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腹腔镜手术后疼痛
孙正怡 冷金花
    与传统的开腹手术比较，腹腔镜手术有明显的优越性，如切口小、损伤小、出血少、并发症低、死亡率低、住院时间短、恢复快等。而手术后疼痛少可能是腹腔镜最大的优点之一。但仍有一些患者腹腔镜术后出现疼痛。通常开腹手术后的疼痛是伤口痛，而腹腔镜手术后除伤口疼痛外，有63％的病人主诉膈下及肩端疼痛[
[i]]，而且有时疼痛相当明显，其程度和持续时间上常常超过伤口疼痛，达48～72小时，成为腹腔镜手术后病人最主要的不适主诉，73%-80％的病人在腹腔镜术后仍然需要使用镇痛剂来缓解疼痛，其中有近20％需要阿片类药物。而且腹腔镜手术后的肩部疼痛有限制呼吸而引起肺部并发症的可能[
[ii]]。因此腹腔镜手术后的疼痛近年来引起了人们的重视，很多学者研究了腹腔镜术后疼痛的原因和处理方法，现综述如下。
腹腔镜手术后疼痛与气腹的关系
气腹形成过程中的膈神经牵拉
为了获得充分的手术操作空间，绝大多数的手术医生在腹腔镜手术时要形成气腹，充气压力一般控制在15mmHg 以下，这样术野的暴露也很充分。有人认为膈的牵拉及由此产生的膈神经的损伤可能与术后疼痛有关，腹腔镜手术后颈4神经支配的皮区的疼痛，可能就是膈神经损伤导致的牵涉痛。膈神经对牵拉很敏感，神经牵拉20％就会导致神经内血管闭塞及缺血[
[iii]]。Wallace等比较了7.5mmHg和15mmHg充气压对术后疼痛的影响，发现使用7.5mmHg充气压的患者术后疼痛明显轻，而且低充气压患者手术后血液动力学参数的恢复也快的多[
[iv]]。
有研究认为麻醉后在膈下局部使用麻醉剂行隔神经阻滞，术后疼痛明显减轻。他们认为，虽然局部使用麻醉药存在一定的危险性，但只要谨慎使用，剂量适当，本方法很安全有效。Cunniffe等人在腹腔镜手术后用0.01%的布比卡因500ml灌注膈下行表面麻醉，结果灌注的病人手术后肩部疼痛的发生率明显降低[
[v]]。
充入气体的种类及腹腔内PH值
大多数医院使用CO2气体来产生气腹，CO2经腹膜吸收后在局部组织内造成的酸性环境会对膈神经产生损伤，并造成全身的呼吸性酸中毒。使用CO2气腹，腹腔内pH值在手术结束时为6.0，术后一天上升至，术后第二天升至，之后恢复至7.0[
[vi]]；而如果用N2O代替CO2，手术中血pH值的变化就不明显，术后疼痛明显少于CO2气腹，但由于其副作用及其易爆性成为限制其使用的主要障碍。有人试用氦气作为充入气体，发现可以明显减轻手术后疼痛，而且由于氦气对人体内环境的影响小，更适合于心肺功能受损的高危病人[
[vii]]。
气体的温度和湿度
一项前瞻性研究观察了气体的温度对妇科腹腔镜术后疼痛的影响。灌注气体的温度分别是20℃(标准灌注温度)和37℃（体温），使用37℃气体的病人术后疼痛明显减轻，尤其是膈肌及肩部的疼痛。
另一项103人的随机、前瞻性研究中，与体温相同的CO2灌注与标准温度灌注相比术后疼痛明显减轻，术后镇痛药的用量较标准方法减少31％[
[viii]]
然而，动物研究发现温暖气体的灌注对生理影响很小。这些研究证实：加热气体所需的能量非常少，将室温的气体加热至体温所需的能量非常少，所以气体在进入腹腔内几乎立即达到体温，因此灌注气体的温度影响手术后疼痛的机制还不清楚。
