常见疾病病因与治疗方法——肌强直行肌病.pptx

第五节第五节 肌强直性肌病肌强直性肌病一、强直性肌营养不良症一、强直性肌营养不良症二、先天性肌强直二、先天性肌强直 肌强直（myotonia）是肌肉松弛障碍的病态现象，表现骨骼肌在随意收缩或物理刺激引起收缩后不能立即松弛、肌肉僵硬。其原因主要由于肌膜对某些离子通透性异常而引起，如强直性肌营养不良症，其肌膜对钠离子通透性增加；先天性肌强直则对氯离子通透性减低。Delege（1890）首先描述）首先描述 肌强直表现为肌强直表现为骨骼肌收缩后不能立即骨骼肌收缩后不能立即松弛，松弛，肌强直时肌电图连续高频后放肌强直时肌电图连续高频后放电现象。电现象。一、强直性肌营养不良症一、强直性肌营养不良症（myotonic dystrophy，MDD病因及发病机制病因及发病机制1 1、强直性肌营养不良症、强直性肌营养不良症1 1型：是多系型：是多系统受累的常染色体显性遗传疾病，致统受累的常染色体显性遗传疾病，致病基因位于染色体病基因位于染色体19q13.2-19q13.319q13.2-19q13.3基因的三核苷酸（基因的三核苷酸（CTGCTG）重复序列扩）重复序列扩增，这一基因编码的蛋白被称为肌强增，这一基因编码的蛋白被称为肌强直性蛋白激酶。该病基因外显率为直性蛋白激酶。该病基因外显率为100%100%。全球患病率为。全球患病率为3 35/105/10万，无万，无地理或种族的差异，是成年人最常见地理或种族的差异，是成年人最常见的肌营养不良症。的肌营养不良症。发病机制不清，可能与骨骼肌膜、发病机制不清，可能与骨骼肌膜、红细胞膜、晶状体膜和血管膜等广红细胞膜、晶状体膜和血管膜等广泛的膜异常。临床多组肌群萎缩和泛的膜异常。临床多组肌群萎缩和肌强直外，或晶状体、皮肤、心脏肌强直外，或晶状体、皮肤、心脏、内分泌和生殖系统等损害。、内分泌和生殖系统等损害。2 2、强直性肌营养不良症、强直性肌营养不良症2 2型：型：遗传方式不同，如近端肌强直性遗传方式不同，如近端肌强直性肌病常为显性遗传，也有散发病肌病常为显性遗传，也有散发病例；萎缩性肌强直蛋白激酶例；萎缩性肌强直蛋白激酶（DMPKDMPK）基因位于）基因位于3q21.33q21.3染色体。染色体。（四）临床表现1、强直性肌营养不良症1型（MD1）（1）年龄性别：多在30或40岁时显现症状，儿童早期也可以出现，男性多于女性。（2）病程：症状较严重。进展缓慢。（3 3）主要症状：肌无力、肌萎缩症状）主要症状：肌无力、肌萎缩症状突出，肌强直。突出，肌强直。肌无力：出现于全身骨骼肌，前臂肌无力：出现于全身骨骼肌，前臂肌和手肌无力可伴有肌萎缩和肌强直肌和手肌无力可伴有肌萎缩和肌强直，有足下垂及跨阈步态，行走困难而，有足下垂及跨阈步态，行走困难而易跌跤；部分病人有构音和吞咽困难；易跌跤；部分病人有构音和吞咽困难；肌萎缩：常累及面肌、咬肌、颞肌肌萎缩：常累及面肌、咬肌、颞肌和胸锁乳突肌，故面容瘦长，颧骨隆和胸锁乳突肌，故面容瘦长，颧骨隆起，呈斧状脸，颈部瘦长而稍前屈；起，呈斧状脸，颈部瘦长而稍前屈；肌强直：在肌萎缩之前数年或同时发生，分布不如先天性肌强直广泛，多仅限于上肢肌、面肌和舌肌。检查证明肌强直存在：用力握拳后不能立即将手松开，需重复数次后才能放松；用力闭眼后不能立即睁眼；欲咀嚼时不能张口等。用叩诊锤叩击四肢和躯干肌肉可见局部肌球形成，多见于前臂和手部伸肌，持续数秒后恢复原状，此体征对诊断本病有重要意义。