常见疾病病因与治疗方法——血管性痴呆.pptx

第三节 血管性痴呆 血管性痴呆血管性痴呆（vasculardementia，VaD）是因是因脑血管疾病所致的智能及认知功脑血管疾病所致的智能及认知功能障碍临床综合征能障碍临床综合征。西方国家西方国家VD占所有痴呆的占所有痴呆的15%20%，我国及日本所占比，我国及日本所占比例较高，是例较高，是仅次于仅次于Alzheimer病病的第二位常见的痴呆的第二位常见的痴呆。VD与与AD相比。多有卒中史，相比。多有卒中史，常表现波动性病程或阶梯式恶常表现波动性病程或阶梯式恶化，疗效及预后较好，尤其化，疗效及预后较好，尤其VD早期病情不严重时，故早期病情不严重时，故VD的早的早期诊断和早期治疗具有很大意期诊断和早期治疗具有很大意义。义。二、病因及发病机制二、病因及发病机制（一）病因（一）病因动脉粥样硬化、动脉狭窄和脑梗死。动脉粥样硬化、动脉狭窄和脑梗死。年龄、既往卒中史、卒中病灶部位年龄、既往卒中史、卒中病灶部位及大小、糖尿病、卒中合并失语及及大小、糖尿病、卒中合并失语及文化程度低等可能易导致痴呆。文化程度低等可能易导致痴呆。发病机制 大脑特定部位如额叶、颞叶及边缘大脑特定部位如额叶、颞叶及边缘系统的血管源性损害可能导致痴呆，系统的血管源性损害可能导致痴呆，造成多梗死性痴呆（造成多梗死性痴呆（MID）的主要）的主要病因是动脉粥样硬化、动脉狭窄和病因是动脉粥样硬化、动脉狭窄和脑梗死，脑梗死，当梗死脑组织容积超过当梗死脑组织容积超过80150ml时时，临床即可出现痴呆表，临床即可出现痴呆表现。但血管病变并非是大多数现。但血管病变并非是大多数VD病病人致病的唯一因素，人致病的唯一因素，研究发现许多病人可同时存在神研究发现许多病人可同时存在神经变性相关痴呆的病理改变，病经变性相关痴呆的病理改变，病理表现混合性痴呆，提示病人已理表现混合性痴呆，提示病人已存在引起痴呆的病理改变，只是存在引起痴呆的病理改变，只是临床表现尚不明显。目前还不清临床表现尚不明显。目前还不清楚楚VD的危险因素，年龄、糖尿的危险因素，年龄、糖尿病、既往卒中史、卒中病灶部位病、既往卒中史、卒中病灶部位及大小、卒中合并失语及文化程及大小、卒中合并失语及文化程度低等可能易导致痴呆。度低等可能易导致痴呆。病 理 脑血管性病变是脑血管性病变是VD的基础，在的基础，在大脑实质可见出血或缺血损害，大脑实质可见出血或缺血损害，以缺血性多见。常见病理改变为以缺血性多见。常见病理改变为多发性腔隙性病变多发性腔隙性病变或或大面积梗死大面积梗死灶及动脉粥样硬化改变灶及动脉粥样硬化改变，脑组织，脑组织病变可为弥漫性、多数局限性或病变可为弥漫性、多数局限性或多发腔隙性，可为皮质损害或皮多发腔隙性，可为皮质损害或皮质下病变为主。多发性梗死病灶质下病变为主。多发性梗死病灶使脑组织容积明显减少，导致脑使脑组织容积明显减少，导致脑萎缩及双侧侧脑室扩大。萎缩及双侧侧脑室扩大。脑梗死出出血血性性脑脑梗梗死死深部脑白质缺血性改变伴多发性腔隙性脑梗死横轴位横轴位T2及压水成像双侧脑白质深部及及压水成像双侧脑白质深部及侧脑室帝均有高信号显示侧脑室帝均有高信号显示1T2T2及压水成像于双侧放射冠区有斑片状高及压水成像于双侧放射冠区有斑片状高信号病变显示，压水成像可见病灶内有坏信号病变显示，压水成像可见病灶内有坏死或液化的低信号显示死或液化的低信号显示2脑 梗 死左侧大脑中动脉脑梗塞1左额、颞叶有一致性密度减低区，邻近侧裂池及脑沟回消失，左侧大脑中动脉影像呈高密度。2临床表现 多梗死性痴呆（多梗死性痴呆（multi-infarct dementiaMID）是是VD中最中最常见的类型，占常见的类型，占VD的的39.4%；反复发生卒中后病变累及；反复发生卒中后病变累及双侧半球。双侧半球。（1）无特异性，病史有多次缺血性脑血管病事件；（2）具有脑梗死局灶定位体征，如中枢性面舌瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、肌张力增高、锥体束征、假性球麻痹等；（3 3）认知功能障碍：）认知功能障碍：近记忆力、近记忆力、计算力减退，表情淡漠，焦虑，计算力减退，表情淡漠，焦虑，少语，抑郁或欣快，以往熟悉少语，抑郁或欣快，以往熟悉的工作不能胜任，的工作不能胜任，不能进行正不能进行正常交往，不认家门，外出迷路，常交往，不认家门，外出迷路，穿错衣裤，生活最终不能自理。