常见疾病病因及治疗方法——Pick病及额颞痴呆.pptx

第四节第四节 Pick病和额颞痴呆病和额颞痴呆Pick病病（Pick disease）一种一种少见的缓慢进展的认知与少见的缓慢进展的认知与行为障碍疾病。行为障碍疾病。Pick（1892）首先描述了一组以额颞叶萎首先描述了一组以额颞叶萎缩为病理特征的病人，临床表现行为异常缩为病理特征的病人，临床表现行为异常,失语和认知障碍等。失语和认知障碍等。1911年年Alzheimer首首次进行组织学观察，发现神经元胞浆内存次进行组织学观察，发现神经元胞浆内存在嗜银包涵体，称在嗜银包涵体，称Pick小体（小体（Pick body），），神经元呈弥散性肿胀、染色质松散，称神经元呈弥散性肿胀、染色质松散，称Pick细胞，并伴局灶性额颞叶萎缩；但无细胞，并伴局灶性额颞叶萎缩；但无神经纤维缠结和老年斑，组织学上与神经纤维缠结和老年斑，组织学上与Alzheimer病明显不同病明显不同。Onari和和Spatz（1926）命名为）命名为Pick病。病。（二）额颞痴呆（二）额颞痴呆（frontotemporal frontotemporal dementiadementia）1 1、概念、概念以额颞叶萎缩为特征的痴呆综合征称为额颞痴呆。临床上许多病人与Pick病无法鉴别，病理检查未发现典型Pick小体。研究发现，额颞痴呆可能仅次于研究发现，额颞痴呆可能仅次于AlzheimerAlzheimer病最常见的神经变性痴呆病最常见的神经变性痴呆综合征，约占综合征，约占全全部痴呆病人的部痴呆病人的1/41/4；额颞痴呆病人中仅约额颞痴呆病人中仅约1/41/4存在存在PickPick小小体体，可诊断为，可诊断为PickPick病。因此，额颞病。因此，额颞痴呆实际上包含痴呆实际上包含PickPick病及类似临床病及类似临床表现的表现的PickPick综合征综合征（Pick Pick complexcomplex），后者包括额叶痴呆），后者包括额叶痴呆（frontal lobe dementiafrontal lobe dementia）和原发）和原发性进行性失语（性进行性失语（primary primary progressive aphasiaprogressive aphasia）。）。2 2、发病情况、发病情况 额颞痴呆约占全部痴呆病人的1/4，可能是仅次于Alzheimer病的最常见的神经变性痴呆综合征。病因及发病机制病因及发病机制（一）（一）病因病因 尚不完全清楚。1、家族史：、家族史：60%有家族史，为常染色体显性遗传。2、基因的突变：、基因的突变：WilhelmSen等（1994）将本病基因定位于第17号染色体上，证实与Tau蛋白基因突变有关。已发现约20%额颞痴呆病人带有该基因的突变。（二）（二）发病机制发病机制 尚不完全清楚。是侵害神经元胞体的特发性退行性改变，或轴索损伤后继发胞体变化。WilhelmSen等（等（1994）将本病基因定位）将本病基因定位于第于第17号染色体上，并证实与号染色体上，并证实与Tau蛋白蛋白基因突变有关。已发现约基因突变有关。已发现约20%额颞痴呆额颞痴呆病人带有该基因的突变。病人带有该基因的突变。Tau蛋白是由蛋白是由Tau基因通过不同剪接形成的基因通过不同剪接形成的6种亚单位种亚单位组成，组成，Tau蛋白氨基酸多肽梭基端有一个蛋白氨基酸多肽梭基端有一个35个氨基酸组成的插入肽段，可与其它个氨基酸组成的插入肽段，可与其它多肽结合形成微管。含有插入肽段的多肽结合形成微管。含有插入肽段的Tau（4R）增加或）增加或10号外显子的点突变号外显子的点突变均可导致游离均可导致游离Tau蛋白增加而引起细胞死蛋白增加而引起细胞死亡。亡。病病 理理 （一）（一）脑萎缩脑萎缩:Pick病或额颞痴呆的病或额颞痴呆的主要病理特征，主要累及额叶和主要病理特征，主要累及额叶和（或）前颞叶，约（或）前颞叶，约1/3患者出现双侧患者出现双侧对称性萎缩，对称性萎缩，1/2左半球受累严重，左半球受累严重，1/5以右半球受累为主，杏仁核萎缩以右半球受累为主，杏仁核萎缩较海马明显，黑质及基底节也可受较海马明显，黑质及基底节也可受累；灰质和自质均可被波及，侧脑累；灰质和自质均可被波及，侧脑室前角，颞角呈轻至中度扩大。