慢性阻塞性肺疾病COPD1.pptx

慢性阻塞性肺疾病浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院应可净应可净2前前言言慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease COPD）由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个主要的公共卫生问题。位全球死亡原因的第四位。至2020年，COPD位居世界疾病经济负担的第五位。我国COPD患病率占40岁以上的8.2%。3(Witek TJ.Anticholinergic bronchodilators.Respir Care Clin North Am 1999;5(4):521-536.)慢性慢性阻塞性肺阻塞性肺疾病疾病(COPD)的病程的病程活动受限活动受限通气障碍通气障碍功能障碍功能障碍4定定义义慢性阻塞性肺疾病(COPD)：是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害颗粒或气体所致慢性炎症反应。肺功能检查对气流受限有重要意义。在吸入支气管扩张剂后的肺功能FEV1/FVC70%表明有持续气流受限。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。COPD与慢支、肺气肿慢性支气管炎和肺气肿的定义：(1)慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。(2)肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。5病因和危险因素病因和危险因素营养营养感染感染社会经济状态社会经济状态基基因因肺脏生长与发育肺脏生长与发育（抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏GOLD20067发病机制发病机制炎症机制 COPD以气道，肺实质和肺血管的慢性炎症为特征。蛋白酶和抗蛋白酶失衡机制氧化应激机制其他机制自主神经系统功能紊乱（如胆碱能神经受体分布异常）营养不良等1.气道炎症COPD中的炎症中的炎症细胞胞中性粒中性粒细胞胞巨噬巨噬细胞胞T淋巴淋巴细胞胞 B淋巴淋巴细胞胞 嗜酸粒嗜酸粒细胞胞上皮上皮细胞胞 参与参与COPD的炎症介的炎症介质趋化因子：化因子：LTB4吸引中性粒吸引中性粒细胞和胞和T淋巴淋巴细胞胞IL-8吸引中性粒吸引中性粒细胞和胞和单核核细胞胞致炎因子致炎因子：TNF-、IL-6放大炎症反放大炎症反应生生长因子：因子：转化生化生长因子因子-诱导小气道小气道纤维化化 GOLD20062.氧化应激烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物COPD患者内源性抗氧化物产生下降COPD患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的标志物（如过氧化氢和8-isoprostane）增加氧化应激对肺组织的不利影响激活炎症基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌导致糖皮质激素的抗炎活性下降GOLD20063.蛋白酶/抗蛋白酶失衡 COPD患者肺组织中分解结缔组织的蛋白酶和对抗此作用的抗蛋白酶之间存在失衡弹性蛋白是肺实质结缔组织的主要成分，蛋白酶引起弹性蛋白破坏，是导致肺气肿的重要原因，并且是不可逆的GOLD2006气道上皮气道上皮中枢神经系统迷走神经迷走神经副交感神经节副交感神经节AChAChACh炎症细胞介质粘膜下腺粘膜下腺毒蕈碱受体毒蕈碱受体刺激物刺激物(如吸烟、细菌、病毒如吸烟、细菌、病毒)气道平滑肌收缩粘液分泌过多Peter J.Barnes，Chest，20004.4.胆碱能神经张力增高发病机制胆碱能神经张力增高发病机制11蛋白酶蛋白酶蛋白蛋白酶抑制抑制剂？CD8+淋巴淋巴细胞胞吸烟吸烟 O2/H2O2/HO肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞嗜中性粒细胞化学趋动因子嗜中性粒细胞化学趋动因子白介素白介素 （IL-8IL-8）介质（介质（LTB4LTB4）中性粒中性粒细胞胞中性中性细胞胞弹性蛋白性蛋白酶组织蛋白蛋白酶基基质金属蛋白金属蛋白酶-抗胰蛋白抗胰蛋白酶SLP1TIMPS 肺泡壁破坏肺泡壁破坏（肺气（肺气肿）粘液分泌亢粘液分泌亢进（慢性支气管炎）（慢性支气管炎）发病机制病机制总结AdaptedfromBarnesTiPS19,417,199813病理生理病理生理持续气流受限，阻塞性通气功能障害；肺过度充气，通气与血流比例失调，气体交换异常；通气和换气功能障害，缺氧和二氧化碳潴留肺动脉高压肺心病（低氧高碳酸血症）黏液高分泌纤毛功能失调全身炎症 细胞因子浓度异常升高小气道疾病小气道疾病气道炎症气道炎症气道纤维化，气管腔栓塞气道纤维化，气管腔栓塞不断增加的气道阻力不断增加的气道阻力肺实质损坏肺实质损坏肺泡壁破坏肺泡壁破坏弹性回缩力减低弹性回缩力减低GOLD 2013GOLD 201314病理生理1粘液高分泌粘液高分泌 纤毛功能失毛功能失调气流受限气流受限 气体陷气体陷闭肺肺过度充气度充气气体交气体交换异常异常肺肺动脉高脉高压慢性咳、痰慢性咳、痰肺心肺心病病病理生理2气道重塑气道重塑肺肺弹性回性回缩力力GOLD200616病病理理特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。