常见症状咯血发绀呼吸困难心悸.pptx

第四节 咯 血 hemoptysishemoptysis 概概 念念是指是指喉以下呼吸道喉以下呼吸道和和肺组织肺组织的出血，血液的出血，血液随咳嗽经口腔咯出，包括大量咯血、血痰随咳嗽经口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中带血。或痰中带血。提提示示：鼻鼻咽咽部部出出血血也也常常从从口口排排出出，需需要要与与少少量量咯咯血血鉴鉴别别。鼻鼻出出血血多多自自鼻鼻流流出出，常常在在鼻鼻中中阁阁前前下下方方发发现现出出血血灶灶；鼻鼻腔腔后后部部出出血血，血血液液自自后后鼻鼻孔孔沿沿软软腭腭与与咽咽后后壁壁流流下下患患者者因因而有咽部异物感。而有咽部异物感。病因与发病机制病因与发病机制 呼吸系统疾病：为咯血的常见病因。呼吸系统疾病：为咯血的常见病因。支气管疾病支气管疾病 肺部疾病肺部疾病 咯血的主要原因首推肺结核。咯血的主要原因首推肺结核。心血管疾病：较常见的二尖瓣狭窄心血管疾病：较常见的二尖瓣狭窄 全身性疾病：全身性疾病：血液病血液病 急性传染病急性传染病 风湿性疾病更等。风湿性疾病更等。临床表现临床表现 咯血量有很大差异咯血量有很大差异少少量量咯咯血血：每每日日咯咯血血量量在在100ml以以内内,仅仅表表现现为为痰中带血。痰中带血。中中等等量量咯咯血血：每每日日咯咯血血量量100500ml,咯咯血血前前可可有有喉喉痒痒、胸胸闷闷、咳咳嗽嗽等等先先兆兆，咯咯出出鲜鲜红红色色血血液。液。大大量量咯咯血血：每每日日咯咯血血量量达达500ml以以上上，或或一一次次咯咯血血300500ml，常常伴伴呛呛咳咳、脉脉速速、出出冷冷汗汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安及恐惧感。呼吸急促、面色苍白、紧张不安及恐惧感。临床表现临床表现-并发症并发症窒窒息息：易易发发生生在在急急性性大大咯咯血血、极极度度衰衰弱弱、应用镇静、镇咳药及精神极度紧张患者。应用镇静、镇咳药及精神极度紧张患者。肺肺不不张张：咯咯血血后后出出现现呼呼吸吸困困难难、胸胸闷闷、发绀，呼吸音减弱或消失；发绀，呼吸音减弱或消失；继继发发感感染染：咯咯血血后后持持续续发发热热、咳咳嗽嗽加加剧剧，伴肺部干湿罗音；伴肺部干湿罗音；失血性休克：失血性休克：紧急抢救紧急抢救!窒息表现窒息表现表现为咯血过程中突然咯血减少或停止，表现为咯血过程中突然咯血减少或停止，进而气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、进而气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍；大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍；护理评估要点护理评估要点1查询与咯血相关的疾病病史或诱发因素。查询与咯血相关的疾病病史或诱发因素。2明确是咯血还是呕血。明确是咯血还是呕血。鉴别见表鉴别见表3-1。3判断咯血的量及伴随的症状体征。判断咯血的量及伴随的症状体征。4大量咯血者并发症。大量咯血者并发症。5咯咯血血对对人人体体功功能能性性健健康康形形态态的的影影响响 重重点点为为有有无无焦焦虑虑、恐恐惧惧等等压压力力及及压压力力应应对对形形态态的的改变。改变。表表3-1 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别鉴别要点鉴别要点 咯血咯血 呕血呕血病病 因因 肺结核、支气管、支气肺结核、支气管、支气 消化性溃疡、肝硬化、消化性溃疡、肝硬化、管扩张肺炎、心脏病管扩张肺炎、心脏病 食道胃底静脉曲张食道胃底静脉曲张出血前症状出血前症状 喉部发痒、胸闷、喉部发痒、胸闷、上腹部不适、上腹部不适、咳嗽等咳嗽等 恶心呕吐等恶心呕吐等出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可呈喷射状呕出，可呈喷射状血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱反应酸碱反应 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 无，如咽下可有无，如咽下可有 有，呕血停止后有，呕血停止后 仍持续数日仍持续数日出血后痰性状出血后痰性状 痰中带血，常持续数日痰中带血，常持续数日 无痰无痰相关护理诊断相关护理诊断 1.