室前角，颞角呈轻至中度扩大。（二）（二）光镜检查光镜检查萎缩脑叶皮质各层神经细胞数目明显减少，尤以、层为主，、V层神经元丢失较少；白质星形胶质细胞呈弥漫性增生伴海绵状改变，Pick病部分神经元胞浆内含有均匀的界限清楚的嗜银Pick小体，部分神经元表现为膨胀变性的Pick细胞。（三）（三）电镜检查电镜检查Pick小体界限清楚，呈圆形或卵圆形，无包膜，为直径515m的嗜银包涵体，主要由10nm细丝、核糖体、囊泡及脂褐素及24nm短节段的直的和扭曲的神经微丝及微管组成。四、临床表现四、临床表现（一）（一）发病特征发病特征1 1、年龄和性别：、年龄和性别：发病年龄3090岁，60岁为高峰，多在70岁之前发病。女性多于男性，半数有家族史。2 2、病程病势病程病势：隐袭起病，进展缓慢。3 3、症状特点：、症状特点：明显的人格、行为改变和认知障碍。（二）临床表现（二）临床表现1 1、早期、早期表现人格和情感改变，如易激惹、表现人格和情感改变，如易激惹、暴怒、固执、情感淡漠和情绪抑郁暴怒、固执、情感淡漠和情绪抑郁等，渐出现行为异常、举止不当、等，渐出现行为异常、举止不当、无进取心、对事物漠不关心及冲动无进取心、对事物漠不关心及冲动性行为。性行为。部分患者行为异常可出现部分患者行为异常可出现KluverKluver-Bucy-Bucy综合征，表现迟钝、淡漠、综合征，表现迟钝、淡漠、顺从、视觉失认和思维变换快；顺从、视觉失认和思维变换快；口部过度活动，出现善饥、过度口部过度活动，出现善饥、过度饮食、肥胖，把拿到手的任何东饮食、肥胖，把拿到手的任何东西都放人口中试探；可伴有健西都放人口中试探；可伴有健忘、失语和抽搐等。忘、失语和抽搐等。2 2、后期认知障碍，但与、后期认知障碍，但与AlzheimerAlzheimer病病的认知障碍比较很不典型，尤其空的认知障碍比较很不典型，尤其空间定向保存较好，记忆障碍较轻，间定向保存较好，记忆障碍较轻，行为、判断和言语能力明显障碍。行为、判断和言语能力明显障碍。患者变得逐渐不能思考，注意力和患者变得逐渐不能思考，注意力和记忆力减退，言语减少，词汇贫乏，记忆力减退，言语减少，词汇贫乏，刻板语言和模仿语言，以至缄默，刻板语言和模仿语言，以至缄默，可出现躯体异常感、片段妄想等。可出现躯体异常感、片段妄想等。3 3、神经系统体征、神经系统体征 如吸吮反射、强握反射可在如吸吮反射、强握反射可在病程病程早期早期出现，晚期可发生出现，晚期可发生肌阵挛、锥体束及锥体外系肌阵挛、锥体束及锥体外系损害体征，如帕金森病综合损害体征，如帕金森病综合征。征。4 4、原发性进行性失语、原发性进行性失语 是指语言功能进行性下降是指语言功能进行性下降2 2年或以年或以上。其它认知功能仍保留正常，是上。其它认知功能仍保留正常，是与与AlzheimerAlzheimer病和额颞痴呆的区别点。病和额颞痴呆的区别点。MesulamMesulam（19821982）首先报道了）首先报道了6 6例慢例慢性进行性失语而不伴有痴呆的病例，性进行性失语而不伴有痴呆的病例，WeintraubWeintraub等（等（19901990）将其命名为原）将其命名为原发性进行性失语。发性进行性失语。（1）临床特点：多在65岁以前发病，缓慢进行性失语，不伴有其它认知功能障碍，日常生活能力保留完好，可合并视觉失认、空间损害或失用，神经系统无阳性体征。（2）头颅MRI：优势半球额叶、颞叶、顶叶明显萎缩；（3）SPECT显示：左颞叶、左额叶或双额叶血流降低。（4）病理：额颞叶萎缩，无Pick小体。（5 5）病程：）病程：有报道可长达有报道可长达1010年以上，语言障碍可年以上，语言障碍可单独存在数年，单独存在数年，6767年之内发展为严重年之内发展为严重失语或缄默，但仍能够生活自理。最失语或缄默，但仍能够生活自理。最终表现为痴呆。终表现为痴呆。