常见胸部外伤的诊断与治疗课件.pptx

常见胸部外伤常见胸部外伤 的诊断与治疗的诊断与治疗 新疆医科大学第二附属医院急救中心 卡和曼胸部骨骼胸部骨骼胸膜腔的特点胸膜腔的特点1 1、密闭、密闭 2 2、负压、负压:正正常常压压力力，在在吸吸气气时时为为-8-8-10cmH-10cmH2 2O O 呼气时为呼气时为-3-3-5-5cmHcmH2 2O O 分分 类类根据胸膜腔是否与外界相通，可分为根据胸膜腔是否与外界相通，可分为n n闭合性损伤闭合性损伤 n n开放性损伤开放性损伤 闭合性损伤闭合性损伤n n轻度：胸壁软组织挫伤轻度：胸壁软组织挫伤,单纯肋骨骨折单纯肋骨骨折n n重度：胸内器官和心血管损伤重度：胸内器官和心血管损伤导致导致 血胸、气胸、膈疝、支气管断裂等血胸、气胸、膈疝、支气管断裂等n n创伤性窒息创伤性窒息 n n肺爆震伤肺爆震伤开放性损伤开放性损伤n n贯贯通通伤伤：致致伤伤物物进进入入胸胸腔腔，又又穿穿出出体体外外，即有入口又有出口的伤道。即有入口又有出口的伤道。n n盲管伤盲管伤：仅有入口而无出口的伤道。：仅有入口而无出口的伤道。n n切切线线伤伤：仅仅伤伤着着胸胸壁壁或或胸胸腔腔边边缘缘部部的的横横形伤道。形伤道。贯通伤贯通伤 盲管伤盲管伤临床表现临床表现症状症状n休克休克 失血性休克：大量失血致血容量急剧下降失血性休克：大量失血致血容量急剧下降 胸膜肺休克：纵膈摆动，回心血量少胸膜肺休克：纵膈摆动，回心血量少 心源性休克：心脏挫伤或心包填塞等心源性休克：心脏挫伤或心包填塞等 n呼吸困难呼吸困难 肋骨骨折；肋骨骨折；血气胸压迫致肺萎陷、血气胸压迫致肺萎陷、肺不张；肺不张；气道阻塞；气道阻塞；肺实质损伤；肺实质损伤；n疼痛疼痛n咯血咯血n皮下气肿皮下气肿n伤口与伤道伤口与伤道临床表现临床表现症状症状n n视诊视诊胸壁挫裂伤、胸廓畸形、反常呼吸运动胸壁挫裂伤、胸廓畸形、反常呼吸运动n n触诊触诊皮下气肿、局部压痛、骨摩擦感、气管和心皮下气肿、局部压痛、骨摩擦感、气管和心脏移位脏移位n n叩诊叩诊积气呈鼓音、积血呈浊音积气呈鼓音、积血呈浊音n n听诊听诊呼吸音减弱或消失、痰鸣音、湿啰音呼吸音减弱或消失、痰鸣音、湿啰音临床表现临床表现体征体征临床表现临床表现辅助检查辅助检查n n胸部胸部x x线：肋骨骨折、血气胸、肺挫裂伤线：肋骨骨折、血气胸、肺挫裂伤n n胸部胸部B B超：胸腔积液、心包填塞超：胸腔积液、心包填塞n n胸部胸部CTCTn n诊断性胸腔或心包穿刺诊断性胸腔或心包穿刺n n食管造影食管造影n n支气管镜支气管镜n n超声心动图超声心动图胸部外伤救治原则胸部外伤救治原则n n恢复胸壁完整性恢复胸壁完整性n n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n n补充血容量及止血补充血容量及止血n n解除胸膜腔及心包腔压力解除胸膜腔及心包腔压力n n适时开胸手术适时开胸手术急诊救治原则（急诊救治原则（VIPCOVIPCO）n nV V（VentilationVentilation）：保持呼吸道通畅、给氧：保持呼吸道通畅、给氧n nI I（InfusionInfusion）：输血补液扩容以防治休克：输血补液扩容以防治休克n nP P（PulsationPulsation）：监护心脏搏动、心肺复苏：监护心脏搏动、心肺复苏n nC C（ControlControl）：控制出血：控制出血n nO O（OperationOperation）：开胸手术：开胸手术急诊开胸手术指征急诊开胸手术指征n n胸腔内进行性出血胸腔内进行性出血 n n经经胸胸膜膜腔腔闭闭式式引引流流后后持持续续大大量量漏漏气气，呼呼吸吸仍仍很很困困难难，提提示示有有较较广广泛泛肺肺裂裂伤伤或或气气管管、支气管断裂支气管断裂n n心脏大血管损伤心脏大血管损伤n n心包填塞心包填塞 n n胸腹联合伤胸腹联合伤 n n食管破裂食管破裂、膈肌破裂、膈肌破裂n