有有 窒窒 息息 的的 危危 险险：与与 大大 量量 咯咯 血血 所所 致致 呼呼 吸吸 道道 血血 液滞留有关；与意识障碍有关。液滞留有关；与意识障碍有关。2.有感染的危险：有感染的危险：与血液潴留支气管内有关。与血液潴留支气管内有关。3.恐惧恐惧/焦虑：焦虑：与咯血有关。与咯血有关。4.体液不足：体液不足：与大量咯血所致循环血量不足与大量咯血所致循环血量不足 有关有关。发发 绀绀 cyanosis 概念：概念：发发绀绀是是指指血血液液中中还还原原血血红红蛋蛋白白增增多多，或或出出现现异异常常血血红红蛋蛋白白衍衍化化物物（高高铁铁血血红红蛋蛋白白、硫硫化化血血红红蛋蛋白白）时时，皮皮肤肤粘粘膜膜呈呈青青紫色现象。紫色现象。发发绀绀在在皮皮肤肤较较薄薄、色色素素较较少少和和毛毛细细血血管管丰丰富富的的部部位位，如如唇唇、舌舌、两两颊颊、鼻鼻尖尖、耳垂和甲床耳垂和甲床等处较明显易于观察。等处较明显易于观察。发病机制 任何原因导致血液中血红蛋白氧合不全，任何原因导致血液中血红蛋白氧合不全，毛细血管内还原血红蛋白超过毛细血管内还原血红蛋白超过50g/L50g/L时，时，即可出现发绀。即可出现发绀。血血液液中中高高铁铁血血红红蛋蛋白白达达到到30g/L30g/L可可出出现现发发绀。绀。血血液液中中硫硫化化血血红红蛋蛋白白达达到到5g/L5g/L，可可引引起起发绀。发绀。病因与临床表现 1.1.血液中还原血红蛋白增多血液中还原血红蛋白增多（1 1）中心性发绀：由于心肺疾病导致动）中心性发绀：由于心肺疾病导致动脉血氧饱和度降低而引起。脉血氧饱和度降低而引起。分为分为：肺性发绀肺性发绀:肺泡通气、换气功能及肺泡通气、换气功能及 弥散功能障碍弥散功能障碍。心性发绀：心与大血管之间存在心性发绀：心与大血管之间存在 异常通道。异常通道。特点特点：发绀呈全身性（包括颜面、四肢、发绀呈全身性（包括颜面、四肢、舌、口腔黏膜与躯干皮肤），发绀部位舌、口腔黏膜与躯干皮肤），发绀部位皮肤温暖。皮肤温暖。严重者常伴呼吸困难严重者常伴呼吸困难。病因与临床表现（2 2）周围性发绀：由于周围循环血流障）周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致碍所致。分为分为：淤血性周围性发绀淤血性周围性发绀 缺血性周围性发绀缺血性周围性发绀 特点特点：发绀出现在肢体末稍与下垂部分发绀出现在肢体末稍与下垂部分如肢端、耳垂、鼻尖。发绀部位皮肤温如肢端、耳垂、鼻尖。发绀部位皮肤温度低，若加温或按摩，温暖后发绀可减度低，若加温或按摩，温暖后发绀可减轻或消失。轻或消失。（3 3）混合性发绀：中心性发绀与周围性）混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀并存，常见于心功能不全。发绀并存，常见于心功能不全。周围血周围血流缓慢流缓慢。病因与临床表现2.2.血液中存在异常血红蛋白衍化物血液中存在异常血红蛋白衍化物（1 1）高铁血红蛋白血症：伯氨喹啉、亚）高铁血红蛋白血症：伯氨喹啉、亚硝酸盐等中毒导致硝酸盐等中毒导致FeFe+被被FeFe+取代。取代。特点特点：急骤出现，病情危重，静脉血呈深棕色暴露于空气中不转鲜红。抢救措施抢救措施：静脉注射亚甲蓝溶液或大剂：静脉注射亚甲蓝溶液或大剂量量VcVc肠源性青紫症：进食大量含亚硝酸盐的肠源性青紫症：进食大量含亚硝酸盐的变质蔬菜引起的发绀。变质蔬菜引起的发绀。