肺血管的改变以血管壁的增厚为特征。COPD患者气道平滑肌增厚患者气道平滑肌增厚不吸烟正常人不吸烟正常人COPDSaetta.199818COPD炎症引起肺实质破坏Hogg JC.The Lancet 2004;364:709-721.肺泡壁破坏弹性丧失肺毛细血管床破坏炎症细胞增多：巨噬细胞，CD8+淋巴细胞肺泡结构受到破坏肺泡结构受到破坏19病理病理 COPD粘膜纤毛功能障碍粘膜纤毛功能障碍20临床表现临床表现-症状症状慢性咳嗽：早晨较重咳痰：粘液性痰，感染时有脓性痰气短或呼吸困难：标志性症状喘息和胸闷全身症状：体重下降，肌肉萎缩，精神抑郁 症状好发于寒冷季节(5)全身性症状：COPD 伴有全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时咳血痰或咯血。COPD诊治指南诊治指南2007年修订版年修订版中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8临床表现临床表现-体征体征视诊 桶状胸 呼吸频率改变 触诊语颤减弱叩诊过清音听诊呼吸音减弱、呼气期延长、部分患者可闻及干湿罗音早期体征不明显。疾病进展后体征明显。2223COPD合并症合并症心血管疾病心血管疾病骨质疏松骨质疏松代谢综合征代谢综合征2型糖尿病型糖尿病焦虑和抑郁焦虑和抑郁肺癌肺癌感染感染认知功能受损认知功能受损24并发症并发症自发性气胸自发性气胸呼吸衰竭呼吸衰竭慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病实验室和辅助检查实验室和辅助检查26肺功能检查肺功能检查是判断气流受限的客规指标：FEV1%，FEV1/FVCFEV1/FVC是COPD的一项敏感指标吸入支扩剂下后 FEV1/FVC%70%可确定为持续的气流受限RV/TLC 残气量/肺总量 增高VC 肺活量下降DLCO（一氧化碳弥散功能）可下降IC/TLC是反映肺过度膨胀的指标2728 IV级级:极重度极重度III级级:重度重度II级级:中度中度 I级级:轻度轻度COPD气流受限的分级气流受限的分级FEV1/FVC 80%predictedFEV1/FVC70%50%FEV180%predictedFEV1/FVC70%30%FEV150%predictedFEV1/FVC70%FEV130%predictedorFEV150%predictedpluschronicrespiratoryfailure主要主要 X 线征：征：肺肺过度充气度充气：肺肺容容积增增大大，胸胸腔腔前前后后径径增增长，肋肋骨骨走走向向变平平，肺肺野野透透亮亮度度增增高高，横横膈膈位位置置低低平平，心心脏悬垂垂狭狭长，肺肺门血血管管纹理理呈呈残残根根状状，肺肺野野外外周周血血管管纹理理纤细稀稀少少等。等。COPD诊治指南诊治指南2007年修订版年修订版中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8胸部胸部X线检查：肺气肺气肿和肺大泡和肺大泡形成形成COPD诊治指南诊治指南2007年修订版年修订版中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8COPD晚晚期期并并发肺肺动脉脉高高压和和肺肺原原性性心心脏病：病：右心增大的右心增大的X线征：征：肺肺动脉脉圆锥膨隆膨隆肺肺 门 血血 管管 影影 扩 大大右下肺右下肺动脉增脉增宽等等。COPD诊治指南诊治指南2007年修订版年修订版中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2007；30(1):83胸部CT检查：HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。COPD诊治指南诊治指南2007年修订版年修订版中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8旁间隔气肿旁间隔气肿COPD诊治指南诊治指南2007年修订版年修订版中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8全小叶肺气肿全小叶肺气肿COPD诊治指南诊治指南2007年修订版年修订版中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2007；30(1):84血气检查：血气分析FEVl40预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析。