2 2、强直性肌营养不良症、强直性肌营养不良症2 2型（型（MD2MD2）偶有患者临床表现与MD1型类似，但无肌强直性蛋白激酶基因重复性扩增。临床特征与MD1相似，表现肢体远端肌、面肌、胸锁乳突肌的肌无力和肌萎缩，伴肌强直，或有白内障、额秃、睾丸萎缩、糖尿病、心脏异常和智力异常等。3、近端肌强直性肌病 表现近端肌强直为主并肌无力和白内障，病程不如MD1严重。4、其他表现（1）约90%以上患者伴有白内障、视网膜变性、眼球内陷、眼睑下垂等；（2）可有心脏传导阻滞、心律失常、多汗、消瘦、颅骨内板增生、脑室扩大、肺活量减少、基础代谢率下降等，或智能低下；（3 3）内分泌症状多见于男性，常见）内分泌症状多见于男性，常见前额秃发和睾丸萎缩，生育力很少前额秃发和睾丸萎缩，生育力很少下降，因此该病能在家族中传播；下降，因此该病能在家族中传播；女性月经不规则和卵巢功能不全少；女性月经不规则和卵巢功能不全少；（4 4）玻璃体红晕为早期特征性表现玻璃体红晕为早期特征性表现。（5 5）进展缓慢；）进展缓慢；（6 6）预后：部分病人因肌萎缩及）预后：部分病人因肌萎缩及心、肺等并发症而在心、肺等并发症而在4040岁左右丧失岁左右丧失工作能力，常因继发感染和心力衰工作能力，常因继发感染和心力衰竭而死亡；轻症者病情长期稳定。竭而死亡；轻症者病情长期稳定。（五）辅助检查1、肌电图：肌强直时出现连续的高频强直波并逐渐衰减，为典型肌强直放电；2、头颅CT：可见蝶鞍变小及脑室扩大；3、肌活检：轻度非特异性肌源性损害；4、血清CK和LDH肌酶：滴度正常或轻度增高；5 5、基因检测：有特异性，患者染色、基因检测：有特异性，患者染色体体19q13.319q13.3位点萎缩性肌强直蛋白激位点萎缩性肌强直蛋白激酶基因（酶基因（DMPKDMPK）内）内CTGCTG三核苷酸序列三核苷酸序列异常重复扩增超过异常重复扩增超过100100（正常人为（正常人为5 54040次），重复数目与症状的严重性相次），重复数目与症状的严重性相关；关；6 6、心电图：传导阻滞及心律失常。、心电图：传导阻滞及心律失常。（六）诊断及鉴别诊断 1、诊断 （1）中青年起病的特征性肌无力、肌萎缩和肌强直症状，主要累及头面部肌、胸锁乳突肌和四肢远端肌；（2）叩击出现肌球；（3）肌电图：典型肌强直放电；（4）DAN分析：出现异常的CTG重复扩增。2 2、鉴别诊断、鉴别诊断 临床需要与其他类型临床需要与其他类型肌强直鉴别：肌强直鉴别：（1 1）先天性肌强直（）先天性肌强直（congenital congenital myotoniamyotonia）常染色体显性遗传病，与常染色体显性遗传病，与7q357q35染染色体突变有关；色体突变有关；自出生就存在全身性肌强直，不自出生就存在全身性肌强直，不伴肌无力和肌萎缩，但至儿童早期伴肌无力和肌萎缩，但至儿童早期症状才进展，成年期趋于稳定；症状才进展，成年期趋于稳定；肌强直与强直性肌营养不良相似肌强直与强直性肌营养不良相似，寒冷和静止不动肌肉僵硬可加重，寒冷和静止不动肌肉僵硬可加重，活动可缓解；，活动可缓解；肌肉假肥大是突出的征象，全身肌肉假肥大是突出的征象，全身肌肉肥大貌似运动员，叩击肌肉出肌肉肥大貌似运动员，叩击肌肉出现局部凹陷或呈肌球状；现局部凹陷或呈肌球状；精神症状如易激动、情绪低落、精神症状如易激动、情绪低落、孤僻、抑郁及强迫观念等；孤僻、抑郁及强迫观念等；肌电图：肌强直电位。