病因与临床表现（2）硫化血红蛋白血症：硫化血红蛋白血症：有致高铁血红有致高铁血红蛋白血症的药物或化学物质存在，同时有蛋白血症的药物或化学物质存在，同时有便秘或服用硫化物，在肠内形成大量的硫便秘或服用硫化物，在肠内形成大量的硫化氢，可产生硫化血红蛋白血症（不可逆）化氢，可产生硫化血红蛋白血症（不可逆）。特点：特点：发绀持续时间长，可达数月或发绀持续时间长，可达数月或更长，患者血液呈蓝褐色。更长，患者血液呈蓝褐色。护理评估要点 1.1.查询与发绀相关的疾病病史或药物、化查询与发绀相关的疾病病史或药物、化学物品、变质蔬菜摄入史。学物品、变质蔬菜摄入史。2.2.发绀的特点及严重程度。发绀的特点及严重程度。3.3.发绀对人体功能性健康形态的影响。发绀对人体功能性健康形态的影响。4.4.诊断、治疗和护理经过。诊断、治疗和护理经过。相关护理诊断 1.活动无耐力：活动无耐力：与心肺功能不全致机体缺与心肺功能不全致机体缺氧有关。氧有关。2.低效性呼吸形态低效性呼吸形态：与肺泡通气、换气及：与肺泡通气、换气及弥散功能障碍有关。弥散功能障碍有关。3.3.气体交换受损：气体交换受损：与心肺功能不全所致肺与心肺功能不全所致肺淤血有关。淤血有关。4.4.焦虑焦虑/恐惧：恐惧：与缺氧所致呼吸费力有关与缺氧所致呼吸费力有关。呼呼 吸吸 困困 难难 DyspneaDyspnea 概念概念(conceptconcept)呼吸困难：呼吸困难：主观患者有感到主观患者有感到“空气不足空气不足”节律节律客观上患者表现为：呼吸费力；有呼吸客观上患者表现为：呼吸费力；有呼吸 频率频率 深度深度 的异常。严重时有：鼻翼煽动、紫绀、端坐呼的异常。严重时有：鼻翼煽动、紫绀、端坐呼 吸、呼吸肌参与活动。吸、呼吸肌参与活动。呼吸困难的病因呼吸困难的病因1.1.呼吸系统疾病呼吸系统疾病：气道阻塞、肺疾患、胸廓疾：气道阻塞、肺疾患、胸廓疾病、神经肌肉疾病、膈运动障碍病、神经肌肉疾病、膈运动障碍2.循环系统疾病：各种心脏病出现严重心功能循环系统疾病：各种心脏病出现严重心功能不全。不全。3.3.中毒中毒：理化因素或严重代谢障碍：理化因素或严重代谢障碍。4.血液病血液病：如重度贫血、高铁血红蛋白血症及如重度贫血、高铁血红蛋白血症及硫化血红蛋白血症等。硫化血红蛋白血症等。5.5.神经精神性疾病：如颅脑各种病变致中枢神经精神性疾病：如颅脑各种病变致中枢神经功能障碍。神经功能障碍。；。发病机制及临床表现发病机制及临床表现 1.1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 临床上分三类：临床上分三类：（1 1）吸气性呼吸困难：吸气期延长。）吸气性呼吸困难：吸气期延长。提示提示：喉、气管、大支气管有狭窄或梗阻。喉、气管、大支气管有狭窄或梗阻。吸气性呼吸困难明显时出现吸气性呼吸困难明显时出现“三凹征三凹征”（three depression signthree depression sign），且有吸），且有吸气性哮音。气性哮音。三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙发病机制及临床表现发病机制及临床表现 1.1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 (2)(2)呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难:呼气期延长呼气期延长 提示提示：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛。：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛。特点：呼气费力、延长而缓慢，伴有哮鸣特点：呼气费力、延长而缓慢，伴有哮鸣音。音。