n胸内异物存留胸内异物存留胸部外伤胸部外伤胸部外伤胸部外伤伤情稳定伤情稳定伤情稳定伤情稳定伤情不稳定伤情不稳定伤情不稳定伤情不稳定低血压低血压低血压低血压呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸窘迫进行性进行性进行性进行性血胸血胸血胸血胸心脏心脏心脏心脏填塞填塞填塞填塞张力性张力性张力性张力性气胸气胸气胸气胸严重严重严重严重连枷胸连枷胸连枷胸连枷胸急性急性急性急性气道梗阻气道梗阻气道梗阻气道梗阻开放性开放性开放性开放性气胸气胸气胸气胸完成体检完成体检辅助检查辅助检查 CVP下降下降对扩容反应对扩容反应不佳不佳 CVP升高升高颈静脉怒张颈静脉怒张心音遥远心音遥远 气管移位气管移位颈静脉怒张颈静脉怒张胸壁反胸壁反常运动常运动颈部创伤颈部创伤喘鸣喘鸣呼吸困难呼吸困难 胸部胸部吸吮伤吸吮伤封闭伤口封闭伤口闭式引流闭式引流环甲膜切开环甲膜切开气管插管气管插管机械通气机械通气穿刺减压穿刺减压闭式引流闭式引流心包穿刺心包穿刺心包探查心包探查 开胸手术开胸手术胸管引流量胸管引流量200ml/h中心静脉压的测定中心静脉压（central venous pressure，CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力 胸部的体表标志胸部的体表标志胸部体表标志包括骨骼标志、自然陷窝和人工划线或分区等，可用来标记胸部脏器的位置和轮廓，也可用于描述体征的位置和范围，还可用于指示穿刺或手术的部位。如胸骨角平第2 肋软骨水平，胸腔穿刺抽液多在肩胛下角线第79 肋间。一、骨骼标志nn胸骨上切迹（胸骨上切迹（suprasternal notchsuprasternal notch）正正常情况下常情况下气管气管位于切迹正中。位于切迹正中。n n胸骨柄（胸骨柄（manubrum sternimanubrum sterni）为胸骨上端为胸骨上端略呈六角形的骨块。其上部两侧与左右略呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下方则与胸骨体锁骨的胸骨端相连接，下方则与胸骨体连接。连接。n n胸骨角（胸骨角（sternal anglesternal angle）又称）又称LouisLouis角角为胸骨柄与胸骨体的连接处。其两侧分为胸骨柄与胸骨体的连接处。其两侧分别与左右第别与左右第2 2 肋软骨相连接，胸骨角还肋软骨相连接，胸骨角还标志气管分叉、心房上缘和上下纵隔交标志气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第界及相当于第4 4 胸椎下缘水平。胸椎下缘水平。n n剑突（剑突（xiphoid processxiphoid process）位于胸骨体下位于胸骨体下端，呈三角形，其底部与胸骨体相连，端，呈三角形，其底部与胸骨体相连，正常人剑突的长短差异很大。正常人剑突的长短差异很大。n n腹上角腹上角 为左右为左右肋弓肋弓（由两侧的第（由两侧的第710 710 肋软骨相互连接而成）在胸骨下端会合肋软骨相互连接而成）在胸骨下端会合处所形成的夹角，处所形成的夹角，又称胸骨下角又称胸骨下角（infrasternal angleinfrasternal angle）。正常为。正常为7011070110，体型瘦长者较小，矮胖者，体型瘦长者较小，矮胖者较大深呼气时可稍增宽。其后为较大深呼气时可稍增宽。其后为肝脏肝脏左叶、左叶、胃胃及胰腺所在区域。及胰腺所在区域。n n肋骨（肋骨（rib rib）共共12 12 对。肋骨对。肋骨除被锁骨和肩胛骨掩盖部分外，除被锁骨和肩胛骨掩盖部分外，大多能在胸壁触及。在背部与大多能在胸壁触及。在背部与相应的胸椎相连，由后上方向相应的胸椎相连，由后上方向前下方倾斜。其倾斜度上方略前下方倾斜。其倾斜度上方略小，下方稍大。第小，下方稍大。第1 7 1 7 肋骨肋骨在前胸部通过各自的肋软骨与在前胸部通过各自的肋软骨与胸骨相连。