表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症。GOLD2006COPD诊治指南诊治指南2007年修订版年修订版中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2007；30(1):85其他实验室检查：低氧血症：PaO255 mm Hg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积55诊断为红细胞增多症。并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞，痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。GOLD2006COPD诊治指南诊治指南2007年修订版年修订版中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2007；30(1):837COPD的诊断的诊断有吸烟等危险因素;临床表现呼吸困难、慢性咳嗽或多痰;肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC0.70表明存在气流受限;并除外类似的其它疾病,即可诊断COPD.38鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断：支气管哮喘 支气管扩张 充血性心力衰竭 肺结核等39COPD的鉴别诊断的鉴别诊断COPD中年发病中年发病:症状缓慢进展；长期吸烟史；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不可逆性气流受限活动后气促；大部分为不可逆性气流受限支气管哮喘支气管哮喘:早年发病（通常在儿童期）；每早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有过敏史、鼻炎和过敏史、鼻炎和/或湿疹；哮喘或湿疹；哮喘家族史；气流家族史；气流受限大部分可逆受限大部分可逆40COPD的鉴别诊断的鉴别诊断充血性心力衰竭充血性心力衰竭:胸部胸部X线片示心脏扩大、肺线片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）流受限）支气管扩张支气管扩张:大量脓痰；常伴有细菌感染；粗大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或湿啰音、杵状指；胸片或CT示支气管扩张、管示支气管扩张、管壁增厚壁增厚41COPD的鉴别诊断的鉴别诊断结核病结核病:所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发地区高发闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎:发病年龄较轻，且不吸烟；发病年龄较轻，且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史，可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史，CT在在呼气相显示低密度影呼气相显示低密度影*www.ginasthma.org&www.goldcopd.org慢性气流慢性气流受限的疾受限的疾病诊断病诊断ACOS以持续性气流受限为特征，通常既有哮喘又有COPD的症状特点。当患者所具有的哮喘和COPD的症状特点数量相似时，就应考虑ACOS的诊断。此外，如果其吸入支气管扩张剂后1秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)，同时伴有可逆性或显著可逆性气流受限，即符合ACOS诊断。哮喘哮喘-COPD重叠综合征重叠综合征如何定义如何定义ACOS患者患者哮喘哮喘COPD ACOS ACOS被定义为同时存在常与哮喘相关的和常与被定义为同时存在常与哮喘相关的和常与COPD相关的相关的临床特征的持续气流受限。因而临床特征的持续气流受限。因而ACOS被定义为同时具备哮喘被定义为同时具备哮喘和和COPD特征的疾病特征的疾病。