临床见于：哮喘临床见于：哮喘(Asthma)(Asthma)、喘息型支气管、喘息型支气管炎等炎等发病机制及临床表现发病机制及临床表现 1.1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 （3）混合性呼吸困难）混合性呼吸困难 提示提示:呼吸面积减少呼吸面积减少,肺换气功能受损肺换气功能受损特点特点:为吸气、呼气均感费力，呼吸频率为吸气、呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失，增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。可有病理性呼吸音。见于重症肺结核、大面积肺不张、弥漫见于重症肺结核、大面积肺不张、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸及广泛显著胸膜增厚等。及广泛显著胸膜增厚等。发病机制及临床表现发病机制及临床表现 2.2.心源性呼吸困难心源性呼吸困难 (1)(1)左心衰竭左心衰竭 提提示示:由由于于肺肺淤淤血血和和肺肺泡泡弹弹性性减减低低妨妨碍碍了了肺肺组组织织的的扩扩张张与与收收缩缩，多多由由反反射射性性兴兴奋奋呼呼吸吸中中枢枢引引起。起。特特点点：活活动动时时出出现现或或加加重重，休休息息后后减减轻轻或或缓缓解解，仰仰卧卧加加重重，坐坐位位减减轻轻，重重者者被被迫迫取取半半卧卧位位或或端端坐位呼吸。坐位呼吸。急急性性左左心心衰衰竭竭时时，常常出出现现夜夜间间阵阵发发性性呼呼吸吸困困难难及及心源性哮喘心源性哮喘（cardiac asthma)。发病机制及临床表现 2.2.心源性呼吸困难心源性呼吸困难 （2）右心衰竭 提示：提示：由于体循环淤血、肝肿大、腹水由于体循环淤血、肝肿大、腹水使呼吸运动受限，或右心房与上腔静脉使呼吸运动受限，或右心房与上腔静脉压增高及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中压增高及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢而致。枢而致。特点：特点：也常取半坐位，以缓解呼吸困难。主要见于慢性肺源性心脏病。发病机制及临床表现发病机制及临床表现 3.3.中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难尿尿毒毒症症、糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒，代代谢谢性性酸酸中中毒毒（如如尿尿毒毒症症、糖糖尿尿病病酮酮症症等等），血血中中酸酸性性代代谢谢 物物 刺刺 激激 呼呼 吸吸 中中 枢枢 深深 而而 快快 的的 呼呼 吸吸（Kussmaul respirationKussmaul respiration）；）；急急性性感感染染性性时时，机机体体代代谢谢，血血液液温温度度及及血血中中毒毒性性代代谢谢产产物物等等 刺刺激激呼呼吸吸中中枢枢呼呼吸吸加快；加快；吗吗啡啡、巴巴比比妥妥类类药药急急性性中中毒毒 抑抑制制呼呼吸吸中中枢枢呼吸困难（呼吸缓慢，潮式呼吸）呼吸困难（呼吸缓慢，潮式呼吸）发病机制及临床表现发病机制及临床表现 4.4.血源性呼吸困难血源性呼吸困难 ：严重贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血严重贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症、红蛋白血症、COCO中毒等，致使红细胞携中毒等，致使红细胞携带氧能力带氧能力血含氧量血含氧量 呼吸慢而深，呼吸慢而深，心率心率。大量失血（或休克）大量失血（或休克）刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢呼吸困难呼吸困难发病机制及临床表现发病机制及临床表现 5.5.神经精神疾病神经精神疾病 颅内疾病（脑出血、颅脑外伤、颅高压颅内疾病（脑出血、颅脑外伤、颅高压等）可因呼吸中枢供血等）可因呼吸中枢供血或受压刺激或受压刺激呼吸慢而深和节律改变。呼吸慢而深和节律改变。