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腹腔镜下的腹腔探查术
腹腔镜手术就是我们老百姓常说的“打孔”手术。其实腹腔镜不光是用来手术的。腹腔镜在外科领域同时具备以下三个特点为：即可以用腹腔镜来诊断、治疗同时还有微创的特点。腹腔镜几乎无孔不入，95%以上的腹部及盆腔各脏器的手术几乎均可以在腹腔镜下完成。腹腔镜将外科医生的视线在不用打开腹腔的情况下延伸至腹腔内，腹腔镜下可以清晰放大腹腔内各个脏器，其表面发生的各种病变均可以清晰可见，并通过电脑保存所见的影像。下面重点介绍腹腔镜在腹部外科和妇科领域疾病的诊断作用。
目的：探讨腹腔镜在不明原因急腹症中的临床应用价值。方法：对16例不明原因急腹症患者采用腹腔镜探查并进行诊治，回顾分析其临床资料。结果：所有病例全部确诊病因，15例在腹腔镜下完成手术，1例中转开腹,无手术死亡。术后无伤口感染及其他并发症发生。结论：腹腔镜技术在急腹症诊断及治疗中具有安全、可靠、微创的特点，尤其在鉴别诊断中具有很高的价值。
【关键词】  急腹症
　　急腹症是普通外科常见病、多发病,部分患者临床症状及体征不典型,有时采用腹腔穿刺、诊断性腹腔灌洗、Ｘ线摄片、B超及CT扫描等各种辅助检查方法仍无法明确病因,使临床医师感到非常棘手。腹腔镜检查用于临床以来，现已被越来越多的外科医师应用到急腹症的诊治中。2003年10月至2005年12月我院为16 例术前病因诊断困难而有手术指征的急腹症患者进行了腹腔镜手术探查，取得了满意的效果，现报道如下。
　　1  资料与方法
　　１１  临床资料  本组16例中男4例,女12例,23～75岁，平均56岁。均有局限性或弥漫性腹膜炎体征。经病史、体格检查、实验室检查、X线、B超、腹腔穿刺等均不能明确诊断，其中腹腔穿刺阳性3 例，B 超提示腹腔积液1例。体温超过38℃5 例。白细胞计数高于10.0×109/L 12 例。
　　1.2  手术方法  所有患者均施行静脉复合全身麻醉,气管插管。在脐下作一长约10mm观察孔,建气腹,压力为12～14mm Hg。经鞘置入腹腔镜进行探查,根据病变性质及部位另做2～3孔作为手术操作孔。首先明确诊断,需要手术治疗者,采用何种手术方式应根据病变情况和手术者掌握的腹腔镜技术进行选择,腹腔镜下不能完成手术时及中转为开腹。
  急性胆囊炎  腹腔镜下见大网膜包裹胆囊，分离粘连后见胆囊充血水肿明显，部分胆囊壁坏疽，周围较多炎性渗出。钝锐结合分离胆囊三角，钛夹夹闭胆囊管，应用超声刀顺逆结合切除胆囊，胆囊床电凝后喷涂生物蛋白胶。Winslow′s孔放置硅胶引流管。
  急性阑尾炎  于脐部作观察孔，脐耻中点及麦氏点作操作孔，无损伤钳提起阑尾尖端，超声刀游离阑尾系膜，可吸收夹夹闭阑尾根部后切断，电灼残端，不做荷包缝合，冲洗后放置1 根多孔引流管。
  急性粘连性肠梗阻  腹腔镜下探查见病因均为小肠系带压迫及粘连。根据肠粘连部位选择2～3个操作孔。以超声刀或剪刀于远离肠管侧分离粘连，切断压迫系带，并于原粘连处喷涂生物蛋白胶以防再粘连。
  胃十二指肠溃疡穿孔  常规置胃管引流减压，找到穿孔部位，1号可吸收线全层缝合2～3针。加盖大网膜固定，彻底冲洗腹腔，吸净冲洗液，Winslow′s孔及盆腔置管引流。
  盆腔炎及卵巢囊肿破裂  盆腔炎处理切口同急性阑尾炎，生理盐水反复冲洗并吸尽后，将橡皮引流管置于盆腔。卵巢囊肿破裂请妇科医师处理，在腹腔镜下行卵巢囊肿剥出术，彻底冲洗腹腔，吸净冲洗液，于盆腔置管引流。
　　2  结果
　　16例全部术中明确诊断,其中急性胆囊炎3例，急性阑尾炎5例，胃十二指肠溃疡穿孔3例，粘连性肠梗阻2例,盆腔炎2 例，卵巢囊肿破裂1例。15例（93.75％）在腹腔镜下完成手术，1例（6.25％）因胆囊三角水肿明显且与周围组织粘连严重、胆囊三角解剖关系不清，中转开腹切除胆囊。12例在腹腔镜下分别行胆囊切除术、阑尾切除术、胃十二指肠溃疡穿孔修补术。2例盆腔炎在腹腔镜下予生理盐水及0.5%灭滴灵冲洗腹腔。1例卵巢囊肿破裂由妇科医师行腹腔镜下卵巢囊肿剥出术。4例术后72h内使用抗生素。本组腹腔镜手术成功15例，手术时间45～170min，平均65min；术中出血量30～150ml，平均67ml；术后住院3～7d，平均4.2d出院。开腹手术1例，手术时间100min，术中出血量180ml，术后住院7d。16 例术后无伤口感染及其他并发症发生。全部病例治愈。
3  讨论
　　3.1  确诊率高，诊治同时进行  对于急腹症的诊断有时较为复杂困难，一般是对病因、症状、体格检查和实验室检查以及特殊检查如穿刺、造影、超声等进行综合分析后作出诊断。而这些检查多在腹腔外进行，因此部分病例最终还是通过剖腹探查最后确诊。自1975年首次用腹腔镜诊断急腹症以来，将检查接触面深入到腹腔内，直达病灶表面，通过电视荧屏清楚看到病灶的外观，所以确诊率大大提高，本组镜检确诊率100%。腹腔镜对急腹症的治疗也是安全有效的［１，２］。对急性阑尾炎、胆囊穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、肠粘连镜下均可同时进行腹腔镜治疗，并发症发生率低于开腹手术，且肠粘连松解疗效满意［３］。
　　3.2  中转开腹问题  腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）作为胆囊切除的金标准已得到公认，急性胆囊炎曾被认为是相对禁忌证。随着腹腔镜技术的成熟及操作者技术的提高，适应证相应放宽，急性胆囊炎同样可用腹腔镜治疗。胆绞痛发作时间短行急诊LC术，胆囊仅轻微充血水肿，胆囊周围结构清晰，即使粘连亦限于浆液性或反应性组织堆积，特别是Calot三角区内没有水肿或水肿轻微，解剖容易，但超过3d者，常因Calot三角严重充血水肿，不易解剖，稍加分离常导致渗血不止，影响手术野，腹腔镜下难以处理时，应果断中转开腹手术［４］。
　　3.3  腹腔镜诊断腹腔疑难病的优点与局限性  腹腔镜检查创伤小，除晚期衰竭明显的患者外，绝大多数均能耐受。检查时能直视整个腹腔脏器、腹膜、网膜和肠系膜，尤其是能在直视下选择病灶明显的部位行活检是其最大的优点，还可在腹腔镜下进行适当的外科治疗。但我们也发现腹腔镜下难辨病灶的性质，在胃十二指肠溃疡穿孔周围组织取活检时应多部位和尽可能取大块组织，提高阳性率。取组织时尽量不用电凝，防止组织碳化影响诊断率［５］。
　　3.4  并发症预防  虽然诊断性腹腔镜并发症较少，但仍有报道，其中较为严重的是肠穿孔及出血。Kirshtein等［６］主张对腹胀明显的病例,应用开放人工气腹法，即以开放性入路建立第一孔以防脏器损伤，但我们认为开放入路易造成Ｔrocar孔周边漏气，气腹效果不佳，另外，开放入路也具有盲目性。我们体会，通过术前B超或CT检查判定腹腔粘连情况，并选好穿刺点，盲穿是很安全的。本组采用上述方法盲穿所有病例，无并发症发生。
【参考文献】
  　　［１］ 吴志扬，张明，黄擎雄，等.腹腔镜技术在老年急腹症诊断和治疗中的应用［Ｊ］.中华医学杂志，2005，85（33）：23632364.