GINA&GOLD45COPD的评估的评估评估症状通过肺功能评估气流受限程度评估急性加重的风险评估合并症46CDAB风险：急性加重历史风险：GOLD气流受限的分级432121症状（mMRC评分或CAT评分）mMRC，0-1CAT10mMRC2CAT10联合评估47MRC呼吸困难指数（mMRC）0级仅在费力运动时出现呼吸困难1级平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2级由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3级在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4级因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难48COPD患者气流受限分级吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张剂后肺功能FEV1/FVC0.70GOLD1：轻度FEV1%pred80%GOLD2：中度50%FEV1%pred80%GOLD3：重度FEV1%pred50%GOLD4：非常重度FEV1%pred30%49COPD加重的含义加重的含义患者的呼吸困难、咳嗽和/或咳痰在基线水平上加重，需要调整原治疗方案。50COPD的评估的评估A组患者：低风险，症状少。肺功能分级为GOLD1或GOLD2，每年有01次急性加重，mMRC分级01或者CAT分值10。B组患者：低风险，症状较重。肺功能分级为GOLD1或GOLD2，每年有01次急性加重，mMRC分级2或者CAT分值10。51COPD的评估的评估C组患者：高风险，症状少。肺功能分级为GOLD3或GOLD4，每年有2次急性加重，mMRC分级01或者CAT分值10。D组患者：高风险，症状较重。肺功能分级为GOLD3或GOLD4，每年有2次急性加重，mMRC分级2或者CAT分值10。52COPD治疗的目标治疗的目标迅速缓解症状减轻症状增加运动耐量提高健康状态降低未来风险预防疾病进展预防和治疗急性加重减少病死率53COPD的治疗的治疗稳定期治疗急性加重期治疗54COPD稳定期的治疗稳定期的治疗 1.1.戒烟戒烟 戒烟被认为是最有效、最经济的治疗方法。55COPD稳定期的治疗稳定期的治疗2.支气管扩张剂支气管扩张剂 支气管扩张剂松弛平滑肌及改善呼吸过程中的肺排空，减少残气量，减缓运动过程中动态过度充气的发生，减轻呼吸困难。短效B2-受体激动剂（沙丁胺醇）长效B2-受体激动剂（福莫特罗，沙美特罗，茚达特罗）56COPD稳定期的治疗稳定期的治疗抗胆碱能药物 tiotropium(噻托溴胺)可长时间阻断3亚型受体，改善气流受限，减轻气体陷闭，抑制胆碱能性气道收缩。57COPD稳定期的治疗稳定期的治疗茶碱类舒张支气管强心利尿增强膈肌功能磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特58COPD稳定期的治疗稳定期的治疗3.3.糖皮质激素糖皮质激素对高风险患者(C组和D组)吸入糖皮质激素加长效受体激动剂ICS+LABA 治疗可明显改善患者生活质量减少患者的急性加重。59COPD稳定期的治疗稳定期的治疗4.4.长期氧疗长期氧疗 主要适应症：(1)休息状态下存在低氧血症，PaO290%。吸氧时间10-15小时/天,氧流量1-2L/min60长期家庭氧疗的作用长期家庭氧疗的作用纠正低氧血症有利于提高患者生存率、改善生活质量和神经精神状态减轻红细胞增多症，预防夜间低氧血症，改善睡眠质量预防肺心病和右心衰竭的发生61COPD稳定期的治疗稳定期的治疗5.5.营养治疗营养治疗着重于早期预防和早期治疗体重下降，防止能量失衡6.6.肺康复肺康复7.7.情感支持：情感支持：需要患者及医护双方积极的态度62COPD急性加重期急性加重期COPD加重的含义患者的呼吸困难、咳嗽和/或咳痰在基线水平上加重，需要调整原治疗方案。63社会负担生活质量的恶化4,5病情日益恶化6,7住院的增加1,2COPD急性加重对病人意味着?极大的焦虑3肺功能下降1,21.Garcia-Aymerich J et al.20012.Donaldson D et al.20023.Gore JM et al.20004.Seemungal T et al.1998 5.Pauwels Pet al.2001 6.Seemungal T et al.20007.Garcia-Aymerich J et al.20038.Anto JM et al.2001症状的增加(如：呼吸困难)6死亡率的增加 864严重度分级严重度分级可参考以下标准：级（轻/中度），可在家治疗级（中/重度），需住院治疗级（重度），为急性呼吸衰竭65COPD急性加重的治疗急性加重的治疗支气管扩张剂糖皮质激素抗生素氧疗辅助通气其它治疗66慢性慢性阻塞性肺阻塞性肺疾病疾病持续气流受限为特征持续气流受限为特征气流受限多呈进行性发展，气流受限多呈进行性发展，气道和肺对有害颗粒或气体的慢性炎症反应。气道和肺对有害颗粒或气体的慢性炎症反应。吸入支气管扩张剂后肺功能吸入支气管扩张剂后肺功能FEV1/FVC70%急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。度。67参考文献参考文献Guidelines:GlobalStrategyforDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.http:/68谢谢！谢谢！