肌电图：肌强直电位。（2 2）先天性副肌强直）先天性副肌强直幼年起病，肌强直较轻，无肌幼年起病，肌强直较轻，无肌萎缩，肌肥大不明显。萎缩，肌肥大不明显。（七）治疗（七）治疗 无有效治疗方法，仅能对症治疗，可无有效治疗方法，仅能对症治疗，可采取：采取：1 1、膜系统稳定药、膜系统稳定药苯妥英钠苯妥英钠0.1g0.1g，3 3次次/d/d；普鲁卡因酰；普鲁卡因酰胺胺0.50.51g1g，4 4次次/d/d；或硫酸奎宁；或硫酸奎宁0.30.30.4g0.4g，3 3次次/d/d；药物能促进钠泵活；药物能促进钠泵活动，降低膜内钠离子浓度以提高静动，降低膜内钠离子浓度以提高静息电位，改善肌强直状态；心脏传息电位，改善肌强直状态；心脏传导阻滞者忌用普鲁卡因酰胺和硫酸导阻滞者忌用普鲁卡因酰胺和硫酸奎宁；奎宁；2、试用钙离子通道阻滞剂或其他解痉药也有效；或试用肾上腺皮质类固醇和ACTH；3、试用苯丙酸诺龙治疗肌萎缩；灵芝制剂有一定疗效；4、缺乏有效方法改善肌无力，康复治疗对保持肌肉功能有益；合并其他系统症状者对症治疗，成年患者定时检查心电图和眼疾。二、先天性肌强直（一）概述先天性肌强直（congenital myotonia）因Thomsen（1876）描述了他本人及其家族的四代患者，而被称为Thomsen病。男女均可受累，为常染色体显性遗传，外显率高，与7q35染色体突变有关；少数可为常染色体隐性遗传。（二）临床表现 1、发病年龄：症状婴儿期或儿童期开始出现。2、病程病势：进行性加重，至成年期趋于稳定。3、临床症状（1）无肌萎缩和肌无力症状；（2 2）肌强直表现与强直性肌营养）肌强直表现与强直性肌营养不良相似，如用力握拳后不能马上不良相似，如用力握拳后不能马上松开，咀嚼第一口后张口不能，久松开，咀嚼第一口后张口不能，久坐后不能立即站起，静立后不能起坐后不能立即站起，静立后不能起步，握手后不能松手，发笑后表情步，握手后不能松手，发笑后表情肌不能立即收住，打喷嚏后眼睛不肌不能立即收住，打喷嚏后眼睛不能睁开等；全身肌肉肥大，动作能睁开等；全身肌肉肥大，动作笨拙，静止不动、寒冷和受惊均笨拙，静止不动、寒冷和受惊均使症状加重，温暖使肌强直减轻使症状加重，温暖使肌强直减轻；起动困难，反复运动症状减轻；起动困难，反复运动症状减轻；（3 3）叩诊锤叩击肌肉时局部凹陷或）叩诊锤叩击肌肉时局部凹陷或呈肌球状，称叩击性肌强直；呈肌球状，称叩击性肌强直；（4 4）呼吸肌和尿道括约肌受累时出）呼吸肌和尿道括约肌受累时出现呼吸困难及排尿困难；现呼吸困难及排尿困难；（5 5）精神症状如易激动、孤僻、抑）精神症状如易激动、孤僻、抑郁、情绪低落及强迫观念等。郁、情绪低落及强迫观念等。4、反常性肌强直：重复肌肉运动后肌强直症状不见减轻反而加重。肌强直发作时伴有肌肉疼痛者称为型肌强直，肌电图呈典型肌强直电位。（三）鉴别诊断1、萎缩性肌强直发病多在青春期后，有肌萎缩，肌力明显减弱，并有内分泌及营养障碍；2、强直性肌营养不良症表现肌无力、肌萎缩和肌强直三组症状（前两者更突出），有白内障、脱发和内分泌功能障碍；3、先天性副肌强直症幼年起病，肌强直较轻，无肌萎缩，肌肥大不明显。（四）治疗（四）治疗治疗同强直性肌营养不良症。治疗同强直性肌营养不良症。思 考 题1、假肥大型肌营养不良症的临床、假肥大型肌营养不良症的临床特点是什么特点是什么?2、周期性瘫痪的病因本质及临、周期性瘫痪的病因本质及临床表现是什么床表现是什么?