而第胸骨相连。而第8 8、9 9、10 10 肋软骨通过上一肋软骨与胸骨肋软骨通过上一肋软骨与胸骨相连。第相连。第11 11 和和12 12 肋骨不与胸肋骨不与胸骨相连，骨相连，称为浮肋（称为浮肋（free free ribsribs）。）。n n肋间隙（肋间隙（intercostal intercostal spacespace）为两个肋骨之间的空为两个肋骨之间的空隙，第一肋骨下面的间隙为第隙，第一肋骨下面的间隙为第一肋一肋间隙、第二肋骨下面的间间隙、第二肋骨下面的间隙为第二肋间隙，其余以此类隙为第二肋间隙，其余以此类推推肩胛骨（scapule）位于后胸壁第2 8 肋骨之间。肩胛冈及其肩峰端均易触及。肩胛骨呈三角形，其下部尖端称肩胛下角。被检查者取坐位或直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角平第7 肋骨水平或第7 肋间隙，或相当于第8 胸椎的水平。脊柱棘突（spinous process）是后正中线的标志。位于颈根部的第7 颈椎棘突最为突出，其下为第1 胸椎，常以此作为计数胸推的标志，胸壁的垂直定位大都以肋骨和肋间隙为标志。前肋一般根据胸骨角定位第二肋软骨，然后依次类推。后肋可以根据第7 颈椎棘突或第12 肋计数。二、人工划线n n 前正中线（前正中线（anterior midlineanterior midline）即胸骨中线）即胸骨中线。为通。为通过胸骨的正中线。即上端位于胸骨柄上缘的中点，向过胸骨的正中线。即上端位于胸骨柄上缘的中点，向下通过剑突中央的垂直线。下通过剑突中央的垂直线。n n 胸骨线（胸骨线（Sternal line)Sternal line)（左、右）为沿胸骨边（左、右）为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。缘与前正中线平行的垂直线。n n 锁骨中线（锁骨中线（midclavicular line)midclavicular line)（左、右）为（左、右）为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点所作与前正中线通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点所作与前正中线平行的垂直线。即通过锁骨中点向下的垂直线（图平行的垂直线。即通过锁骨中点向下的垂直线（图3-3-5-3 5-3）。）。n n 腋前线（腋前线（anterior axillary line)anterior axillary line)（左、右）上（左、右）上肢向外侧方平举，与躯体成肢向外侧方平举，与躯体成9090以上角时，通过腋窝以上角时，通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。n n 腋后线（腋后线（posterior axillary line)posterior axillary line)（左、右）（左、右）为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。n n 腋中线（腋中线（midaxillarymidaxillary line)line)（左、右）为自腋（左、右）为自腋窝顶于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。它与腋前窝顶于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。它与腋前线和腋后线距离相等（图线和腋后线距离相等（图3-5-4 3-5-4）。）。n n 后正中线（后正中线（Posterior midline Posterior midline）即脊柱中线，为即脊柱中线，为通过椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直线。