Ott DE等人进行一项随机、对照、前瞻性研究，观察在腹腔镜胆囊切除术时使用加温、湿润的CO2与使用干燥的CO2对手术后疼痛的影响。研究表明使用加温湿润的CO2灌注的病人术后疼痛明显轻于对照，而且病人在恢复室恢复的平均时间也明显缩短，术后低体温的发生明显减少[
[ix]]。
干燥的灌注气体与术后疼痛的确切关系尚未确定，动物研究发现使用干燥气体灌注，暴露的粘膜会发生超微结构破坏，而使用湿润气体就不会出现这种现象[
[x]]。这可能是影响术后疼痛的原因。另外，灌注气体的持续时间越长术后疼痛越明显，在充气管中加入一个湿化罐就能够明显减轻术后疼痛。
残余的腹腔内气体
一些研究表明残余的腹腔内气体会导致腹腔镜术后疼痛。腹腔镜手术后腹平片检查发现残余气体最多可以持续至7－9天后消失，平均2.6天[
[xi]]。如果腹腔镜术后二氧化碳没有完全排出，手术后二氧化碳扩散，腹腔内酸化，随后的腹膜刺激征将会持续很长时间。残余气会导致腹膜张力下降，腹膜对腹腔内脏器的支持力下降，并由此导致术后疼痛。
有人在术后尽量吸出腹腔内气体，发现经这种处理的患者术后镇痛药使用量明显减少，疼痛评分也明显低于对照。有人术后在膈下放置气体引流管并进行吸引，使残余气体排出。术后使用气体引流管的病人与不使用气体引流管的病人相比，术后疼痛明显减轻[
[xii]]。
无气腹腔镜
目前无气腹腔镜引起很多医生的兴趣。如果使用Nathanson牵引器等机械装置，即使不形成气腹，也就能够使腹腔镜手术野很好的暴露并获得腹腔镜操作空间。
Koivusalo等人比较了无气腹腔镜与常规二氧化碳气腹腹腔镜的术后恢复情况，无气腹腔镜术后患者肩部疼痛发生率明显少于对照组，而且无气腹腔镜术后气管插管拔管时间明显缩短，术后半小时内血二氧化碳分压低，清醒快，术后恶心、呕吐发生的也少[
[xiii]]。
使用无气腹腔镜的另一个好处是它不需要腹腔内压力的升高，这样能够减少栓塞的危险及腹腔容积综合征(abdominal compartment syndrome)相关的心肺并发症。缺点是有些器械需要额外的切口，这可能导致腹壁损伤增加而加重疼痛。另外无气腹腔镜所需设备有时较复杂，而且其术野暴露与充入CO2相比也有差异。无气腹腔镜的技术现在还远远不成熟，有人对比无气腹腔镜和传统的二氧化碳腹腔镜后发现除了血液动力学稳定外，无气腹腔镜的技术难度、手术时间均大于二氧化碳腹腔镜，而手术后疼痛也可能大于二氧化碳腹腔镜[
[xiv]]。但如果因为严重心肺疾病而不能使用气腹，无气腹腔镜可能就是较好的选择。
腹腔镜手术后疼痛与手术的关系
伤口疼痛
伤口疼痛占腹腔镜手术后疼痛的比例明显小于开腹手术，但由于手术的种类和医院不同，切口的数量和大小也有不同。如用腹腔镜手术做脾或结肠切除等手术，为取出标本需要做较大切口，这时伤口疼痛会可能会增加成为手术后疼痛的主要方面。有人采用3个5mm 切口来代替常用的2个 10mm加1个5mm 切口，术后疼痛明显减轻，而且由于疼痛的缓解，术后肺部并发症也明显减少[
[xv]]。
有很多作者建议在做皮肤切口时使用局部麻醉，如5ml布比卡因等局部麻醉药，就能够明显减轻腹腔镜术后短期的疼痛，大大减少术后阿片类药物的应用。由于腹腔镜手术时切口小，因此只需要很少的局麻，副作用也很小 [