部分病例初期表现为进行性失语，但部分病例初期表现为进行性失语，但病情病情进进展快，短期内发展成为展快，短期内发展成为PickPick病、病、运动神经元病或皮层基底运动神经元病或皮层基底节节变性等变性等实验室检查实验室检查 1.脑电图脑电图:早期多正常，少数表现为早期多正常，少数表现为波幅降低，波幅降低，-波减少；晚期背景活波减少；晚期背景活动低，动低，-波极少或无。有不规则中波极少或无。有不规则中幅幅波，少数病人有尖波，睡眠时波，少数病人有尖波，睡眠时纺锤波少，纺锤波少，综合波难出现，慢波综合波难出现，慢波减少。减少。2.CT和和MRI:特征性局限性额叶和（或）前颞叶萎特征性局限性额叶和（或）前颞叶萎缩，脑回窄、脑沟宽及额角呈气球样缩，脑回窄、脑沟宽及额角呈气球样扩大，额极和前额极皮层变薄，颞角扩大，额极和前额极皮层变薄，颞角扩大，侧裂池增宽，多为不对称改变，扩大，侧裂池增宽，多为不对称改变，但少数也可对称，改变可在疾病早期但少数也可对称，改变可在疾病早期出现。出现。3 3、SPECTSPECT和和PETPETSPECTSPECT呈不对称性额、颞叶血呈不对称性额、颞叶血流减少；流减少PETPET显示不对称性额、显示不对称性额、颞叶代谢降低；二者较颞叶代谢降低；二者较M MR R更为更为敏感，有助于早期诊断。敏感，有助于早期诊断。（四）遗传检查（四）遗传检查多种tau蛋白基因编码区或10号内含子相关突变。诊诊 断断 目前临床上尚无统一的诊断标准目前临床上尚无统一的诊断标准 1.中老年人（通常中老年人（通常5060岁）缓慢岁）缓慢出瑰的言语障碍、人格改变和情出瑰的言语障碍、人格改变和情感变化，逐渐出现行为异常如感变化，逐渐出现行为异常如Kluver-Bucy综合征；综合征；2.晚期出现智能、记忆力、计算晚期出现智能、记忆力、计算力等认知功能损害应考虑额颗痴力等认知功能损害应考虑额颗痴呆的可能。呆的可能。2 2、辅助检查、辅助检查（1）CTCT和和MRIMRI检查：检查：局灶性额颞叶不对称性萎缩。（2）SPECT或PET：额颞叶脑血流或代谢率减低，以优势半球病变为主；在排除其它痴呆疾病后，临床诊断为额颞痴呆。（3）遗传检查：发现Tau蛋白基因突变、阳性家族史者，即可确定诊断。（4）组织学检查：发现Pick小体和Pick细胞，可确诊为Pick病。鉴别诊断鉴别诊断 Pick病主要应与病主要应与Alzheimer病病鉴别。两者有许多共同的临床鉴别。两者有许多共同的临床特点。最具鉴别价值的临床特特点。最具鉴别价值的临床特征是，症状在病程中出现的时征是，症状在病程中出现的时间次序。间次序。Alzheimer病早期出现遗忘、视空病早期出现遗忘、视空间定向力和计算力受损，智能障间定向力和计算力受损，智能障碍，社交技能和个人礼节相对保碍，社交技能和个人礼节相对保留；留；Pick病或额颞痴呆病或额颞痴呆：早期明显的人早期明显的人格改变、言语障碍和行为障碍，格改变、言语障碍和行为障碍，空空间间定向力和记忆力保存较好；定向力和记忆力保存较好；Kluver-Bucy综合征可为综合征可为Pick病病早期行为改变的表现，早期行为改变的表现，Alzheimer病仅见于晚期病例病仅见于晚期病例。CT、MRI有助于两者的鉴别，影有助于两者的鉴别，影像学显示像学显示Pick病为额和病为额和/或颞叶或颞叶萎缩，萎缩，Alzheimer病为广泛脑萎病为广泛脑萎缩。缩。治治疗疗目前尚无有效治疗方法，乙酰胆目前尚无有效治疗方法，乙酰胆碱碱酯酯酶抑制剂通常无效。对有攻酶抑制剂通常无效。对有攻击行为、易激惹和好斗等行为障击行为、易激惹和好斗等行为障碍者可审慎使用小量安定类、选碍者可审慎使用小量安定类、选择性择性5羟色胺再吸收抑制剂或心羟色胺再吸收抑制剂或心得安等药物治疗。有条件者可由得安等药物治疗。有条件者可由经过培训的照料者给予适当的生经过培训的照料者给予适当的生活及行为指导和对症处理。活及行为指导和对症处理。预预后后预后较差，病程预后较差，病程512年，多年，多死于肺部感染、泌尿道感染死于肺部感染、泌尿道感染和褥疮等并发症。和褥疮等并发症。