通过椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直线。n n 肩胛线（肩胛线（Scapular line)Scapular line)（左、右）为双臂下垂（左、右）为双臂下垂时通过肩胛下角所作与后正中线平行的垂直线，故亦时通过肩胛下角所作与后正中线平行的垂直线，故亦称肩胛下角线（图称肩胛下角线（图3-5-5 3-5-5）。）。三、自然陷窝和解剖区域 腋窝（axillary fossa)（左、右）为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。胸骨上窝（Suprasternal fossa）为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。锁骨上窝（supraclavicular fossa)（左、右）为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺尖的上部。锁骨下窝（infraclavicular fossa)（左、右）为锁骨下方的凹陷部，下界为第3 肋骨下缘，相当于两肺上叶肺尖的下部。肩胛上区（suprascapular region)（左、右）为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。相当于上叶肺尖的下部。肩胛下区（infrascapular region)（左、右）为两肩胛下角的连线与第12 胸椎水平线之间的区域。后正中线将此区分为左右两部分。肩胛区（Scapular region)（左、右）为肩胛冈以下、肩胛下角水平以上、肩胛骨内缘以外的区域，后正中线将此区分为左右两部分。肩胛间区（interscapular region)（左、右）两肩胛骨内缘之间的区域。后正中线将此区分为左右两部分。n n 四、四、肺和胸膜肺和胸膜的体表投影的体表投影气管气管自自颈部颈部正中沿正中沿食管食管前方下行前方下行进入胸部，在胸骨角水平分为左进入胸部，在胸骨角水平分为左右主支气管。支气管粗短而陡直，右主支气管。支气管粗短而陡直，左主支气管细长而倾斜。肺的体左主支气管细长而倾斜。肺的体表投影见图表投影见图3-5-6 3-5-6、7 7、8 8、9 9。n n 肺尖肺尖 位于锁骨之上，其最高位于锁骨之上，其最高点偏内，近锁骨的胸骨端，达第点偏内，近锁骨的胸骨端，达第1 1 胸椎的水平，骨上约胸椎的水平，骨上约3cm 3cm。肺上界肺上界 始于胸锁关节向上至始于胸锁关节向上至第一胸椎水平，然后转折向下至第一胸椎水平，然后转折向下至锁骨中锁骨中1/3 1/3 与内与内1/3 1/3 交界处。交界处。呈一向上凸起之弧线。呈一向上凸起之弧线。肺外侧界肺外侧界 由肺上界向下延伸由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内表面相而成，几乎与侧胸壁的内表面相接触。接触。n n肺内侧界肺内侧界 自胸锁关节处下行，于胸自胸锁关节处下行，于胸骨角处左右两肺的前内界几乎相遇。骨角处左右两肺的前内界几乎相遇。然后分别沿前正中线两旁下行，至第然后分别沿前正中线两旁下行，至第4 4 肋软骨水平处分开，右侧几乎呈直肋软骨水平处分开，右侧几乎呈直线继续向下，至第线继续向下，至第6 6 肋软骨水平处垂肋软骨水平处垂直向右，下行与右肺下界连接。左侧直向右，下行与右肺下界连接。左侧于第于第4 4 肋软骨水平处向左侧达第肋软骨水平处向左侧达第4 4 肋肋骨前端，沿第骨前端，沿第46 46 肋骨的前面向下，肋骨的前面向下，至第至第6 6 肋软骨水平处再向左，与左肺肋软骨水平处再向左，与左肺下界连接。下界连接。n n 肺下界肺下界 左右两侧肺下界的位置基左右两侧肺下界的位置基本相似。前胸部的肺下界始于第本相似。