[xvi]]。
伤口引流
腹腔镜术后引流多位于腹腔的一侧，穿过肌肉层。患者的剧烈活动能够引起或加剧伤口引流引起的疼痛。所以建议采用伤口引流时应实行个体化原则，而不应该作为常规。有人认为伤口引流可以协助排出腹腔内残余的气体，但伤口引流引起的刺激性疼痛抵销了残余气体排出所减轻的疼痛。一项研究表明如果不使用引流，腹腔镜胆囊切除结束时积极的将腹腔内残余气体吸出能够明显减轻术后疼痛。所以有人建议在腹腔镜手术结束时在直视用器械直接将腹腔内的气体吸出，而尽量不使用伤口引流。
其他：
充气的速度
Berberoglu等的一项多中心研究表明，在腹腔镜手术中使用的二氧化碳充气速度为2.5L/min时，与7.5L/ml的充气速度相比，术后肩部疼痛的发生率明显减少，而且程度轻，但并没有因为充气速度慢而使手术时间延长[
[xvii]]。
手术时间
有人观察到手术时间长的患者，术后疼痛明显重于手术短的病人。
麻醉因素
有人建议在腹腔镜手术麻醉诱导后使用非甾类抗炎药。如果单独使用非甾体抗炎药，其镇痛效果不明显，但与阿片类药物合用，可以减少阿片类药物的使用，并有抗炎作用（尤其是对乙酰氨基酚）。有人在手术开始前给予腹腔内0.5%的利多卡因80ml，结果术后疼痛明显轻于对照组[
[xviii]]，还有学者在手术后膈下腹腔注入1%的利多卡因40ml，认为可以明显减轻术后疼痛。Sarac等人建议在手术结束后在切口位置皮下注射局麻药物，可以使手术后疼痛明显减轻，而且较手术前注射局麻药效果好[
[xix]]。
社会－文化因素及个人因素
社会－文化因素影响住院和恢复时间。一项研究比较了美国和法国病人在腹腔镜胆囊切除术后情况，在术后2周时，73％的法国病人和93％的美国病人的术后不适消失。在相同的时间内美国病人恢复工作的比例要高于法国人。很多因素如以往的疼痛经历及个人的痛域都会影响术后疼痛的发生率和恢复时间[
[xx]]。
预防措施
腹腔镜术后疼痛的原因是多方面的。单独处理一个方面的因素不会达到预期的效果。但如果在这些方面均有注意，可能会对病人的手术后疼痛有很好的改善。
根据已有的资料，推荐以下几种方法来减轻腹腔镜手术后疼痛：
手术医生应该了解患者的个人因素，向其解释手术操作方法，以及术后可能产生的疼痛的原因。手术时，尽可能用较小的腹壁切口手术，如用3个5mm trochar的术后疼痛明显轻于常用的2个 10mm trochar加1个5mm trochar。可以在切开前或缝合前给予局麻药物。充气时腹腔内压应控制在15mmHg以下，控制充气速度，避免不必要的压力高峰及不必要的延长充气时间。如果可能，将充入气体加湿体是一个有效且简单的方法。伤口引流应个体化，尽量不放引流，不应该将引流作为常规。术后应在直视下尽量吸尽腹腔内残留的气体。手术后可以给予非甾体抗炎药。

内容总结

（1）腹腔镜手术后疼痛
孙正怡 冷金花
    与传统的开腹手术比较，腹腔镜手术有明显的优越性，如切口小、损伤小、出血少、并发症低、死亡率低、住院时间短、恢复快等
（2）膈神经对牵拉很敏感，神经牵拉20％就会导致神经内血管闭塞及缺血[
[iii]]
（3）腹腔镜手术后腹平片检查发现残余气体最多可以持续至7－9天后消失，平均2.6天[
[xi]]
（4）无气腹腔镜
目前无气腹腔镜引起很多医生的兴趣