穿错衣裤生活最终不能自理。脑梗死性痴呆临床表现与病变部位的关系不同的血管性病变其临床表现不同不同的血管性病变其临床表现不同 多发性脑梗死 起病急，阶段性进展，可出现起病急，阶段性进展，可出现局灶性神经心理和神经病理损局灶性神经心理和神经病理损害，如害，如回回忆障碍、偏瘫、偏身忆障碍、偏瘫、偏身感觉障碍和锥体束征等感觉障碍和锥体束征等单个大动脉梗死-颈内动脉 失语（主侧半球梗死）、患侧一失语（主侧半球梗死）、患侧一过性黑蒙或过性黑蒙或Horner征、对侧偏征、对侧偏瘫和偏身感觉障碍瘫和偏身感觉障碍单个大动脉梗死-大脑前动脉 意志缺失、失用、经皮层性运意志缺失、失用、经皮层性运动性失语、记忆力减退、对侧动性失语、记忆力减退、对侧下肢瘫痪及感觉障碍、尿失禁下肢瘫痪及感觉障碍、尿失禁单个大动脉梗死-大脑中动脉 严重的失语（主侧半球受损）、严重的失语（主侧半球受损）、失读、失写及计算障碍，对侧失读、失写及计算障碍，对侧偏瘫、偏身感觉障碍及视野缺偏瘫、偏身感觉障碍及视野缺损，对侧锥体束征损，对侧锥体束征单个大动脉梗死-大脑后动脉 记忆力障碍、失认、失读，但记忆力障碍、失认、失读，但无失写，有视野缺损及脑干受无失写，有视野缺损及脑干受损症状损症状单个大动脉梗死-丘脑区分支 失语（主侧半球损害）、注意失语（主侧半球损害）、注意力和记忆力减退、不同程度运力和记忆力减退、不同程度运动及感觉障碍动及感觉障碍低灌注阴影区 经皮层性失语、记忆减退、失经皮层性失语、记忆减退、失用、视空间觉障碍用、视空间觉障碍小动脉病变-腔隙性梗死常有高血压病史，表现记忆减常有高血压病史，表现记忆减退、动作缓慢、情感淡漠、抑退、动作缓慢、情感淡漠、抑郁、多灶性运动障碍、帕金森郁、多灶性运动障碍、帕金森综合征及假性麻痹综合征及假性麻痹小动脉病变-皮层下小动脉 记忆减退、精神运动性动作缓慢、记忆减退、精神运动性动作缓慢、欣快、共济失调、假性球麻痹、欣快、共济失调、假性球麻痹、尿失禁及帕金森综合征（多无震尿失禁及帕金森综合征（多无震颤）颤）优势侧静脉窦 失语、失读、失写、词语记忆失语、失读、失写、词语记忆障碍、视空间觉障碍、左右辨障碍、视空间觉障碍、左右辨别不能、手指失认、计算障碍别不能、手指失认、计算障碍（二）（二）VDVD与与ADAD比较比较VD在时间、地点定向、即刻和延迟回忆短篇故事、命名和复述等方面损害较AD轻，在执行功能如自我整理、计划、精细运动的协同作业等方面损害较重。辅助检查 CT:脑白质内低密度区，称为脑脑白质内低密度区，称为脑白质疏松症（白质疏松症（leukoaraiosis），），但在但在Alzheimer病也可见到。病也可见到。MRI:MID的双侧基底节、脑的双侧基底节、脑皮质及白质内多发大小不等的皮质及白质内多发大小不等的长长T1长长T2信号，病灶周围脑组信号，病灶周围脑组织可见局限性脑萎缩织可见局限性脑萎缩。诊断标准 痴呆多伴随脑血管事件突然发生，痴呆多伴随脑血管事件突然发生，表现为认知功障碍和抑郁等情绪改表现为认知功障碍和抑郁等情绪改变；变；病情阶段式加重，神经功能病情阶段式加重，神经功能缺失呈零星分布，每次卒中后症状缺失呈零星分布，每次卒中后症状进一步恶化；进一步恶化；局灶性神经功能缺局灶性神经功能缺损的定位体征，如失语、偏瘫、偏损的定位体征，如失语、偏瘫、偏盲、感觉障碍及锥体束征等提示皮盲、感觉障碍及锥体束征等提示皮层及皮层下功能障碍；层及皮层下功能障碍；CT或或MRI:多发性脑缺血病变。多发性脑缺血病变。