前胸部的肺下界始于第6 6 肋肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第达第6 6 肋间隙，至腋中线处达第肋间隙，至腋中线处达第8 8 肋肋间隙。后胸壁的肺下界几乎呈一水平间隙。后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，于肩胛线处位于第线，于肩胛线处位于第10 10 肋间隙水平。肋间隙水平。胸膜胸膜 可分为脏胸膜（可分为脏胸膜（visceral visceral pleurapleura）和壁胸膜（）和壁胸膜（parietal parietal pleurapleura）。）。中脏胸膜覆盖在肺的表面，中脏胸膜覆盖在肺的表面，壁胸膜则覆盖在胸廓内表面、膈上面壁胸膜则覆盖在胸廓内表面、膈上面及纵隔面。及纵隔面。n n 肺叶之间由脏胸膜分开，称为肺叶之间由脏胸膜分开，称为叶间隙（叶间隙（interlobar fissures interlobar fissures）。左右肺斜裂始于后正中线。左右肺斜裂始于后正中线第第3 3 胸椎，向外下方斜行，在胸椎，向外下方斜行，在腋后线与第腋后线与第4 4 肋骨相交，然后肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第向前下方延伸，止于第6 6 肋骨肋骨与肋软骨的连接处。右肺的水与肋软骨的连接处。右肺的水平叶间隙或平叶间隙或水平裂水平裂，始于腋后，始于腋后线第线第4 4 肋骨，终于第肋骨，终于第4 4 肋间隙肋间隙的胸骨右缘。左肺无水平裂。的胸骨右缘。左肺无水平裂。肋胸膜与膈胸膜在肺下界以下肋胸膜与膈胸膜在肺下界以下的转折处称为的转折处称为肋膈窦（肋膈窦（sinus sinus phrenicocostalisphrenicocostalis）,由于其位由于其位性最低，胸水易积于此处。性最低，胸水易积于此处。n n肋骨骨折肋骨骨折（Rib Fracture)Rib Fracture)n n直接暴力直接暴力 肋肋骨骨骨骨折折断断端端向向内内移移位位，可可刺刺破破肋肋间间血管、胸膜及肺致血气胸血管、胸膜及肺致血气胸n n间接暴力间接暴力 胸胸部部受受到到前前后后挤挤压压时时，骨骨折折多多在在肋肋骨骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织n n病理骨折病理骨折 病病 因因肋骨骨折暴力示意图肋骨骨折暴力示意图病理生理病理生理 反常呼吸反常呼吸 即即吸吸气气时时，胸胸内内负负压压上上升升，软软化化区区的的胸胸壁壁内内陷陷，而而不不随随其其胸胸廓廓向向外外扩扩展展，呼呼气气时时则则反反之之，胸胸内内压压相相对对降降低低，软软化化区区向外鼓出。向外鼓出。纵隔扑动纵隔扑动：刺刺激激肺肺门门导导致致胸胸膜膜肺肺休休克克。回回心心血血量量减减少少,循环障碍。循环障碍。残气对流残气对流：残残气气吸吸入入，体体内内缺缺氧氧和和二二氧氧化化碳碳储储留留，导致呼吸，循环衰竭。导致呼吸，循环衰竭。病理生理病理生理胸壁软化区反常活动胸壁软化区反常活动临床表现临床表现 1 1、局部疼痛、局部疼痛 2 2、呼吸困难、呼吸困难 3 3、体征：、体征：1 1）直接压痛（）直接压痛（+）2 2）骨摩擦感）骨摩擦感 3 3）挤压试验（间接压痛）（）挤压试验（间接压痛）（+）4 4）胸壁浮动或反常呼吸）胸壁浮动或反常呼吸 5 5）并发气胸、血胸、皮下气肿）并发气胸、血胸、皮下气肿 者，有其相应体征。者，有其相应体征。