉司丁钠（泰能），如考虑其价格昂贵可选用头孢菌素+β-内酰胺酶抑制剂，必要时与阿米卡星等氨基糖苷类或喹诺酮类联合用药，等待药敏结果后再进行调整。虽然体外药敏试验显示部分产ESBLs菌对头孢菌类抗生素敏感，但按NCCLS规定，如确认为产ESBLs菌株，不论体外药敏结果如何，所有青霉素类、头孢菌素（1～4代）和氨曲南均应视为耐药。
　　第三代头孢菌素可诱导产生ESBLs菌株，临床应用越多，细菌产ESBLs越普遍。呼吸内科、ICU和肿瘤病区患者是产ESBLs的高危人群，当出现严重的呼吸道感染症状时应进行ESBLs检测，控制第三代头孢菌素的使用，增强合理用药的意识。临床医生应与细菌室配合勤取样本进行微生物学监测，减少经验用药，以药敏为依据使用稳定的抗生素治疗。隔离产ESBLs菌株感染的患者，严格进行医院内外环境及侵入性操作的消毒，防止交叉感染，也是控制产ESBLs菌株在院内扩散的当务之急。
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【参考文献】
　［1］ National commitee for clinical laboratory standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing［M］. Twelfth informational supplement，NCCLS ,2002: 23-75.
　　［2］ 李真，戴丽，张亚莲，等. 下呼吸道感染超广谱β-内酰胺酶革兰阴性菌耐药性分析及临床意义［J］. 中华医院感染学杂志，2002, 12(1):13-15.
　　［3］ 周兵，杜廷义，刘海兰，等. 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌超广谱β-内酰胺酶的产生及药敏分析［J］. 中华医院感染学杂志，2000, 10(4) :311-312.
　　［4］ 孔海深，汪宝贵，顾毅. 超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的耐药性［J］. 中华医学检验杂志，2000, 23(1):23-25.
　　［5］ 刘原，徐灵彬，耿燕，等. 肠杆菌科细菌产超广谱β-内酰胺酶的流行病学特征研究［J］.中华医院感染学杂志，2007, 17(8):910-913．
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内容总结

（1）呼吸道感染患者肠杆菌科细菌产超广谱β-内酰胺酶情况和药敏监测
作者：邓玉丽， 蔡志军 作者单位：广东省湛江市第二人民医院检验科， 广东 湛江 524003
【摘要】 目的：了解呼吸道感染患者肠杆菌科细菌产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株的检出率及对常用抗生素的耐药情况