精神因素（癔病）精神因素（癔病）频率快和呼吸表浅频率快和呼吸表浅 后 果呼吸困难时因能量消耗增加以及缺氧，患呼吸困难时因能量消耗增加以及缺氧，患者可因活动耐力下降使日常生活活动者可因活动耐力下降使日常生活活动（activity daily living，ADL）能力受到不同）能力受到不同程度的影响。程度的影响。严重时不仅影响患者的正常生活，甚至危严重时不仅影响患者的正常生活，甚至危及生命，并由此使其产生不良情绪反应，及生命，并由此使其产生不良情绪反应，如悲观、紧张等。如悲观、紧张等。护理评估要点护理评估要点 1呼吸困难的严重程度及其对呼吸困难的严重程度及其对ADL的影响的影响2呼吸困难发生的速度和持续的时间呼吸困难发生的速度和持续的时间。3呼吸困难对人体功能性健康形态的影响呼吸困难对人体功能性健康形态的影响4诊断、治疗与护理经过诊断、治疗与护理经过 相关护理诊断相关护理诊断 1.活动无耐力活动无耐力：与呼吸困难所致能量消耗增加：与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关。和缺氧有关。2.气体交换受损气体交换受损 ：与心肺功能不全、肺部感：与心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退等有关。染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退等有关。3.低低效效性性呼呼吸吸形形态态：与与上上呼呼吸吸道道梗梗阻阻有有关关；与与心肺功能不全有关。心肺功能不全有关。4.语言沟通障碍语言沟通障碍 ：与严重喘息有关。：与严重喘息有关。患者,男性,17岁,高中学生病情摘要:患者于入院当日上午打篮球时不慎被别人用肘击中喉部,当时没有不适,没有在意,下午5时左右出现喉部疼痛,无发热及呼吸困难,就诊于校医院,按扁桃腺炎给予阿莫西林,金嗓子等药物服用,效果不好,咽痛加重,并出现明显的呼吸困难,至晚10时左右,在同学的帮助下急拨打120,急诊医生到场后,发现患者呈明显的吸气性呼吸困难,颈部呈强迫位,口唇紫绀,由于当时距离医院并不远,简单予以吸氧处理后,急送往医院,病人刚送入医院还没有来得及进病房就出现呼吸,心跳骤停,立即给予胸外心脏按压,气管插管(插管时发现喉部明显充血,水肿,分泌物较多),人工呼吸等综合抢救,虽然病人呼吸心跳曾一度恢复,但是最终的结果是抢救没有成功,病人于48小时后死亡出院.这个病例请大家讨论一下诊断的问题,另外就是大家遇到这样的病人会怎么办?第七节 心 悸Palpitation 概念：概念：是一种自觉心脏跳动的不适感。是一种自觉心脏跳动的不适感。心脏搏动可增强心脏搏动可增强心率可快、可慢心率可快、可慢心律可规则或不规则心律可规则或不规则 发生机制一般认为与心动过速、期前收缩等所致心一般认为与心动过速、期前收缩等所致心率与心排血量改变有关。率与心排血量改变有关。受心律失常出现及存在时间长短、精神因受心律失常出现及存在时间长短、精神因素及注意力的影响。素及注意力的影响。病因与临床表现1.心搏增强：心搏增强：生理性：特点持续时间短，一般影响正常生理性：特点持续时间短，一般影响正常活动活动病理性：各种器质性心脏病及其他引起心病理性：各种器质性心脏病及其他引起心排血量增加的疾病。特点：持续时间长，排血量增加的疾病。特点：持续时间长，反复发作，常伴心脏病表现。反复发作，常伴心脏病表现。2.心率失常：心率失常：其严重程度与心脏病变程度其严重程度与心脏病变程度常不一致常不一致3.心脏神经官能症心脏神经官能症 护理评估要点护理评估要点1.注意疾病病史或生理性刺激等诱发因素。注意疾病病史或生理性刺激等诱发因素。2.心悸发作频率、持续时间与间隔时间、主心悸发作频率、持续时间与间隔时间、主观感受及伴随症状。观感受及伴随症状。3.心悸对人体功能性健康形态的影响。心悸对人体功能性健康形态的影响。4.诊断、治疗及护理经过。诊断、治疗及护理经过。相关护理诊断活动无耐力活动无耐力：与心悸发作所致疲乏无力心悸发作所致疲乏无力有关。焦虑：焦虑：与心悸发作所致不适及担心预后有与心悸发作所致不适及担心预后有关。关。