4 4、X X线：线：单根肋骨骨折单根肋骨骨折多根肋骨骨折多根肋骨骨折（胸腔不稳定型）（胸腔不稳定型）多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折（连枷胸连枷胸连枷胸连枷胸）治治 疗疗 (一）闭合性单处肋骨骨折一）闭合性单处肋骨骨折 1 1、肋间神经封闭、肋间神经封闭 2 2、胶布固定、胶布固定 （个个人人看看法法：效效果果不不肯肯定定 不不舒适舒适不利呼吸、咳嗽）不利呼吸、咳嗽）3 3、胸带包扎、胸带包扎 4 4、镇痛、镇静等药物、镇痛、镇静等药物 5 5、根据情况应用抗生素，一般不用、根据情况应用抗生素，一般不用 6 6、鼓励病人咳嗽、排痰、鼓励病人咳嗽、排痰 治治 疗疗 （二）多根多处肋骨骨折：（二）多根多处肋骨骨折：1 1、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 2 2、防治休克：输血、输液、吸氧、防治休克：输血、输液、吸氧 3 3、控制反常呼吸：、控制反常呼吸：1 1）厚敷料加压包扎固定）厚敷料加压包扎固定 2 2）肋骨牵引）肋骨牵引 3 3）手术内固定）手术内固定 ）呼吸机正压呼吸）呼吸机正压呼吸治治 疗疗 （三）开放性肋骨骨折：（三）开放性肋骨骨折：应尽早施行清创术使之成为应尽早施行清创术使之成为闭合性骨折。闭合性骨折。气气 胸胸 (Pneumothorax)Pneumothorax)气胸气胸 (Pneumothorax)Pneumothorax)n n闭合性气胸闭合性气胸 (Close Pneumothorax)Close Pneumothorax)n n开放性气胸开放性气胸 (Open Pneumothorax)Open Pneumothorax)n n张力性气胸张力性气胸 (Tension Pneumothorax)Tension Pneumothorax)开放性气胸开放性气胸n n伤伤侧侧胸胸膜膜腔腔负负压压消消失失：肺肺萎萎陷陷,纵纵隔隔健健移移，健健肺受压，导致呼吸功能障碍。肺受压，导致呼吸功能障碍。n n纵隔扑动纵隔扑动：回心血量减少，循环功能障碍。回心血量减少，循环功能障碍。n n残残气气对对流流：含含氧氧低低气气体体在在两两侧侧肺肺内内重重复复交交换换，缺缺O O、和、和COCO2 2 滞留，导致呼吸功能障碍。滞留，导致呼吸功能障碍。开放性气胸的纵隔扑动开放性气胸的纵隔扑动开放性气胸的残气对流开放性气胸的残气对流n n伤侧肺萎陷：呼吸功能障碍。伤侧肺萎陷：呼吸功能障碍。n n纵隔健移，健肺受压：呼吸受限纵隔健移，健肺受压：呼吸受限,呼吸功呼吸功能障碍，回心血减少，循环障碍。能障碍，回心血减少，循环障碍。n n胸膜腔压力过高，气体被挤入纵隔，形成胸膜腔压力过高，气体被挤入纵隔，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。颈部、面部、胸部等处皮下气肿。张力性气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸n n急救处理：急救处理：立即用粗针头排气减压立即用粗针头排气减压(加橡皮加橡皮指套指套)。n n胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术张力性气胸的治疗张力性气胸的治疗张力性气胸急救处理张力性气胸急救处理胸腔闭式引流胸腔闭式引流血血 胸胸（HemothoraxHemothorax）血血 胸胸 n n肺肺组组织织裂裂伤伤（肺肺循循环环压压力力低低，一一般般出出血血量少，缓慢，可自行停止）。量少，缓慢，可自行停止）。n n肋肋间间动动脉脉、胸胸廓廓内内动动脉脉（体体循循环环压压力力高高，量大且急，不易自行停止量大且急，不易自行停止n n心心脏脏大大血血管管破破裂裂（出出血血量量多多，急急，短短期期内休克死亡）内休克死亡）出血来源出血来源血胸的出血来源血胸的出血来源小量血胸指胸腔积血量小量血胸指胸腔积血量在在500500毫升以下，病人毫升以下，病人无明显症状和体征。无明显症状和体征。X X线检查可见肋膈角变浅，线检查可见肋膈角变浅，在膈肌顶平面以下在膈肌顶平面以下 处理：胸腔穿刺处理：胸腔穿刺中量血胸积血量中量血胸积血量50050015001500毫升，病人可有内毫升，病人可有内出血的症状，如面色苍出血的症状，如面色苍白，呼吸困难，脉细而白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降等。