　　［２］ 舒柏荣，张克难，聂传庚，等.腹腔镜阑尾切除术1 261例报告［Ｊ］.腹腔镜外科杂志,2002,7(1):3839.

　　［3］ Liauw JJ,Cheah WK.Laparoscopic management of acute small bowel obstruction［Ｊ］.Asian J Surg,2005,28(3):185188.

　　［4］ Golash V,Willson PD.Early laparoscopy as a routine procedure in the management of acute abdominal pain:a review of 1 320 patients［Ｊ］.Surg Endosc,2005,19(7):882885.

　　［5］ Udwadia TEDiagnostic laparoscopy［Ｊ］.Surg Endosc,2004,18(1):610.

　　［6］ Kirshtein B,RoyShapira A,Lantsberg L,et al.Laparoscopic management of acute small bowel obstruction［Ｊ］.Surg Endosc,2005,19(4):464467.

内容总结

（1）腹腔镜下的腹腔探查术
腹腔镜手术就是我们老百姓常说的“打孔”手术
（2）1.2.1  急性胆囊炎  腹腔镜下见大网膜包裹胆囊，分离粘连后见胆囊充血水肿明显，部分胆囊壁坏疽，周围较多炎性渗出
（3）1.2.2  急性阑尾炎  于脐部作观察孔，脐耻中点及麦氏点作操作孔，无损伤钳提起阑尾尖端，超声刀游离阑尾系膜，可吸收夹夹闭阑尾根部后切断，电灼残端，不做荷包缝合，冲洗后放置1 根多孔引流管