鉴别诊断（l）Binswanger病病（2）合并皮质下梗死和白质脑病的）合并皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病常染色体显性遗传性脑动脉病（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADSAIL）（3）进行性多灶性白质脑病）进行性多灶性白质脑病（PML）（4）伴随）伴随AD的脑血管病的脑血管病（l）Binswanger病 或皮质下动脉粥样硬化性脑病，或皮质下动脉粥样硬化性脑病，是大脑前部皮质下白质缺血性是大脑前部皮质下白质缺血性损害导致的慢性进展性痴呆，损害导致的慢性进展性痴呆，无皮质损害所致的失用和失认无皮质损害所致的失用和失认，可有步态不稳和小便失禁，可有步态不稳和小便失禁，与与正常颅压脑积水的临床表现颇正常颅压脑积水的临床表现颇相似相似。（2）合并皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病1.为为Notch3基因突变的结果。基因突变的结果。464岁均可岁均可发病，多见于发病，多见于3545岁，常有家族史岁，常有家族史2.反复反复TIA、皮质下缺血性梗死及腔隙性、皮质下缺血性梗死及腔隙性梗死，可有偏头痛、痴呆、假性球麻痹、梗死，可有偏头痛、痴呆、假性球麻痹、抑郁和尿便失禁；多无高血压病史。抑郁和尿便失禁；多无高血压病史。3.CT或或MRI:皮质下或脑桥梗死病灶；皮质下或脑桥梗死病灶4.脑或皮肤活检脑或皮肤活检:可见特征性血管壁变厚、可见特征性血管壁变厚、血管平滑肌中层细胞嗜血管平滑肌中层细胞嗜银银颗粒沉积。颗粒沉积。（3）进行性多灶性白质脑病（PML）1.病因不清病因不清,罕罕见见的多系统疾病。可的多系统疾病。可能与病毒感染和免疫功能障碍有能与病毒感染和免疫功能障碍有关。关。2.病理病理:脑白质多发性脱髓鞘脑白质多发性脱髓鞘病灶，不对称分布；镜下病灶，不对称分布；镜下:组织坏组织坏死、炎性细胞浸润、胶质增生及死、炎性细胞浸润、胶质增生及包涵体。包涵体。3.影像学影像学:与与MID相似。相似。皮层很少受累。皮层很少受累。4.依据病史及临依据病史及临床可以鉴别。床可以鉴别4 4、伴随、伴随ADAD的脑血管病的脑血管病AD呈缓慢进展型认知障碍，影像学显示明显脑萎缩，且皮层萎缩突出。治 疗1、治疗高血压、治疗高血压2、改善脑循环、改善脑循环3、抗血小板聚集、抗血小板聚集 4、脑代谢赋活剂、脑代谢赋活剂 5、脑保护药物、脑保护药物 6、康复治疗、康复治疗 1、治疗高血压、治疗高血压,维持适当水平，维持适当水平，VD伴高血压者收缩压控制伴高血压者收缩压控制13550mmHg可改善认知功能，可改善认知功能，低于此可使症状恶化。低于此可使症状恶化。2、改善脑循环、改善脑循环 增加脑血流量，提增加脑血流量，提高氧利用度。高氧利用度。二氢麦角碱类：二氢麦角碱类：双麦角碱每次双麦角碱每次0.5lmg，每日，每日3次次口服；尼麦角林（麦角澳烟脂）；口服；尼麦角林（麦角澳烟脂）；钙离子措抗剂：如尼莫地平和钙离子措抗剂：如尼莫地平和氟佳利嗪；氟佳利嗪；烟酸；烟酸；中药：三中药：三七总皂甙（血栓通）、葛根（普七总皂甙（血栓通）、葛根（普乐林）和甲基吡嗪（川芎嗪）等。乐林）和甲基吡嗪（川芎嗪）等。3、抗血小板聚集、抗血小板聚集 阿司匹林阿司匹林50100mg/d；可改善脑血液循；可改善脑血液循环。环。4、脑代谢赋活剂、脑代谢赋活剂 促进脑细胞对氨促进脑细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，增基酸、磷脂及葡萄糖的利用，增强反应性和记忆力。如吡拉西坦强反应性和记忆力。如吡拉西坦（脑复康）、甲氯芬酯、双氢麦（脑复康）、甲氯芬酯、双氢麦角碱、脑活素、胞二磷胆碱、角碱、脑活素、胞二磷胆碱、ATP、辅酶、辅酶A等。等。5、脑保护药物、脑保护药物:钙离子拮抗剂如尼钙离子拮抗剂如尼莫地平和氟桂利嗪；自由基清除莫地平和氟桂利嗪；自由基清除剂剂:维生素维生素E、C及银杏叶制剂。及银杏叶制剂。6、康复治疗、康复治疗 由于由于VD智能损害常智能损害常为斑片状为斑片状,日常生活能力和言语训日常生活能力和言语训练等康复治疗常可收到较好疗效，练等康复治疗常可收到较好疗效，要让病人多与外界接触，参与一要让病人多与外界接触，参与一定的社交活动，提高生活质量，定的社交活动，提高生活质量，使其部分地回归社会。使其部分地回归社会。