弱，血压下降等。处理：胸腔闭式引流处理：胸腔闭式引流大量血胸积血量在大量血胸积血量在15001500毫毫升以上，病人表现有较严升以上，病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍重的呼吸与循环功能障碍和休克症状，躁动不安、和休克症状，躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。压下降等。处理：胸腔闭式引流，必要时开胸处理：胸腔闭式引流，必要时开胸少量血胸少量血胸 Minimal hemothoraxMinimal hemothorax中量血胸中量血胸 Moderate hemothoraxModerate hemothorax大量血胸大量血胸 Mass hemothoraxMass hemothorax临床表现临床表现n n 望望:肋间隙饱满肋间隙饱满n n 触触:语颤下降语颤下降,气管向健侧移位气管向健侧移位n n 叩叩:浊音浊音n n 听听:呼吸音减弱或消失呼吸音减弱或消失n n X X线线:胸胸腔腔积积液液征征，纵纵隔隔推推向向健健侧侧，如如有有气胸，可见气液平气胸，可见气液平n n 确诊确诊:胸穿抽出血液胸穿抽出血液 进行性血胸进行性血胸n n休克症状逐渐加重，血压下降，脉搏增快；休克症状逐渐加重，血压下降，脉搏增快；n n血血红红蛋蛋白白、红红细细胞胞计计数数、红红细细胞胞压压积积重重复复测测定呈进行性下降；定呈进行性下降；n n经经输输血血、输输液液等等治治疗疗后后，血血压压不不上上升升或或升升高高后又迅速下降；后又迅速下降；n n引流量每小时引流量每小时2200ml00ml，持续，持续3 3小时以上；小时以上；n n凝凝固固性性血血胸胸抽抽不不出出血血液液，但但连连续续X X线线检检查查，示胸膜腔阴影继续增大。示胸膜腔阴影继续增大。血胸并发感染血胸并发感染 1 1、高高热热、寒寒战战、疲疲乏乏、出出汗汗、脉脉快快弱弱，白白细胞记数上升。细胞记数上升。2 2、胸胸穿穿作作涂涂片片检检查查：红红细细胞胞白白细细胞胞比比例例正常为正常为500:1500:1，若达到，若达到100:1100:1提示感染提示感染3 3、胸胸穿穿涂涂片片找找到到细细菌菌或或细细菌菌培培养养（+），可确定感染病菌。可确定感染病菌。治治 疗疗（一）非进行性血胸：（一）非进行性血胸：1 1、少量：自然吸收，不需穿刺。、少量：自然吸收，不需穿刺。2 2、积血较多：早期胸穿。、积血较多：早期胸穿。3 3、胸穿后胸腔内注入抗生素。、胸穿后胸腔内注入抗生素。4 4、胸腔闭式引流：观察有无进行性、胸腔闭式引流：观察有无进行性 出血。出血。治治 疗疗 （二）进行性血胸：二）进行性血胸：1 1、防治低血容量性休克：输血、输液、防治低血容量性休克：输血、输液、吸氧等吸氧等 2 2、及时剖胸探查、及时剖胸探查 3 3、凝凝固固性性血血胸胸：出出血血停停止止后后数数日日内内剖剖胸清除积血和血块。胸清除积血和血块。4 4、血胸并发感染：按脓胸处理。、血胸并发感染：按脓胸处理。创伤性窒息创伤性窒息n n胸壁挤压胸壁挤压胸壁挤压胸壁挤压声门关闭声门关闭声门关闭声门关闭胸内压升高胸内压升高胸内压升高胸内压升高 上腔静脉血逆上腔静脉血逆上腔静脉血逆上腔静脉血逆流流流流 毛细血管破裂、出血毛细血管破裂、出血毛细血管破裂、出血毛细血管破裂、出血n n临床表现临床表现临床表现临床表现头、颈、肩、上胸壁、眼结膜、口腔粘膜出血点头、颈、肩、上胸壁、眼结膜、口腔粘膜出血点头、颈、肩、上胸壁、眼结膜、口腔粘膜出血点头、颈、肩、上胸壁、眼结膜、口腔粘膜出血点鼻、耳道出血鼻、耳道出血鼻、耳道出血鼻、耳道出血视力、听力障碍，昏迷视力、听力障碍，昏迷视力、听力障碍，昏迷视力、听力障碍，昏迷n n治疗治疗治疗治疗休息，给氧，解痉，激素，脑水肿脱水休息，给氧，解痉，激素，脑水肿脱水休息，给氧，解痉，激素，脑水肿脱水休息，给氧，解痉，激素，脑水肿脱水处理并发症处理并发症处理并发症处理并发症创伤性窒息创伤性窒息创伤性窒息创伤性窒息肺爆震伤肺爆震伤n n高压冲击高压冲击肺挫伤肺挫伤肺水肿，血、气胸肺水肿，血、气胸气栓气栓n n临床表现临床表现咳血、吐白沫痰、气促、呼吸衰竭咳血、吐白沫痰、气促、呼吸衰竭脑动脉、冠状动脉气栓：瘫痪，昏迷，心梗脑动脉、冠状动脉气栓：瘫痪，昏迷，心梗双肺湿罗音双肺湿罗音胸片示肺多发斑片状阴影，血气胸胸片示肺多发斑片状阴影，血气胸治疗治疗休息休息保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅吸氧，必要时机械辅助呼吸吸氧，必要时机械辅助呼吸抗感染，处理血气胸抗感染，处理血气胸肺爆震伤肺爆震伤 发发病病机机理理不不完完全全清清楚楚，多多数数认认为为与与肺肺爆爆震震伤伤类类似似，系系由由于于强强烈烈的的高高压压波波作作用用所所致致。当当强强大大的的暴暴力力作作用用于于胸胸壁壁，使使胸胸腔腔容容积积缩缩小小，增增高高的的胸胸内内压压力力迫迫肺肺脏脏，引引起起肺肺实实质质出出血血及及水水肿肿；当当外外力力消消除除，变变形形的的胸胸廓廓弹弹回回，在在产产生生胸胸内内负负压压的一瞬间又可导致原损伤区的附加损伤。的一瞬间又可导致原损伤区的附加损伤。肺挫伤肺挫伤 主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤并有主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤并有间质及肺泡内血液渗出及间质性肺水肿，使肺间质及肺泡内血液渗出及间质性肺水肿，使肺实质含气减少而血管外含水量增加，通气和换实质含气减少而血管外含水量增加，通气和换气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力产增高。气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力产增高。病理变化在伤后病理变化在伤后12122424小时呈进行性发展。小时呈进行性发展。肺挫伤肺挫伤X X线胸片是诊断肺挫伤的重线胸片是诊断肺挫伤的重要手段。其改变约要手段。其改变约7070病例病例在伤后在伤后1 1小时内出现，小时内出现，3030病例可延迟到伤后病例可延迟到伤后4 46 6小时，小时，范围可由小的局限区域到一范围可由小的局限区域到一侧或双侧，程度可由斑点状侧或双侧，程度可由斑点状浸润、弥漫性或局部斑点融浸润、弥漫性或局部斑点融合浸润、以致弥漫性单肺或合浸润、以致弥漫性单肺或双肺大片浸润或实变阴影。双肺大片浸润或实变阴影。心脏挫伤心脏挫伤n n右心室最常见右心室最常见n n心前区疼痛，心悸，呼吸困难心前区疼痛，心悸，呼吸困难n nEKGEKG示示ST-TST-T改变、心律失常改变、心律失常n n心肌酶升高（心肌酶升高（CKMBCKMB、LDH)LDH)n n超声心动图：心脏结构功能改变超声心动图：心脏结构功能改变n n对症治疗：卧床休息、吸氧对症治疗：卧床休息、吸氧心脏破裂心脏破裂n n右心室最常见，其次为左心室和右心房，右心室最常见，其次为左心室和右心房，左心房、心包内大血管少见左心房、心包内大血管少见n n心包裂口开放通畅：休克、死亡心包裂口开放通畅：休克、死亡n n心包裂口较小：心包填塞心包裂口较小：心包填塞n n手术抢救手术抢救心包填塞心包填塞n n临床表现临床表现心前区闷痛，呼吸困难，烦躁不安，面色苍心前区闷痛，呼吸困难，烦躁不安，面色苍白白BECKBECK三联征三联征n n静脉压升高静脉压升高n n心音遥远、低沉心音遥远、低沉n n动脉压降低动脉压降低其他：奇脉，颈其他：奇脉，颈V V怒张怒张n n诊断诊断ECGECG各导联低电压，各导联低电压，ST-TST-T改变改变超声心动图超声心动图心包穿刺心包穿刺n n治疗治疗重，立即手术重，立即手术轻，穿刺或引流，严密观查轻，穿刺或引流，严密观查心包填塞心包填塞谢谢谢谢！